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INTRODUCCIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como flujo de contenido gástrico al esófago asociado a síntomas y/o complicaciones que pueden ser de tipo esofágicas o extra esofágicas. El ERGE representa una patología gastrointestinal frecuente alrededor del globo con prevalencias estimadas entre 10-20% en América y Europa; y 5% en Asia1,2,3,4. Actualmente, su diagnóstico se ha incrementado particularmente en la población pediátrica, donde se presenta más frecuentemente en el sexo masculino. El ERGE puede presentarse de manera fisiológica hasta antes del primer año de vida por inmadurez de la unión gastroesofágica, condición que disminuye luego del primer año de vida3.
Su prevalencia es mayor en niños que sufren de obesidad, enfermedades neurológicas, enfermedades cardiacas congénitas, anormalidades del tracto gastrointestinal, hernia diafragmática congénita y anormalidades cromosómicas. Los nacidos prematuros también tienen riesgo de desarrollar ERGE por inmadurez del esfínter esofágico inferior, alteraciones en la Peristalsis esofágica, alta ingesta de leche, y vaciamiento gástrico retardado3,4. Por otra parte, la lactancia materna exclusiva representa un factor protector para el ERGE3. Las complicaciones respiratorias del ERGE son frecuentes en la población pediátrica, siendo el asma la más ampliamente estudiada y cuya ocurrencia se atribuye principalmente a mecanismos vagales, inflamación neurogénica, microaspiración de ácido y reactividad bronquial incrementada5,6,7,8,9.
En los últimos años, múltiples estudios han demostrado la existencia de una relación entre asma y ERGE. Una revisión sistemática que revisó 18 artículos indicó una prevalencia promedio de 23.4% de ERGE en pacientes con asma10. Otra revisión sistemática que revisó un total de 20 artículos encontró una prevalencia de 22.0% de ERGE en pacientes con asma con un OR acumulado de 5.6 (IC:95%: 4.3-6.9)11. Sin embargo, muchos de estos estudios indican una relación de tipo bidireccional entre estas dos variables10,11,12,13. Por lo que suponemos una asociación entre estas variables y presentamos el siguiente estudio con el objetivo de determinar la asociación entre la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) y el asma bronquial en población pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo 2017-2018. Este es el primer trabajo a nivel nacional en mencionar esta asociación.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó un diseño de estudio tipo observacional, analítico, retrospectivo, casos y controles no emparejado de una proporción de 1 caso para 2 controles. El presente estudio se realizó en el instituto de nacional del niño sede breña en el año 2018 donde se realizó una recolección de datos de pacientes atendidos entre los años 2017-2018. La población objetivo fueron aquellos pacientes pediátricos con edades superiores a 5 años con manifestaciones clínicas de las vías respiratorias atendidas en consulta externa del servicio de pediatría general, donde los casos fueron aquellos pacientes con Asma bronquial y los controles aquellos pacientes sin Asma bronquial. Como factor de exposición se tomó al reflujo gastroesofágico diagnosticado por PH-metria esofágica.
Procedimientos y variables
Dentro de los criterios de selección para los casos y controles se tomaron como criterios de inclusión prueba de PH-metria, endoscopia alta, historia clínica con datos completos; como criterios se exclusión se tomaron parálisis cerebral infantil, anomalías orgánicas de la vía respiratoria y digestiva superior, instrumentos invasivos a las vías respiratorias y digestivas, neoplasias y patologías reumáticas.
Las variables independientes en el estudio fueron la Enfermedad de reflujo gastroesofágico, cuyo instrumento diagnóstico fue la PH-metria y la esofagitis cuyo instrumento diagnóstico fue la biopsia obtenida por endoscopia digestiva alta, las cuales fueron tomadas y evaluadas por especialistas de gastroenterología y patología respectivamente. La variable dependiente, asma bronquial empleo como instrumento diagnostico al espirómetro de acuerdo a las recomendaciones de la guía GINA14. El cual fue dado por especialistas de consulta externa de pediatría. Como otras variables se registró la edad en años del paciente, género, prematuridad y lactancia materna interrumpida y parto prematuro, las cuales fueron tomadas de la anamnesis y antecedentes presentes en la fuente de información secundaria, la historia clínica.
Los datos de cada una de las variables mencionadas fueron registrados en una ficha de recolección de datos para cada sujeto de estudio las cuales se almacenaron para su posterior vaciado y análisis estadístico.
