INTRODUCCIÓN

Los pacientes que realizan terapia de hemodiálisis presentan un mayor riesgo de muerte y malnutrición. La desnutrición proteico-energética o calórico-proteica constituye un estado patológico con pérdida del tejido muscular y graso. Suele asociarse a síndromes clínicos como el marasmo, en donde la sarcopenia se desarrolla en forma gradual con empeoramiento de las medidas antropométricas; al Kwashiorkor, en donde predomina el hipercatabolismo en el contexto de desnutrición proteica; o puede ser mixto. Si bien en la desnutrición es característica la pérdida de peso, en el paciente en terapia de hemodiálisis puede coexistir la pérdida de tejido muscular con el incremento del agua extracelular, por lo que no constituye un indicador altamente específico. Por otro lado, sí son bien reconocidos, los factores que reducen la ingesta y aumentan la pérdida de nutrientes en diálisis, tales como la anorexia, las dietas restrictivas, la pérdida de 5 a 8 gramos de aminoácidos por sesión de hemodiálisis y la fragilidad oral del anciano edéntulo^1,2,3.

El síndrome de desgaste energético-proteico fue introducido en el 2007 por la Sociedad Internacional de Nutrición Renal y Metabolismo, entendiéndose como un desorden del catabolismo, producto de una alteración metabólica y nutricional de la enfermedad renal crónica (ERC), habiéndose reportado una prevalencia en hemodiálisis entre el 28 y 54%⁴. Sus criterios diagnósticos precisan de cumplir al menos uno en tres de cuatro categorías: bioquímicas (bajo nivel de albumina, transtiretina o pre-albúmina, o colesterol), masa corporal reducida (reducción del índice de masa corporal reducido o del tejido graso o pérdida de peso), reducción de la masa muscular y disminución de la ingesta calórica-proteica^5,6. Estos criterios, si bien están afectados en los pacientes con ERC, presentan poca reproducibilidad en nuestro medio, probablemente en relación a análisis no realizados como la transtiretina, no disposición y sesgo de la bioimpedancia para estimar la masa muscular y grasa, por el desuso de las medidas antropométricas y por la no realización de cálculos proteicos dietarios, lo cual precisa de encuestas como el recordatorio de 24 horas, que si bien es realizado por un nutricionista, no se realiza de manera extensiva, por lo que el enfoque propuesto deja de ser práctico. Asimismo, se ha reportado en poblaciones de diálisis, una inadecuada sensibilidad para los criterios diagnósticos^7,8. Sin embargo, la definición de este síndrome de desgaste energético proteico en hemodiálisis permite una mejor comprensión fisiopatológica del proceso de malnutrición vinculado a la inflamación, lo que incluye procesos inespecíficos tales como acidosis metabólica, resistencia a la insulina, incremento del estrés oxidativo, activación de sistema proteolíticos ubiquitina-proteasoma y toxinas urémicas^9-11.

Por ello, para la identificación de la malnutrición en su concepción actual, nos valemos de otras herramientas validadas para la población con enfermedad renal crónica, como la valoración global subjetiva (VGS), que permite asociar con riesgo de mortalidad, tiene amplia aceptación y adecuada reproducibilidad¹². Entre los biomarcadores de malnutrición que permiten una rápida identificación y corresponden al perfil de nuestra población, tenemos a la hipoalbuminemia, la cual además se ha asociado a una menor sobrevida^13,14y a la hipofosfatemia, que es un marcador que se asocia a la desnutrición y que también se asocia al mayor riesgo de muerte de todas las causas^13,15-18.

El objetivo del estudio fue determinar la asociación entre hipoalbuminemia e hipofosfatemia con la VGS tipo C en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis.

MÉTODOS

RESULTADOS

Se incluyeron un total de 131 pacientes en hemodiálisis. La media de la edad fue de 60 años (DS=±5,9), 55% eran de sexo masculino (72). El 36,6% tuvo diabetes, el 19.8% hipertensión arterial, el 17,6% no filiada, el 5,3% por glomerulonefritis, el 3,8% por uropatía obstructiva y el resto, menos del 3%, por cada causa. La mediana del tiempo en hemodiálisis fue 4,6 años (DS=±6). Las características y variables analizadas se muestran en latabla 1.

