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Revista de la Facultad de Medicina Humana

Print version ISSN 1814-5469On-line version ISSN 2308-0531

Rev. Fac. Med. Hum. vol.20 no.2 Lima Apr-Jun 2020

http://dx.doi.org/10.25176/rfmh.v20i2.2934 

Caso clínico

Presentación atípica de dolor abdominal y fiebre en paciente positivo para Covid19. Reporte de caso y revisión de la literatura

Atypical presentation of abdominal pain and fever in positive patient for Covid19. Case report and literature review

Mauricio González-Arias1 

1Metropolitan Hospital Center. New York Medical College, New York - EE.UU.

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de una paciente femenino de 38 años de edad, vista en emergencia en un hospital de New York, que consulta por dolor abdominal, fiebre y astenia. Los estudios complementarios muestran linfopenia y leve alteracion de transaminasas. Por TAC abdominopelvica, se visuliza imágenes en bases pulmonares, de tipo reticulonodular. Se le tomó muestra para COVID-19. Fue manejada en emergencias con hidratacion parenteral, antipireticos, se le indica antibioticos por via oral y se instruye medidas sociales de aislamiento. Dos dias despues, cosulta nuevamente, confirmadose COVID-19 positivo. Es seguida de manera ambulatoria, una semana despues con buena evolucion clinica. Adicionalmente se muestra una revision clínica y explicacion fisiopatologica del compromiso del tubo digestivo por el virus y la forma atipica de presentacion con dolor abdominal.

Palabras clave: Dolor abdominal; COVID-19; Pandemia; Glicoproteina de la espiga del coronavirus; Infeccion por coronavirus (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

The clinical case of a 38-year-old female patient, seen in an emergency room in a New York hospital, who consults for abdominal pain, fever and fatigue is presented. Complementary studies show lymphopenia and slight alteration of transaminases. Abdominopelvic CT scan visualizes images in the lung bases, reticulonodular type. A sample was taken for COVID-19. She was managed in emergencies with parenteral hydration, antipyretics, oral antibiotics are indicated and social isolation measures are instructed. Two days later, it cost again, confirming positive COVID-19. It is followed on an outpatient basis, one week later with good clinical evolution. Additionally, a clinical review and pathophysiological explanation of the involvement of the digestive tract by the virus and the atypical form of presentation with abdominal pain are shown.

Key words: Abdominal pain; COVID-19; Pandemic; Glycoprotein from the coronavirus spike; Coronavirus infection (source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

Paciente de 38 años del sexo femenino, sin antecedentes heredo familiares de importancia, antecedentes quirúrgicos de colecistectomía hace 3 años, se presentó en nuestra sala de urgencias con las siguientes quejas: mialgias, dolor abdominal difuso y fiebre sin cuantificar. En la evaluación física inicial, los signos vitales eran: presión arterial: 110/70 mmHg, saturación de oxígeno: 98% al aire ambiente, frecuencia cardíaca: 120, Temperatura: 39,6 grados Celsius.

La paciente tenía facies de dolor. A la auscultación, se notó incremento en los ruidos de peristalsis, y a la palpación superficial, doloroso en ambos cuadrantes inferiores. Se decidió llevar a cabo evaluación con estudios paraclinícos y de imagenología con tomografia axial computarizada pélvica abdominal para descartar apendicitis aguda, diverticulitis, entre otras patologías de menor importancia.

Los estudios iniciales por citometría hemática, química sanguínea y perfil hepático se muestran en las Tablas 1, 2 y 3. La paciente había estado expuesta únicamente a miembros de la comunidad a través de su trabajo. Negó viajes a lugares geográficos que hasta esos momentos eran considerados endémicos para COVID19. También negó disuria y posteriormente, el análisis general de orina no mostró signos de patología de vías urinarias.

Tabla 1 Citometría hemática. 

  Resultado Valores de referencia
Glóbulos blancos 6.26 4.30-11.00 x10(3)/mcl
Células rojas 5.28 4.20-5.40 x10(6)/mcl
Hemoglobina 15.7 12-16 g/dl
Plaquetas 153 150-450 x10(3)/mcl
Neutrofilos% 74.1 50-65%
Linfocitos % 18.1 25-40%
Monocitos % 7 4.00-10.0%

Tabla 2 Química sanguínea. 

  Resultado Valores de referencia
Sodio 137 136-145
Potasio 3.9 3.5-5.1
Cloro 101 98-107
Dióxido de carbono 23 22-29
Glucosa 110 74-109
Nitrógeno ureico 10 6-20
Creatinina 0.9 0.7-0-9
Brecha aniónica 13 menor a 15

Tabla 3 Perfil hepático. 

  Resultado Valores de referencia
Albúmina 4.4 3.5-4.2 mg/dl
Proteína total 8.4 6.6-8.7 mg/dl
Bilirubina total 0.5 0.0-1.2 mg/dl
Bilirubina directa 0.01 0.0-0.3 mg/dl
Fosfatasa alcalina 94 35-104 U/L
ALT 55 0-31 U/L
AST 47 0-32 U/L

Figura 1 La imagen muestra corte de tomografía axial computarizada pélvico abdominal donde se aprecian bases de ambos pulmones. 

