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INTRODUCCIÓN
Actualmente los accidentes de tránsito (AT) se encuentran como la primera prioridad en investigación de salud en el Perú, debido a la gran mortalidad que este representa así como la gran cantidad de afectados que quedan con lesiones irreversibles, esto ocasiona un elevado costo socioeconómico tanto por rehabilitación como la atención de las lesiones propiamente dichas. Se estima que al año en el mundo fallecen 1.2 millones de personas por accidentes en vía pública y 50 millones resultan heridos y que si no se mejoran y fortalecen los sistemas de prevención y reducción de impacto, aumentaría en un 65% en 20 años1.
Los costos económicos por impacto de vehículos y lesiones por AT son de 1% y 1.5% del Producto Nacional Bruto (PNB) en países de bajos y medianos ingresos respectivamente y que el costo mundial anual es cercano a US$ 518 000 millones1, en el Perú, según el Consejo Nacional de Seguridad Vial (CNSV), cada año se registran aproximadamente 70 mil de accidentes de tránsito con más de 3000 fallecidos y más de 45 mil heridos, de los cuales cientos de ellos desarrollan algún tipo de discapacidad permanente2.
Así mismo, los costos los costos por accidentes de tránsito en el Perú podrían ascender a mil millones de dólares por año, aproximadamente el 1.5 - 2% del PBI, según la oficina general de estadística e informática y el instituto nacional de rehabilitación integrantes de la Estrategia Sanitaria Nacional de Accidentes de Tránsito (ESNAT) del ministerio de Salud3.
La respuesta a accidentes de tránsito es mediante los servicios médicos de emergencia, en el Perú los principales encargados de ello son el SAMU y los bomberos, entre otros entes de respuesta a emergencias, de su pronta y oportuna respuesta dependen supervivencia de la población afectada. El tiempo de atención pre hospitalaria se divide en cuatro partes, la primera en relación a la llamada del lugar del accidente y la partida del servicio asistencial, la segunda entre la salida del servicio asistencial y la llegada al accidente, la tercera el tiempo de asistencia en el mismo lugar del accidente y la cuarta desde el punto del accidente hasta la llegada al hospital para el oportuno manejo hospitalario del paciente4.
Se plantea que una rápida atención pre hospitalaria estaría asociada con la disminución de la mortalidad debido a una oportuna y eficaz atención hospitalaria. El objetivo del estudio es conocer la asociación entre el tiempo de atención pre hospitalario y la mortalidad hospitalaria en víctimas de accidentes de tránsito.
MÉTODOS
Se planteó la pregunta ¿Cuál es la asociación entre el tiempo de atención pre hospitalaria y la mortalidad hospitalaria en víctimas de accidentes vehiculares? Y la pregunta PEO es: P: víctimas de accidentes de tránsito; E: amplio tiempo de atención pre hospitalaria; O: mortalidad. Para ello se realizó una revisión sistemática mediante la búsqueda bibliográfica de artículos relacionados en fuentes de indexación tales como PubMed y BIREME.
Los términos utilizados para la búsqueda en Pubmed fueron: Accidents, Traffic; Traffic Accidents; Accident, Traffic; Traffic Accident; Time; Long-term Effect; Emergency Medical Services; Prehospital Emergency Care; Emergency Care, Prehospital; Mortality; Case Fatality Rates; Excess Mortality; Mortality Decline; Mortality Determinants; Differential Mortality; Death Rate; Mortality Rate. Para ello se utilizó la sintaxis: (((((("Accidents, Traffic”) OR Traffic Accidents*) OR Accident, Traffic*) OR Traffic Accident*)) AND ((((("Time”) OR Longterm Effect*) AND "Emergency Medical Services”) OR Prehospital Emergency Care*) OR Emergency Care, Prehospital*)) AND (((((((("Mortality”) OR Case Fatality Rates*) OR Excess Mortality*) OR Mortality Decline*) OR Mortality Determinants*) OR Differential Mortality*) OR Death Rate*) OR Mortality Rate*), así mismo se usaron otros términos como “Prehospital time association”. Para la búsqueda en BIREME se usaron los términos: Emergency Care, Prehospital; Traffic Accident y mortality, siendo la sintaxis: (tw:(Emergency Care, Prehospital)) AND (tw:(Traffic Accident)) AND (tw:(mortality)).