En cuanto a los biomarcadores, el 34% de pacientes presentó hipoalbuminemia, 41% presentó hipofosfatemia, 27% presentó una hipofosfatemia <3 mg/dL y el 14% presentó una valoración global subjetiva tipo C (Figura 1). Se evidenció que el 52% (68) de los pacientes en hemodiálisis presentaron al menos una alteración (hipoalbuminemia, hipofosfatemia o VGS tipo C). Se analizó la media de calcio de 113 pacientes, pero que sí incluyó a los que tenían hipofosfatemia, siendo de 9,04 mg/dL (DS=±0,84). De los pacientes con hipofosfatemia <3 mg/dL, solo el 5% (2 pacientes) tenían calcio>10 mg/dL.

Figura 1. Distribución porcentual de los biomarcadores de malnutrición. 

En cuanto al análisis descriptivo y analítico de la valoración global subjetiva con las variables continuas de albúmina y el fósforo, esta tuvo diferencia significativa por Kruskal Wallis como se muestra en la tabla 2, en donde el tiempo en hemodiálisis no estuvo asociado con la VGS. Aquellos pacientes con una valoración global subjetiva tipo C presentaban una media de albumina de 3.1 (DS=±0,74) y una media de fósforo de 2.88 (DS=±1,54).

Considerando la diferencia significativa reportada para los diferentes tipos de VGS, se realizó la prueba estadística de comparaciones múltiples (post hoc), reportando que los valores de albúmina en el grupo con VGS tipo C (desnutrido severo) difieren significativamente de los valores de albúmina del grupo con VGS tipo A (eunutrido) (p <0,001), con el tipo B (p=0,027, así como también entre el A y el B (p=0 ,007). Del mismo modo, los valores de fósforo en el grupo con VGS tipo C difieren de los del tipo A (p=0,011), pero no con el tipo B (p=0,057), ni tampoco entre el tipo A y B (p=0,322), por lo que la diferencia significativa para ambos biomarcadores ocurre con la VGS tipo C. En cuanto al análisis por chi cuadrado considerando como variables categóricas la hipoalbuminemina e hipofosfatemia también se demostró asociación significativa con la VGS (p=0,017 y p=0,050, respectivamente), como se muestra en latabla 3.

Considerando que la hipoalbuminemia fue la alteración más frecuente, seguida de la hipofosfatemia y luego la VGS tipo C, se describió su frecuencia en el mismo orden, cuando los demás marcadores tenían valores normales. Por ejemplo, cuando había normoalbuminemia, un 30% (n=21) de pacientes presentaba hipofosfatemia y, si había normoalbuminemia y normofosfatemia, un 6% (n=4) tenía una VGS tipo C, como se aprecia en elFigura 2.

Figura 2. Distribución porcentual de los variables de los pacientes con desnutrición. Se describe el valor de cada marcador de manera excluyente (sin co-asociarse). 

DISCUSIÓN

El estado nutricional de los pacientes en terapia de hemodiálisis es un predictor de morbimortalidad por lo que es importante su identificación. Existen factores carenciales sumados al hipercatabolismo que de manera activa y progresiva afectan su condición. La albúmina es un biomarcador ampliamente reconocido y señala un estado carencial energético-proteico que no suple el incremento de la demanda metabólica. Si bien se reconoce por su sensibilidad, es poco especifico, puesto que, la hipoalbuminemia es también reconocido como un reactante de fase aguda negativa, por lo que disminuye en los procesos inflamatorios como sépticos y, por ello, se excluyó esta característica en la muestra. Se utiliza también la pre-albumina como marcador, en razón a su tiempo de vida media corto de 2 a 3 días, en comparación a la albúmina de 20 días por su correlación del estado actual, sin embargo, esta característica es de poca utilidad en la identificación de un proceso activo y crónico en hemodiálisis como la desnutrición¹. La principal dificultad con estos marcadores es su valor predictivo negativo reducido, por lo cual un valor normal no necesariamente excluye la enfermedad. Considerando estos antecedentes, la valoración de malnutrición precisa de biomarcadores complementarios y que sean de uso práctico para poder intervenir precozmente a los pacientes. La selección de hipoalbuminemia ≤3,5 g/dL es importante porque además se asocia al riesgo independiente de mortalidad. Los resultados de este estudio encontraron que fue el biomarcador de desnutrición de mayor prevalencia, encontrándose en el 68% de los pacientes en el contexto de la enfermedad renal crónica en hemodiálisis. En este reporte, el análisis como variable continua tuvo un valor de albumina de 3,1 g/dL en pacientes con VGS tipo C, habiendo sido reportado por Kovesky¹⁴, una asociación como variable continua de 3.6 g/dl de albumina junto a otros biomarcadores de malnutrición (linfocitos y leucocitos) y un valor de 3,2 g/dL al asociarse a tres biomarcadores de malnutrición en pacientes con enfermedad renal crónica.