Figura 2 Muestra corte coronal de abdomen y pelvis. 

El reporte radiológico describió hígado graso, apéndice normal, intestinos y estomago sin dilatación anormal o engrosamiento de pared. Infiltrados bilaterales en ambas bases pulmonares de apariencia reticulonodular, sugestivo de neumonía bilateral.

A la luz de linfopenia, alteración en transaminasas, fiebre y signos de pneumonia bilateral, se decidió llevar a cabo la prueba de COVID19 con RT-PCR. La paciente fue dada de alta de la sala de emergencia con prescripción de moxifloxacino con el fin de tratar posible neumonia bacteriana super impuesta. Además, fue estabilizada con líquidos intravenosos y tratada con antipiréticos. Se le proveyó educación sobre signos de alarma y aislamiento social.

A los dos días regresa a la sala de emergencia con falta de aire, fiebre y saturación de 97% sin oxígeno suplementario. Resultado de COVID19 fue positivo. Luciendo estable, y dado que se encontraba hemodinámicamente estable, fue dada de alta con estricto aislamiento social, continuación de antibiótico oral y fue seguida vía telefónica por una semana, teniendo desenlace óptimo con completa recuperación.

DISCUSIÓN

A finales de diciembre, 2019, un grupo de pacientes fueron admitidos a diferentes hospitales en China con diagnóstico de neumonía atípica de origen desconocido, y subsecuentemente, mediante trabajo de investigación epidemiológica, fueron vinculados a un mercado de venta de mariscos y animales vivos en Wuhan, provincia de Hubei, China1. Subsecuentemente, se encontró el causante viral de este brote, y se le nombró Síndrome agudo respiratorio severo Cov 2 (SARS Cov 2). En febrero, 11, la Organización mundial de la Salud nombró a la enfermedad causada por Sars Cov 2, COVID-192. Al momento de preparar este manuscrito, se han documentado mas de 660,000 casos en el mundo3.

Sars Cov 2 es un beta coronavirus de acuerdo a la OMS, donde el huesped primario son murciélagos4. Contiene una sencilla hebra de ARN y estudios genómicos han demostrado que es 80% parecido a SARS Cov 1 y 50% a MERS5.

La vasta mayoría de coronavirus contienen genes específicos dentro de las regiones codificantes ORF1 que codifican proteínas para la replicación viral, la nucleocápside y la formación de espigas6. Se ha demostrado que Sars Cov 2 gana entrada a la célula utiizando receptores enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2)7. Estos receptores se encuentran en múltiples tejidos, siendo de particular interés alveolos tipo 2, enterocitos del intestino delgado y células de músculo liso en el endotelio vascular8.

El tiempo de incubación para COVID19 se cree que es entre dentro 14 días, posterior a lo exposición, y en varios reportes la mayoría de pacientes presenta síntomas 4-5 días después de exposición9,10. Las manifestaciones clínicas mas comunes reportadas hasta ahora son: fiebre, tos seca, fatiga, mialgias e incremento en la producción de esputo11.

Un estudio liberado por el centro de control de enfermedades en China llevado a cabo en 44,500 pacientes demostró que el 81% tuvo un curso leve (ausencia de neumonía), 14% tuvo curso severo (disnea, hipoxia y mas del 50% de infiltrados en imagen) y un estado crítico (fallo respiratorio, shock o falla orgánica mútiple) fue descrito en 5%. La mortalidad total fue de 2,3%12.

Interesantemente, en pacientes con diagnóstico de COVID 19 ha sido posible obtener Sars Cov 2 ARN en muestras de hisopo rectal13 y en muestras de heces fecales14. un estudio llevado a cabo en 651 pacientes en Zhejiang, China, demostró que el 11,4% de estos pacientes tenían al menos una queja del sistema gastrointestinal como nausea, vómito o diarrea15. En un grupo de cohorte de 140 pacientes positivos para COVID-19 en Wuhan, se documentó el porcentaje de quejas gastrointestinales: 24% experimentaron nausea, diarrea en un 18% y emesis en un 7%16. No se reportó dolor abdominal.

En este caso presentamos a una paciente con queja principal de dolor abdominal y queremos compartir e instruir a médicos de primer nivel y especialistas en urgencias que a pesar de que COVID19 se manifiesta primordialmente en vias respiratorias, debido a la patofisiologia de Sars Cov 2, la sintomatología gastrointestinal puede estar presente en forma de vomito, diarrea y nausea, y aunque menos común, dolor abdominal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 29 de Marzo de 2020; Aprobado: 02 de Abril de 2020

Correspondencia: Mauricio Gonzalez Arias. Dirección: Metropolitan Hospital Center. New York Medical College, New York-EE.UU. Teléfono: 212 423 6262 Correo electrónico:drmauricio@drmauriciogonzalez.com

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