Se creó una base de datos a partir del programa de EXCEL.2013, donde se tabularon los resultados de la revisión en tablas.
Se incluyó a los estudios con menos de 10 años, que informaron el tiempo hospitalario y la mortalidad hospitalaria; excluyendo estudios que repitieron la búsqueda sistemática.
RESULTADOS
Se utilizaron 2 motores de búsqueda, ambos con distinta cantidad de estudios encontrados en relación a la búsqueda sistemática, en Pubmed, con la sintaxis antes mencionada y los criterios de exclusión se encontró 35 estudios, de los cuales solo 4 eran útiles para nuestra revisión, así mismo se utilizó otros términos como “prehospital time association” de donde se hallaron 6 estudios que contenían datos relevantes para nuestra revisión. En el buscador BIREME, con la sintaxis y los criterios de exclusión antes presentados se encontraron 134 artículos de estos, 3 contenían la información requerida para el presente estudio. La exclusión de los demás estudios en esta búsqueda sistemática se debió a la presencia de otras patologías, no asociadas a accidentes automovilísticos ni colisiones de vehículos motorizados, cuyas mortalidades estaban asociadas al tiempo de atención prehospitalario. De estos 13 estudios 2 son prospectivos y 11 son retrospectivos.
Tabla 1. Características de los estudios de la revisión sistemática.
| AUTORES | POBLACIÓN | PAÍS | TIPO DE ESTUDIO |
| TOHME et al.5 | 589 | Suiza | Estudio de cohorte prospectivo |
| Chandrasekharan et al.6 | 773 | India | Prospectivo observacional |
| MILLS et al.7 | 18 709 | Dinamarca | Cohorte retrospectivo |
| BROWN et al.8 | 1625 | Australia | Cohorte retrospectivo |
| BYRNE et al.9 | 119740 | EE.UU | Cohorte retrospectivo |
| GONZALEZ et al.10 | 45,763 | EE.UU | Estudio retrospectivo |
| LOVELY et al.11 | 3980 | EE.UU | Estudio retrospectivo |
| RIYAPAN et al.12 | 39.761 | Tailandia | Cohorte retrospectivo |
| GAUSS et al.13 | 6441 | Francia | Cohorte retrospectivo |
| VERA-LOPEZ et al.14 | 2,575 | México | Estudio de casos y controles |
| TANSLEY et al.15 | 1568 | Canadá | Estudio observacional analítico |
| CHAMPION et al.16 | 55537 | EE.UU | Estudio observacional analítico |
| BONIFACE et al.17 | 9316 | Tanzania | Estudio transversal |
Estudios prospectivos:
En el estudio de Chandrasekharan A et al.6la mortalidad con un tiempo de atención pre hospitalaria menor a una hora, de los 69 pacientes transportados fue de 7, cuyo valor es menor que en un intervalo de 1 a 6 horas, donde de los 197 pacientes fallecieron 44, lo mismo ocurre con el intervalo de 6 a 24 horas, en carreteras alejadas al centro de salud, donde de los 416 pacientes fallecieron 96, la mortalidad fue mayor que los supervivientes en un tiempo de atención pre hospitalaria mayor a 24 horas donde de las 91 víctimas, 31 sobrevivieron y 60 fallecieron. Se encontró entonces que el retraso mayor de 24 horas se asoció significativamente a una mayor mortalidad (P = 0,00). A diferencia del estudio de cohorte prospectivo de Tohme et al.5se encontró que en mecanismos de trauma como los AT, caídas y otros mecanismos, el tiempo como factor de riesgo pre hospitalario de mortalidad es poco significativo (P=0.264), no obstante la hipotensión (P=0.009), la hipoxemia (P= <0.0001) y la hipotermia (P= <0.0001) fueron factores de riesgo pre hospitalario significativamente asociados a la mortalidad y alteración de la conciencia después de una lesión cerebral traumática grave.
