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INTRODUCCIÓN
Los coronavirus son virus de ARN que generan síntomas de resfriado común sobre todo en pacientes inmunocomprometidos; a lo largo de los años se han identificado dos cepas muy letales como: el Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS-CoV) y el Coronavirus del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV); sin embargo, en diciembre de 2019 en Wuhan, China, una nueva cepa fue relacionada con numerosos casos de neumonía, lo que con el transcurrir de los días se convirtió en una epidemia llamada, en ese momento, 2019-nCoV1.
Con el paso de las semanas, la transmisión del nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) ha alcanzado cifras considerables, siendo ahora considerado el actor principal de la pandemia del siglo XXI, pues se encuentra en 188 países y territorios del mundo según el último reporte de la Universidad Johns Hopkins al 20 de mayo del 2020, con un número de 4 952 882 casos confirmados; siendo Estados Unidos, Rusia, Brasil, Reino Unido y España las naciones que registran en la actualidad el mayor número de infectados2. Esta enfermedad constituye una prioridad de salud pública por la cual se vienen aplicando una serie de medidas sanitarias drásticas que ayuden a prevenir el contagio comunitario del virus, tales como el aislamiento social obligatorio, aplicado ya en la mayor parte del mundo. A consecuencia de ello se ha paralizado el comercio internacional y nacional, los eventos más populares del año, conciertos, ceremonias, entre otros; afectando considerablemente la economía global.
Muchas naciones están dedicando grandes esfuerzos para proteger a su personal de salud, pues estos son el único talento humano, además de las fuerzas armadas y guardia nacional, que se encuentran firmes en sus puestos de trabajo, prestos a luchar para disminuir el contagio de la enfermedad, las complicaciones de esta y el número de víctimas mortales.
En el Perú, según la Sala Situacional de COVID-19 del Ministerio de Salud (MINSA), hasta el 20 de mayo del presente año, se han registrado 104 020 casos confirmados de un total de 715 423 muestras, presentándose las cifras más altas en departamentos como: Lima (67 060), Callao (7 381), Lambayeque (5 409), Piura (3 335), Loreto (3 085), La Libertad (2 447), Ucayali (2 371), Ancash (2 354) y Arequipa (2 072). Asimismo, la cifra de pérdidas mortales en territorio nacional corresponde a 3 024, mostrando una tasa de letalidad de 2.91%; mientras que en todo el mundo se han reportado 325 712 muertes2,3.
Por otro lado, la definición de caso sospechoso en el país postula dos tipos de personas. En primer lugar, aquella que presente Infección Respiratoria Aguda (IRA) además de dos o más síntomas como tos, dolor de garganta, dificultad para respirar (disnea), congestión nasal y fiebre; además de haber tenido contacto con un caso confirmado durante 14 días previos al inicio de la clínica; residencia o historial de viaje en algún distrito del Perú en donde se hayan registrado casos positivos en los 14 días previos al inicio de síntomas y finalmente, antecedentes de haber estado 14 días antes en países con transmisión comunitaria. En segundo lugar, aquella persona que tenga Infección Respiratoria Aguda Grave, con fiebre mayor a 38ºC, tos, dificultad respiratoria y que requiera hospitalización. Estos conceptos se han venido actualizando conforme ha progresado la epidemia en los territorios de manera independiente.
Una revisión de las numerosas medidas aplicadas a la prevención primaria del COVID-19 a nivel nacional e internacional es necesaria para brindar una perspectiva de la salud pública desde muchos escenarios a nivel mundial y por la cual se puede postular la importancia de prácticas como el lavado de manos, equipos de protección, el aislamiento social y otras medidas, las cuales constituyen herramientas de la promoción de la salud que permiten mitigar eventos críticos como el que actualmente se encuentra atravesando la humanidad3.
PREVENCIÓN PARA LOS PACIENTES
Casos sospechosos y protocolo en el aeropuerto
La coyuntura global ha hecho que se difundan constantemente muchas estrategias para disminuir la propagación del SARS-CoV-2, estas antes del aislamiento social que hoy se vive en la mayoría del mundo, se centraron en los aeropuertos, los que según la última guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS), han debido de capacitar constantemente a su personal en higiene de manos y prevención de contagio por vía respiratoria, así como haberles proporcionado los implementos de protección suficientes tanto para ellos como para los viajeros; quienes a su vez estos han tenido que pasar por tres escenarios: el autorreporte de síntomas, la observación visual en busca de signos clínicos y la toma de temperatura evitando usar termómetros manuales4. Estas, sin embargo, no se han podido realizar de manera exhaustiva en todos, de tal manera que sólo se han aplicado de manera aleatoria.