Población y Muestra
Para el cálculo del tamaño muestral se tomó un intervalo de confianza del 95%, una potencia estadística del 80%, una proporción de 1:2 para casos y controles respectivamente, tomaron los resultados obtenidos por Debley et al15con una proporción de casos expuestos de 19.3%, proporción de controles expuestos 2.5% y un Odds ratio de 9.2, se empleó el paquete epidemiológico OpenEpi de acceso libre para el cálculo muestral donde se obtuvo un total de 135 pacientes, siendo 45 casos y 135 controles respectivamente empleando la fórmula de Fleiss con corrección de continuidad. Se realizó un muestreo de tipo probabilístico unietapico donde se estratifico a la población en pacientes con Asma bronquial y sin asma bronquial, se realizó un muestreo aleatorio simple en cada uno de los estratos, sin reposición.
Cuestiones Éticas
El presente estudio respeto el anonimato de cada uno de los sujetos de estudio no se revelaron nombres ni documentos de identidad, se contó con la aprobación para la ejecución por parte de las autoridades de la institución.
Análisis estadístico
Las fichas de recolección de datos fueron vaciadas a una hoja de cálculo Excel, donde por medio del programa Stat-Tranfer, fueron transportados al paquete estadístico STATA versión 15 para su posterior análisis estadístico
Los estadísticos descriptivos se presentarán para los casos y los controles reportándose la media y desviación estándar para la variable cuantitativa edad, así como la frecuencia absoluta y relativa para cada variable cualitativa, esto es sexo, esofagitis y lactancia materna interrumpida. Para la estadística inferencial se realizó la prueba estadística no paramétrica chi cuadrado para contrastar las variables cualitativas y una prueba de contraste de medias para las variables cuantitativas respecto a los casos y controles, posteriormente se realizará un modelo de regresión logística bivariado, para la obtención del Odds ratio e intervalos de confianza al 95%. Para concluir se ejecutará una modelo de regresión logística multivariado para la obtención de un Odds ratio ajustado con sus respectivos intervalos de confianza al 95%, con aquellas variables que son consideradas como factores de riesgo para el Asma bronquial.
RESULTADOS
Del total muestral de 135 pacientes pediátricos ninguno de los pacientes estudiados presento datos perdidos para las variables estudiadas, 45 fueron pacientes con asma y 90 pacientes no presentaban asma, la media y desviación estándar de edad para ambos grupos siendo 10.73 +/- 1.95 y 10.79 +/- 1.76 respectivamente, sin presentar diferencias estadísticamente significativas. El porcentaje de sexo masculino fue superior en los pacientes asmáticos 60%, en relación a los pacientes no asmáticos 48,89%, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con un p=0.223. El porcentaje de lactancia materna interrumpida fue inferior en pacientes asmáticos 44.44%, en relación a los pacientes no asmáticos 66.67%, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con un p= 0.013. El porcentaje de prematuridad fue superior en pacientes asmáticos 15.56%, en relación a los pacientes no asmáticos 8.89%, sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con un p= 0.245. El porcentaje de ERGE fue superior en pacientes asmáticos 33.33%, en relación a los pacientes no asmáticos 11.11%, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con un p= 0.002. El porcentaje de esofagitis asociada a ERGE fue superior en pacientes asmáticos 17.78%, en relación a los pacientes no asmáticos 7.78%, sin encontrarse una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con un p= 0.081 (tabla 1). Se realizó un modelo de regresión logística bivariado para las variables sexo (OR 1.57, p= 0.244, IC 0.76-3.24) lactancia materna interrumpida (OR 2.5, P=0.014, IC 1.20-5.21), prematuridad (OR 1.89, p=0.251, IC 0.64-5.59), ERGE (OR 3.99, p=0.003, IC 1.62-9.87), esofagitis inducida por ERGE (OR 2.56, p=0.089, IC 0.87-7.60), solo las variables ERGE y la lactancia materna interrumpida fueron las únicas variables que presentaron significancia estadística (tabla 2). Se realizó un modelo de regresión logística múltiple para ajustar el Odds ratio de ERGE por variables que presentan un efecto demostrado sobre el asma bronquial, ERGE (OR 4.27, p=0.003, IC 1.64-10.92), sexo (OR 1.61, p= 0.235, IC 0.74-3.50) lactancia materna interrumpida (OR 2.74, P=0.011, IC 1.26-5.97), prematuridad (OR 1.92, p=0.274, IC 0.60-6.18) (tabla 3) las variables ERGE y lactancia materna fueron las únicas que presentaron significancia estadística.