Estudios Retrospectivos:
En el trabajo de Mills et al.7de 18709 pacientes estudiados, solo 1687 eran víctimas de accidentes de tránsito, se encontró que el tiempo total prehospitalario, en áreas urbanas, de 0 a 30 minutos versus >60 minutos no se halla asociada de forma significativa ni a la mortalidad hospitalaria a 1 día ni a 30 días, al igual que en el análisis de Lovely et al.11que halló que el tiempo en la escena del accidente y el tiempo de transporte no se asoció significativamente con la mortalidad (P= 0.31 y P= 0.458), así como en el estudio de Brown et al8donde tampoco hubo asociación entre un tiempo pre hospitalario de ≥60 minutos y una estadía hospitalaria más prolongada, sin embargo, aquí los sobrevivientes de 30 días, un minuto de retraso en el tiempo en la escena del incidente se asoció con 1,16 veces (IC del 95% 1.03-1.31) a una mayor estadía en el hospital. Todas las interacciones fueron significativas (p> 0.05).
En el estudio de En Gonzalez et al.10y Gauss et al13se mostró asociación con el aumento significativo y progresivo de la mortalidad con el tiempo total pre hospitalario, también se encontró que al aumento del tiempo pre hospitalario mayor a 30 minutos se asoció con un gran aumento en el riesgo de muerte en el hospital así como la demora mayor a 180 minutos. Así mismo Tansley et al15se descubrió que demora mayor de 30 minutos TTPH se asociaba con un aumento del 66% en el riesgo de muerte después del ajuste por las variables de confusión de edad, sexo, escala de severidad de lesión identificadas a priori (odds ratio 1.66, intervalo de confianza del 95%: 1.09-2.52, p = 0.018). Sin embargo esta asociación se perdió cuando las muertes de escenas se excluyeron del análisis (OR 0,93; IC del 95%: 0,58 a 1,46, p = 0,78). Además, la probabilidad de muerte en estos pacientes se asoció con el sexo masculino (OR 1.45, p = 0.034), el aumento de la edad (OR 1.02, p <0.001) y el aumento de la escala de gravedad de la lesión (OR 1.11, p <0.001).
Tabla 2. Resultados de la revisión sistemática con su importancia, fortalezas y debilidades.
| AÑO | TITULO | AUTORES | HALLAZGOS | RESULTADOS | IMPORTANCIA | FORTALEZAS | DEBILIDADES |
| 2019 | Prehospital time and mortality in patients requiring a highest priority emergency medical response: a Danish registry-based cohort study. | MILLS et al.7 | La mortalidad de 1 a 30 días no se asoció con el tiempo prehospitalario en accidentes de tránsito. | OR 0,65 (IC 95% 0,29 a 1,48) | Estudia la influencia del tiempo prehospitalario total, en la mortalidad de 1 día como en la de 30 días | Logró encontrar que el tiempo prehospitalario no afecta a la mortalidad hasta por 80 minutos. | Los hallazgos significativos son meramente asociaciones y no causales. |
| 2019 | Association of Prehospital Time to In-Hospital Trauma Mortality in a Physician-Staffed Emergency Medicine System | GAUSS et al.13 | Las probabilidades de muerte aumentaron en un 9% por cada aumento de 10 minutos en el tiempo prehospitalario. | (OR, 1,09 ) y después del ajuste en un 4% (odds ratio, 1,04 ) . | La asociación entre el tiempo de atención prehospitalario (TAPH) y mortalidad. | El tiempo pre hospitalario total fue la variable de exposición primaria | Los datos comparativos existentes son limitados y conflictivos. |
| 2019 | Longer Prehospital Time was not Associated with Mortality in Major Trauma: A Retrospective Cohort Study. | BROWN et al.8 | No se halló asociación entre el TAPH con la mortalidad en 30 días. Pero en los sobrevivientes de 30 días, el aumento de un minuto del tiempo en la escena se asoció con 1.16 veces mayor duración de la hospitalización. | (OR ajustado 1,10, 95% confidence interval (CI) 0,71-1,69) y odds ratio 1,16 (IC del 95%: 1,03-1,31) respectivamente. | El TAPH se asoció a un mayor tiempo de estadía hospitalaria. | Redujo el riesgo de confusión | El estudio está sujeto a un potencial sesgo de sobrevivientes. |