Esto permite dar a conocer que existen dos factores que influyen en la detección del virus: en primer lugar, el horizonte clínico de toda enfermedad infecciosa depende de su historia natural, por tanto, se dificulta la detección cuando se realiza el protocolo durante el tiempo de incubación de las personas infectadas o antes de presentar síntomas; y en segundo lugar, en la detección de síntomas y riesgos de COVID-19, a través de cuestionarios, solo el 40% de los viajeros serían conscientes de una posible exposición, ya que este porcentaje aumentaría conforme lo hace la epidemia; lo que sin duda ha venido sesgando el control de esta5.
Todos los viajeros evaluados han tenido que estar en una zona completamente acondicionada para casos sospechosos, y de esta manera, contar con sillas y algunas camas en caso de haber situaciones complicadas; además de tener el espacio suficiente para mantener un metro de distancia, condiciones que se consideran cruciales para evitar posibles contagios; así como también, la capacitación del personal encargado de trasladar a los viajeros sospechosos al nosocomio más cercano a fin de asegurarse que reciban una evaluación más profunda4. Este protocolo a pesar de haberse aplicado no ha podido contener el brote, por lo que el cierre de fronteras ha tenido que ser una medida importante a considerar en países sudamericanos y europeos en donde la pandemia ya viene alcanzando cifras considerables2.
Prevención comunitaria
La ausencia de una vacuna para el COVID -19 obliga a la población a recurrir a otras medidas que eviten su contagio. Dichas medidas preventivas son el uso de máscaras, practicar la higiene de manos, evitar el contacto con otras personas, la detección rápida de casos y su rastreo; así como su inmediato aislamiento y el de las personas con que tuvo contacto, lo que naturalmente evitaría una posible transmisión en cadena6.
La utilización de mascarillas en la población general como medida de prevención para el COVID-19 aún es heterogéneo según algunos países. Pese a ello, Estados Unidos, tal como la OMS7, aconsejan el uso de mascarillas en personas sintomáticas o que estén expuestas a personas infectadas. Mientras tanto, otros países como Japón, Irán y Hong Kong también consideran a la exposición a espacios cerrados, mal ventilados o concurridos como criterio para recomendación del uso de mascarillas en personas sanas8,9. China, por su parte, incita el uso de mascarillas incluso para la población de bajo riesgo8.
La evidencia que respalda su uso en la población general está basada en estudios que evaluaron sus potencialidades preventivas ante patógenos similares como los coronavirus estacionales10o el virus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo11. Por otro lado, estudios basados en modelos matemáticos sugieren que el uso generalizado de mascarillas puede reducir la transmisión comunitaria de este nuevo coronavirus.12
La evidencia que apoya el uso de mascarillas en toda la población debe ser especialmente tomada en cuenta ante un contexto de transmisión descontrolada del virus. Los argumentos utilizados por las autoridades sanitarias para el uso general de mascarillas en la población a tomar en cuenta es en el énfasis sobretodo en el personal de salud y poblaciones de riesgo, sin olvidar que la población debe usar correctamente las mascarillas sin descuidar las otras medidas de prevención.13No obstante, existen problemas de distribución y educación de la población, que deben mejorar para seguir las medidas de prevención y el uso adecuado de mascarillas.
Por lo mencionado, una alternativa frente a posibles problemas de distribución de las mascarillas médicas es el reemplazo por mascarillas caseras por parte de los ciudadanos13. Un estudio reporta que las mascarillas de algodón no presentan diferencias significativas con respecto a las médicas en cuanto a los niveles de gotas respiratorias liberadas por personas enfermas en ambientes pequeños (por ejemplo, el dormitorio o automóvil). A partir de ello, los autores de dicha investigación concluyeron que es recomendable usar mascarillas de algodón no solo para personas infectadas, sino también las sanas.14
Un estudio preliminar mostró que el lavado de manos y la higiene respiratoria pueden mitigar la propagación de coronavirus estacionarios,15los cuales poseen mecanismos de transmisión similares a los utilizados por el COVID-19. Asimismo, se ha comprobado que medidas simples como el lavado de manos son efectivas para reducir la transmisión de virus respiratorios.16Debido a ello, se recomienda un frecuente lavado de manos con agua y jabón, donde cada sesión debe durar al menos 20 segundos, o en su defecto utilizar algún desinfectante que contenga al menos un 60% de alcohol.17En el caso de los cuidadores de un paciente infectado se recomienda practicar este hábito bajo cinco circunstancias específicas: antes de tocar al paciente, antes de realizar un procedimiento de limpieza o desinfección, después de tocar al paciente, después de haber estado expuesto a fluidos corporales del paciente y después de tocar los alrededores cercanos a este.18
Por otra parte, algunas provincias de China emitieron programas que recomendaban la utilización de la medicina herbal china para prevenir este virus. Esto se basa en estudios que evidenciaron un menor riesgo de enfermedades como el SARS o la influenza H1N1 para quienes utilizaron fórmulas herbales chinas de administración oral. Los preparados más destacados utilizaron hierbas como Radix astragali (Huangqi), Radix glycyrrhizae (Gancao), Radix saposhnikoviae (Fangfeng), Rhizoma atractylodis macrocephalae (Baizhu), Lonicerae japonicae flos (Jinyinhua) y Fructus forsythia (Lianqiao).19Sin embargo, aún no hay evidencia disponible que verifique las propiedades preventivas de estas fórmulas con el COVID-19.