Tabla 1. Análisis univariado
| Controles (N:)%(n) | Casos (N:)%(n) | Valor p | |
| ERGE | 11.11% (10) | 11.11% (10) | 0.002 |
| Lactancia materna interrumpida | 33.33% (30) | 55.56 (25) | 0.013 |
| Parto Prematuro | 8.89% (8) | 15.56% (7) | 0.245 |
| Sexo masculino | 48.89% (44) | 60% (45) | 0.223 |
| Esofagitis inducida por ERGE | 7.78% (7) | 17.78% (8) | 0.081 |
* Valores p obtenidos de la prueba no paramétrica Chi cuadrado.
Tabla 2. Análisis con regresión logística bivariado.
| Variables | Odds Ratio | P valor | Intervalo de confianza |
| ERGE | 3.99 | 0.003 | 1.62 - 9.87 |
| Lactancia materna interrumpida | 2.50 | 0.014 | 1.20 - 5.21 |
| Parto Prematuro | 1.89 | 0.251 | 0.64 - 5.59 |
| Sexo masculino | 1.57 | 0.224 | 0.76 - 3.24 |
| Esofagitis inducida por ERGE | 2.56 | 0.089 | 0.87 - 7.59 |
DISCUSIÓN
El presente estudio demostró una relación entre ERGE y Asma bronquial en población pediátrica, asimismo se encontró una prevalencia elevada de ERGE en pacientes con asma. Sin embargo, no se encontró una relación estadísticamente significativa entre esofagitis y Asma bronquial. Dicho hallazgo que podría explicarse con el hecho de que puede existir sintomatología de ERGE sin la presencia de hallazgos endoscópicos y que la severidad de estos síntomas tampoco se correlaciona con los hallazgos endoscópicos, como lo señalan los estudios de Zuberi BF et al. y Arul P. et al.16,17Por otra parte, hay estudios como el de Ashraf K et al. que sugieren que, si existe una asociación entre estas variables, por lo que nuestro resultado permanece controversial.18Además, también se encontró una relación entre lactancia materna incompleta y asma. Dicho hallazgo reafirma la premisa que sostienen estudios como los de Lodge et al. de que la lactancia materna funciona como un factor protector en el desarollo desama en lactantes19. Nuestro estudio brinda evidencia sobre la asociación entre ERGE y Asma bronquial de acuerdo con estudios publicados previamente8,23,24. Asimismo, revisiones sistemáticas como las de Thakkar K et al demuestran una prevalencia elevada de ERGE en pacientes con asma (22.0%) en relación a los controles (4.8%)11. De manera similar, estudios como los de Havemann B. et al muestran una asociación estadísticamente significativa con un OR acumulado de 5.5 (IC 95%: 1.9-15.8) entre las variables ERGE y asma.12 Existe evidencia fisiopatológica de esta asociación que sostiene que la presencia de reflujo acido puede ingresar al árbol traqueobronquial y alterar su funcionamiento por varios mecanismos, uno de ellos es estimulando reflejos vagales que incrementen la resistencia de la vía aérea, otros se basan en la estimulación de fibras aferentes nociceptivas que a través de la liberación de neuroquininas como sustancia P o neuroquinina A causen broncoespasmo y aumento en la secreción de moco a nivel bronquial. Otro mecanismo propuesto consiste en el aumento de la reactividad bronquial inducido por la presencia de ácido.8,9,25A pesar de la existencia de esta relación que postula al ERGE como potencial causa del asma en niños, también hay estudios que ponen en evidencia una relación inversa, sugiriendo una posible relación bidireccional entre estas variables8,9,21. El estudio cuenta con limitaciones propias del diseño. Una de ellas radica en el hecho de que se trata de un estudio unicéntrico, lo cual afecta su validez externa. Además, se utilizó información que ya había sido generada previamente y la fuente de información disponible no contaba con datos suficientes para poder evaluar otras variables como medidas antropométricas y el estado nutricional de los pacientes de edad pediátrica, siendo la obesidad un factor de riesgo importante tanto para asma como para ERGE.19,20Tampoco se evaluaron otras variables como el uso de broncodilatadores para el asma en niños que habían sido diagnosticados con ERGE, cuyo uso ha demostrado aumentar el riesgo de desarrollar asma en pacientes con ERGE.8,20,23,26Asimismo, nuestro estudio no evaluó la correlación entre la severidad de asma con prevalencia elevada de ERGE ni tampoco el efecto del tratamiento para el ERGE en pacientes con asma. Finalmente, el presente estudio se puede generalizar a poblaciones pediátricas a nivel de Lima metropolitana.