| 2019 | Injury Severity Score alone predicts mortality when compared to EMS scene time and transport time for motor vehicle trauma patients who arrive alive to hospital | LOVELY et al.11 | El tiempo de transporte prehospitalario (TTPH) no se asoció significativamente con la mortalidad | (P=0,458) | Se predijo significativamente la mortalidad. | Gran cantidad de escenas con TAPH prolongado. | No se pudo capturar las muertes pre hospitalarias. |
| 2019 | Effect of predicted travel time to trauma care on mortality in major trauma patients in Nova Scotia. | TANSLEY et al.15 | La falta de TTPH a centros de atención en 30 minutos estaba asociado con un 66% más de riesgo de muerte | ( OR 1,66, intervalo de confianza del 95% 1,09-2,52. p = 0,018) | El TAPH larga se asoció con peores resultados para víctimas por AT. | Confiabilidad que evitó la inclusión de datos inexactos en el análisis. | Es posible la confusión residual por factores no identificados. |
| 2018 | La respuesta del Sistema Médico de Emergencias y su relación con distintos resultados en salud en personas lesionadas por el tránsito de dos ciudades mexicanas. | VERA-LOPEZ et al.14 | asociación entre la oportunidad de intervención (TAPH) con mortalidad y la atención prehospitalaria asociada a consecuencias negativas en salud | OR 0,99;IC95%(0,97-1,01); p= 0,318 y OR 28,30; IC 95% (3,60-222,58); p=0,001 | La oportunidad de la atención se asoció con una menor estancia hospitalaria. | Resultados significativos y con gran asociación para el estudio. | El tamaño de la muestra para los casos de discapacidad y mortalidad es pequeño. |
| 2017 | Outcomes of Emergency Medical Service Usage in Severe Road Traffic Injury during Thai Holidays | RIYAPAN et al.12 | Uso del Sistema médico de emergencia como proveedor de atención prehospitalaria fue predictor significativo de mortalidad en emergencia y a las 24 horas. | ajustado 2,19; IC del 95% , y en las primeras 24 horas de ingreso OR ajustado 2,31; IC del 95% . | La asociación entre sistema de atención pre hospitalario, y la mortalidad. | Se analizó el registro más grande del país en AT. | No recopiló datos sobre variables de confusión que podrían afectar los resultados clínicos. |
| 2016 | Factors Impacting Mortality in the Pre-Hospital Period After Road Traffic Accidents in Urban India. | Chandrasekharan A et al.6 | Los retrasos en las transferencias de pacientes al hospital y la falta de servicios de emergencia prehospitalarios se asociaron significativamente con un aumento de la mortalidad. | (P = 0,000) | La llegada tardía al hospital tuvo un impacto significativo en la mortalidad. | Contiene los datos necesarios para la asociación con la morbimortalidad | La mortalidad es un resultado afectado por varias variables. Intrahospitalarias. |
| 2016 | The impact of short prehospital times on trauma center performance benchmarking: An ecologic study. | BYRNE et al.9 | Las probabilidades de muerte con los PHT más cortos fueron significativamente mayores que en los centros con los PHT más largos. | (OR, 2,00; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,43-2,78) | Evaluar relación de TAPH y la mortalidad ajustada. | Excelente selección y calibración en los modelos de ajuste de riesgo. | No se pueden sacar conclusiones sobre la relación causal. |
| 2016 | Time and place of death from automobile crashes: Research endpoint implications. | CHAMPIONn et al.16 | El riesgo de mortalidad después del accidente es de 0.4% por cada minuto en los primeros 30 minutos, ascendiendo a 1% por minuto en los próximos 60 minutos. | La curva resultante Y = 908,99e − 0,013x establece la relación entre el tiempo y la mortalidad, RR= 0,967 | Evaluar si existe oportunidad de reducir la mortalidad por accidentes de tránsito. | Establece la relación entre el tiempo después de la lesión y la muerte | El estudio se limitó a pacientes que sufrieron la lesion antes de las 4 horas y despues de los 5 minutos. |