Se considera que la mejor forma de prevenir la enfermedad es evitar el contacto con el virus. Debido a ello, las medidas de aislamiento, cuarentena y contención comunitaria son la mejor arma para disminuir la propagación del virus. El aislamiento se refiere a la separación de personas infectadas a fin de evitar que contagien a los no enfermos. La cuarentena es la restricción de movilización para personas no infectadas que fueron expuestas al virus. Mientras que la contención comunitaria se define como aquella intervención destinada a reducir la interacción y movilidad de los ciudadanos, lo que incluye medidas como el distanciamiento social y/o el uso obligatorio de máscaras.20
Dichas medidas pueden obtener resultados satisfactorios si la población las acata y el sistema de vigilancia es el adecuado. Particularmente, la contención comunitaria vulnera algunos derechos individuales que demandan mayores implicancias éticas. No obstante, esta acción fue fundamental para la disminución de la propagación viral en China. Por otra parte, modelos matemáticos estiman que la efectividad en el control de brotes depende del aislamiento rápido de los infectados y el rastreo efectivo de sus contactos;21,22la colaboración de la población resulta importante.
Las medidas anteriormente mencionadas deben ser tomadas con especial consideración por adultos mayores y personas que presenten alguna enfermedad subyacente grave. En cuanto a los recién nacidos, dado que estos poseen un sistema inmune inmaduro y a que sus síntomas son de difícil detección, también es recomendable tener mayores medidas de prevención con ellos. Se considera que los que se encuentran en mayor riesgo son aquellos nacidos de madres sospechosas o diagnosticadas con este nuevo coronavirus y que vivan en una zona de reciente propagación del virus o vayan a viajar a estas.23
Políticas en centros educacionales
Debido a la emergencia sanitaria actual, muchas universidades han desarrollado planes de contingencia que se llevarán a cabo cuando las cifras de casos comiencen a disminuir y se reanude el libre tránsito. Un ejemplo de ello fue China, que, durante el brote, a fin de evitar la agregación innecesaria de población, utilizó aplicaciones que permitieron aprendizaje mediante modalidad virtual. Dichas herramientas permitieron a los alumnos escuchar y revisar conferencias, promoviendo así el autoaprendizaje y la actualización constante en temas de interés personal.24
En el caso del Perú, la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), ha publicado recientemente un Plan de Contingencia para prevenir la diseminación del virus en la Facultad de Medicina para cuando culmine el aislamiento social obligatorio y se retomen las labores normales. Dicho plan se ha dispuesto a aplicar medidas en base a tres principios fundamentales: (i) Promover la adopción de comportamientos preventivos como el adecuado lavado de manos y las prácticas de higiene respiratoria, (ii) detección y manejo de personas con sintomatología sospechosa de COVID-19, y (iii) el manejo de días de descanso en personas con diagnóstico o sospecha de infección. Estas acciones permitirán desarrollar un escenario en el que la promoción de la salud jugará un rol importante para contrarrestar las consecuencias negativas en el ámbito académico de los estudiantes.25Sin embargo, a través del Decreto de URGENCIA Nº 026-2020, el Ministerio de Educación (MINEDU), en caso se extienda el periodo de cuarentena, está llamado a establecer normas que permitan continuar las clases en universidades públicas o privadas a través de la modalidad virtual.26Esta medida es muy cuestionada ya que ignora el aprendizaje práctico y directo exigido por carreras como las relacionadas a ciencias de la salud, ingenierías o arquitectura. Es importante que el país evalúe tanto beneficios como limitaciones de la utilización de este tipo de medios.