La hipofosfatemia constituye un biomarcador, referido en la literatura, de menor sensibilidad, puesto que los pacientes en hemodiálisis pueden cursar con hiperfosfatemia, lo que separa a los pacientes en dos grupos, en aquellos que sufren de enfermedad mineral ósea con hiperparatiroidismo e hiperfosfatemia y, que refleja una mayor ingesta proteica y de fosfatos y, por otro lado, aquellos que por el estado carencial proteico cursan con hipofosfatemia. Esto dependerá de la población analizada. En el reporte Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS), que analiza pacientes de Estados Unidos, Francia, Alemania, Italia, Japón, España y Reino Unido, la prevalencia de hiperfosfatemia fue del 57,9%¹⁸. En nuestra realidad, en cambio, el reporte nacional²²de hiperfosfatemia es del 24,2% y la prevalencia de desnutrición en nuestra realidad, nos indica que es un biomarcador a tener en cuenta. Su poca especificidad es otra dificultad, puesto que la hipofosfatemia en hemodiálisis se puede asociar a calcio sérico elevado, que se reporta en el 29,6% de los pacientes en reporte nacional²²y que puede asociarse a un concentrado de calcio elevado en la solución de diálisis como en el presente estudio, sin embargo, se reportó hipercalcemia solo en el 5% de pacientes con hipofosfatemia. También, la hipofosfatemia puede reducirse por el uso de quelantes de fósforo, pero que normalmente se suspende cuando el paciente presenta hipofosfatemia. Pese a estas consideraciones, en el contexto de una ingesta proteica reducida, se vuelve un biomarcador útil y, además, se asocia a la mortalidad¹⁸. En nuestro reporte, en los pacientes con enfermedad renal crónica la prevalencia de hipofosfatemia fue alta y tuvo asociación con la VGS tipo C. En la práctica clínica, la evaluación de la hipoalbuminemia e hipofosfatemia de manera aislada puede ser malinterpretada y su importancia en malnutrición se establece cuando se identifica parámetros al examen físico de manera subjetiva, tal como se realiza con el test de VGS.

El examen físico y la capacidad funcional, valoradas por medio de la VGS, son características relevantes en la valoración del paciente malnutrido, añadiendo que los pacientes en diálisis tienen una actividad física marcadamente reducida que afecta su trofismo muscular. Se ha reportado que una reducción de la masa muscular y fuerza del paciente en diálisis se asocia con un empeoramiento de la sobrevida en un seguimiento a 5 años con HR 1,93 (95% IC 1,01-3,73)²³. La VGS tipo C, en especial, señala un paciente malnutrido severo, su asociación con los otros biomarcadores es plausible, aunque no necesariamente ocurre si se afecta la sensibilidad de los otros biomarcadores con valores normales²⁴. Otras herramientas reportadas para valoración del estado nutricional será la bioimpedancia, sin embargo, su dificultad será su valor predictivo positivo, puesto que puede infraestimar la medición del agua extracelular post diálisis hasta en un 30% y, en consecuencia, el cálculo del tejido magro²⁴. Esta sobreestimación de desnutrición ocurre por el cambio de los electrolitos post diálisis y que puede afectar la estimación de agua extracelular e intracelular; además, su uso no es rutinario y no ha demostrado ser una herramienta indispensable sino complementaria. Los biomarcadores estudiados, por el contrario, permiten una identificación oportuna para una intervención precoz, habiéndose reportado el efecto de la intervención desde la VGS en la reducción de la mortalidad en hemodiálisis²⁰.

CONCLUSIÓN

La hipoalbuminemia y la hipofosfatemia tuvieron asociación estadísticamente significativa con la VGS tipo C y contribuyen al enfoque de malnutrición sin considerar solo un síndrome carencial.