| 2014 | Prehospital risk factors of mortality and impaired consciousness after severe traumatic brain injury: an epidemiological study | TOHME et al.3 | El tiempo prehospitalario no se identificó como factor de riesgo o protector factores de mortalidad. | P= 0,264 | Hubo asociación entre hipotermia e hipotensión con la mortalidad a corto plazo. | Los resultados tuvieron pocas pérdidas en el seguimiento. | Los resultados son asociaciones y, por lo tanto, pueden no ser causales. |
| 2013 | INJURY EXPERIENCE IN TANZANIA- NEED FOR INTERVENTION. | BONIFACE et al.17 | Uno de los factores asociados a mortalidad fue el tiempo de atención desde el accidente hasta la llegada al hospital de 2 - 10 horas. | P=0,000 | Factores asociados con la mortalidad en seis hospitales de Tanzania. | Se encontró que los AT son la causa más frecuente de lesiones en dicho país. | No se enfatiza en la importancia de los AT propiamente dicho. |
| 2009 | Does increased emergency medical services prehospital time affect patient mortality in rural motor vehicle crashes? A statewide analysis | GONZALES et al.10 | Se asoció una mayor mortalidad en un tiempo de respuesta mayor en zonas rurales más que urbanas. | P=0,0001 | Busca asociación entre el tiempo prehospitalario rural en relación a la mortalidad. | Hace énfasis en la variable tiempo. | No toma en cuenta otras variables que puede presentar el paciente |
En el estudio de casos y controles de Vera-Lopez et al.14se encontró que no había asociación significativa entre el tiempo de atención pre hospitalaria con la mortalidad (OR 0,99; IC95% 0,97-1,01; P=0,318) sin embargo se encontró una gran asociación significativa a la mortalidad a aquellos pacientes que requirieron atención médica pre hospitalaria (OR 28,30; IC95% 3,60-222,58; P= 0,001), como en el caso del estudio de Boniface et al.17y el de Riyapan et al.12donde la utilización del servicio médico de emergencia como medio de transporte pre hospitalario en AT estuvo asociado 2.19 veces más a la mortalidad en emergencia y en la derivación (OR ajustado 2.19; IC 95% ), así mismo aumento significativamente la mortalidad en las primeras 24 horas después del ingreso al servicio de emergencia (OR ajustado 2.31; IC 95% ). Así mismo se halló que la tasa de mortalidad en los departamentos de emergencias y durante la derivación en pacientes con lesiones graves por AT que requirieron ser transportados por el servicio médico de emergencia fue significativamente mayor que en aquellos que no lo fueron (2.00% vs. 0.78%; p <0.001).
En el cohorte retrospectivo de Byrne et al9se halló que las probabilidades de muerte en los centros de trauma con el tiempo pre hospitalario más corto fueron significativamente mayores que en los centros con los tiempos pre hospitalarios totales más largos (odds ratio , 2.00; intervalo de confianza del 95% , 1,43-2,78). Al final se determinó que no hubo relación entre el tiempo pre hospitalario y la mortalidad global Por lo tanto, no hay evidencia de la inclusión del tiempo pre hospitalario de servicios médicos de emergencia en el análisis de evaluación comparativa del desempeño.
En el estudio de Champion et al.16y se analizó 55537 muertes dentro del rango de 5 minutos a 4 horas del accidente, encontrándose que la mayor cantidad de muertes después del accidente se hallaban en el periodo prehospitalario más que en el hospitalario, mostrándose que el riesgo de muerte después del accidente por cada minuto durante los primeros 30 minutos era de 0.4%, que aumento a un 1% por minuto en los 60 minutos posteriores, que progresivamente fue estabilizándose, por tal motivo ponen énfasis a la respuesta temprana del SME, el sistema de reanimación y la importancia del actuar temprano por el centro de trauma.