En otro escenario, si se alarga el periodo de cuarentena sobre todo en los países más afectados, entonces las repercusiones económicas y sociales serán desastrosas; sin embargo, en caso se logre controlar el brote y se abran las fronteras, muchos de los estudiantes de intercambio a nivel mundial tendrán la oportunidad de vivir su experiencia académica y cultural en un país de acogida; aunque no se debe dejar pasar el hecho que en su mayoría estos jóvenes son de procedencia asiática y europea, continentes considerados como puntos claves en donde empezó la epidemia; este es un factor que sumado al caos y pánico que se seguirá viviendo podría generar problemas sociales como la xenofobia. Ante ello, y para evitarse, las casas de estudio de Sudamérica y otros países deberán establecer medidas preventivas dentro de las cuales estarían: ofrecer información confiable sobre la enfermedad en su medio local y extranjero; recopilación de datos que sin duda serían importantes para descartar o monitorear casos sospechosos; y finalmente un comportamiento adecuado, el cual se va a fortalecer a través de charlas virtuales o campañas en redes sociales que promuevan un trato no discriminatorio y empático para con los estudiantes internacionales durante el desarrollo del curso.27
Prevención para el personal de salud
Los profesionales de la salud necesitan medidas de prevención adicionales a las adoptadas por la población en general. En particular, evitar la realización de procedimientos que generen aerosoles aerosoles y que incrementen aún más el riesgo de contagio. Estos incluyen la intubación traqueal, ventilación no invasiva, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, ventilación manual antes de la intubación y broncoscopia; los cuales están asociados con una mayor transmisión de coronavirus.28
Debido a ello, la OMS brindó recomendaciones para el personal de salud que realice ese tipo de procedimientos.29Esta información puede ser complementada por un artículo que expone estrategias que buscan disminuir la transmisión por aerosoles del COVID-19.30Este se centra en el ambiente oftálmico; sin embargo, algunas de sus recomendaciones pueden servir para otro tipo de entornos. Tales medidas se muestran en laTabla 1.
Por otro lado, la capacitación del personal sanitario acerca del Equipo de Protección Personal (PPE, por sus siglas en inglés) que debe utilizar al momento de tratar un caso sospechoso es imprescindible. En laTabla 2se resume el equipo de protección considerado como paquete de protección frente al brote por el gobierno coreano.31
En Canadá, con la finalidad de evitar la transmisión nosocomial del COVID-19, muchos hospitales han considerado importante mantener al personal asistencial y profesionales de la salud a cargo de casos meramente complicados que necesitan estar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), hospitalización o requieran asistencia médica inmediata como en las complicaciones de enfermedades crónicas o cuadros agudos. De esta manera se evita saturar el servicio de emergencia y reducir el riesgo de contagio, ya que las consultas en su mayoría vienen siendo atendidas desde casa, destacando así el rol que la telecomunicación en salud o telemedicina está cobrando en tiempos de emergencia sanitaria.32
De forma particular, los otorrinolaringólogos y cirujanos de cabeza y cuello son especialistas que constantemente atienden casos cuya sintomatología es similar a la propia del 2019-nCoV. Debido a ello, este personal médico requiere recursos de protección adicionales para realizar exámenes ambulatorios y procedimientos quirúrgicos, por lo que se recomienda que reduzcan su atención para casos que no sean de emergencia.33Del mismo modo, los departamentos de dermatología también se encuentran en riesgo de contagio dado que trabajan con mucosas de la piel. Por esta razón, en China, se decidió promover las consultas en línea para pacientes leves, y aquellos pacientes que presentaban síntomas sospechosos eran referenciados a especialistas (neumólogos, radiólogos) para exámenes de descarte. De ser positivos, y de presentar lesiones cutáneas, las fotografías de estas lesiones eran enviadas al médico encargado de su evaluación para que decida si debe o no ir a pasar consulta al domicilio, la cual se debe realizarse en un ambiente estéril.34
Tabla 1. Recomendaciones de la OMS y adaptaciones del artículo de Yu YX et al. para reducir el contagio de COVID-19 mediante aerosoles
| Recomendaciones de la OMS | Recomendaciones del estudio de Yu YX et al. |