DISCUSIÓN
En esta revisión se buscó la asociación entre el tiempo de atención prehospitalaria y la mortalidad en víctimas de AT, que viene siendo la primera prioridad en salud por la elevada mortalidad que los AT representan. Se encontró que si bien el tiempo prolongado de atención prehospitalaria hasta la llegada a un centro de emergencia es un factor importante en la mortalidad y si se muestra una asociación significativa a esta como se muestra en los estudios de Chandrasekharan A et al6, Gauss et al.5, Tansley et al.15, Boniface et al.17, Champion et al.16o Gonzalez et al.10, no es el único factor determinante de mortalidad, ni el más importante. En diversos estudios se halló una asociación significativa, la presencia de otros factores como el tipo de transporte, la edad, el sexo, el tipo de lesión, la severidad de la lesión, el estado de conciencia, así como el uso de medios de seguridad como cascos o cinturón de seguridad, el consumo de alcohol, los usuarios vulnerables en la carretera, las características del ambiente, si es rural o urbano, así como la distancia entre el lugar del accidente y el centro de emergencia y el uso o no de un sistema de emergencia para transporte prehospitalario, mostrando este en los diversos estudios una significativa asociación a la mortalidad11así como una asociación poco significativa en otros estudios9,10, pudiendo deberse esta variación a la severidad del trauma que presenta el paciente, siendo este el factor más importante y constantemente asociado significativamente a una mayor mortalidad.
Es de esperarse que el resultado del transporte por un servicio médico de emergencias más calificado sea más eficaz debido al manejo por personal preparado para intervenir en esta clase de emergencias con un manejo seguro y adecuado, con la aplicación de equipos de protección para prevenir lesiones adicionales o empeoramiento súbito del estado actual, así como un soporte vital especializado para atención prehospitalaria tales como el control de hemorragias, vía respiratoria y la velocidad de llegada desde la llamada al SME hasta la llegada de la víctima a un centro de atención, aun cuando hay estudios como el de Vera-López et al.14que asocian la prestación de servicios prehospitalarios en víctimas de accidentes de tránsito a una mayor mortalidad y aun así no encontrando asociación entre un largo tiempo de respuesta prehospitalaria y esta, se debe a que en su mayoría, como lo demuestran en el estudio de Lovely et al.11, existen otros factores, como los antes mencionados, que se asocian a una mayor mortalidad, como es el índice de severidad de la lesión.
Sin embargo no es el único motivo asociado a la mortalidad hospitalaria, siendo el nivel del centro de atención y su capacidad de actuar frente a esta clase de emergencias y lesiones graves un factor importante, encontrándose en el estudio de Mills et al.7que existe una asociación a la mortalidad más baja en centros hospitalarios no terciarios que en centros hospitalarios terciarios, siendo la capacidad del centro de salud donde sea llevado un factor importante en la mortalidad de las víctimas de AT.
Aunque hayan estudios donde no se encuentre una asociación entre el tiempo de atención pre hospitalaria y la mortalidad en víctimas por AT, hay que tener en cuenta que la atención pre hospitalaria depende también de otros factores, en una revisión sistemática Harmsen et al.4se encontró que el transporte rápido parece beneficioso para pacientes que sufren traumatismos graves con compromiso de la presión arterial, más en pacientes con lesiones más leves y hemodinámicamente estables, no hay mayor aumento de la mortalidad respecto al tiempo de atención pre hospitalaria.
Un aspecto a considerar es la limitada disponibilidad de estudios que contribuyan a la asociación de estas variables a nivel nacional, siendo necesario de fortalecer las investigaciones en esta área.
CONCLUSIONES
El tiempo de atención pre hospitalaria en AT se encuentra significativamente asociada a la mortalidad hospitalaria de los pacientes por la necesidad de la precoz estabilización del cuadro del paciente. Sin embargo esto depende de diversos factores propios del accidente, y la gravedad del paciente en la escena, la adecuada extracción de la victima de AT de la escena que puede requerir mayor tiempo que el previsto debido a las limitaciones del servicio que otorga atención o por la dificultad del procedimiento, por tal motivo algunos estudios mostraban menor mortalidad en tiempos pre hospitalarios más largos. Dados los resultados se propone estudiar factores asociados al largo tiempo de atención pre hospitalaria.