| ● Debe realizarse en un ambiente ventilado (flujo de aire de al menos 160 L/s por paciente) o de presión negativa (con al menos 12 cambios de aire por hora y una dirección controlada de flujo cuando se utilice ventilación mecánica). ● La cantidad de personas dentro debe ser la mínima necesaria. ● El personal de salud debe utilizar: - Mascarillas N95 o equivalentes - Protección para los ojos (gafas, protectores faciales) - Bata de manga larga - Guantes limpios no estériles - Delantal en caso de que el procedimiento pueda generar grandes cantidades de fluido y la bata no la resista | ● Debe haber ventilación diaria (tiempo acumulado >2h), también se puede utilizar un purificador de aire. ● Pueden colocarse lámparas ultravioletas de 30w cada 10 m2a una altura no mayor a 2m que se enciendan por 30-60 min luego de un procedimiento. ● El personal de salud debe evitar la comunicación cara a cara con el paciente y procurar una distancia mayor a un metro. ● Procurar en los pacientes, la utilización de mascarillas médicas o quirúrgicas para disminuir la formación de aerosoles. ● Apagar el aire acondicionado del lugar. ● Disminuir, en la medida de lo posible, la duración del procedimiento. ● Indicar al paciente que no trate de hablar. |
Tabla 2. Recomendaciones para el equipo personal de protección al ser usado por el personal de salud para prevenir la infección del SARS-CoV-2
| Situación o comportamiento | Protección respiratoria | Protección de todo el cuerpo | Protección de los ojos | ||||
| Máscara quirúrgica | Protector respirador equivalente a N95 o de igual nivel | Respirador purificador de aire a motor | Guante desech- ble(a) | Bata desechable de brazo largo | Ropa protectora para todo el cuerpo, con zapatillas | Lentes de seguridad o careta | |
| Cuarentena | R | R | R | R | |||
| Escritorio de cribado | R | R | R | ||||
| Recepción y guía de clínicas de cuarentena | R | R | R | ||||
| Tratamiento y cuidado en clínicas de cuarentena | R | R | R | R | R | ||
| Transporte (chofer de ambulancia)b) | R | R | |||||
| Transporte (oficial de cuarentena, de centro de salud y técnicos médicos de emergencia) | R | R | R | R | |||
| Desinfección de ambulancia | R | R | R | R | |||
| Visita, tratamiento y cuidado de casos sospechosos | R | R | R | R | R | ||
| Procedimientos que producen aerosoles(c) | R | R | R | R | R | R | |
| Exámenes radiológicos | R | R | R | R | R | R | |
| Muestras respiratorias | R | R | R | R | R | R | |
| Manejo de muestras (laboratorio)d) | R | R | R | R | R | R | |
| Transporte de muestras | R | ||||||
| Transporte de cadáveres | R | R | R | ||||
| Limpieza y desinfección de habitaciones hospitalarias | R | R | R | R | R | ||
| Envasado y manipulación de residuos médicos | R | R | R | R | R | ||
| Transporte de residuos médicos | R | R | R | ||||
Fuente: Adaptado de Sun Huh (31) Leyenda: R, recomendado
Se deben usar guantes dobles teniendo en cuenta el riesgo de rotura y de exposición a infecciones al realizar tratamientos médicos, cuidados de enfermería, pruebas y limpieza de áreas de pacientes sospechosos y confirmados.
Si el asiento del conductor no está protegido o si existe la posibilidad de contacto con un paciente sospechoso o confirmado, use ropa protectora para todo el cuerpo, incluidos zapatillas, mascarilla equivalente a KF-94 y guantes (agregar lentes de seguridad o careta si es necesario.
Los procesos que producen aerosoles incluyen intubación endotraqueal, reanimación cardiopulmonar, broncoscopia, aspiración de vías aéreas, atención de traqueotomía, necropsia, presión de aire positiva continua, terapia con nebulizador e inducción de descarga de esputo.
La selección, el uso y la gestión del equipo de protección personal en los laboratorios de manipulación de muestras deben seguir la Guía del Laboratorio de Bioseguridad (División de Evaluación de Seguridad Biológica, Instituto Nacional de Salud, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Corea). Se requiere usar una bata de brazo largo y un guante desechable para trabajar en el escritorio de bioseguridad del nivel de clase II.
CONCLUSIÓN
Medidas de prevención aplicadas por la población en general como la higiene de manos, higiene respiratoria, políticas educacionales; y medidas de prevención en personal salud tienen una gran importancia para disminuir la incidencia del COVID-19.
Existe la necesidad de tener en cuenta las medidas preventivas que se reportan en otros países y aplicarlas en nuestro país, mejorando así la política de salud pública y preventiva concerniente a dicho virus, para ello se recomienda valoraciones posteriores basadas en evidencia científica, social y económico sobre todo en el contexto de nuestro país. Cabe destacar que hasta la fecha no se han realizado investigaciones exhaustivas que tomen en consideración el impacto de estas medidas en el Perú, destacando que los casos confirmados sobre este nuevo coronavirus van en aumento.
