Cuando llega el otoño, los profesionales en los servicios de emergencias pediátricas(SEP) se enteran antes que los árboles decidan cambiar las hojas. El aumento en el número de pacientes es tan importante como la repetición de los motivos de consulta y de las explicaciones sobre la futilidad de los ¨tratamientos para los virus¨. Además de los resfríos con y sin fiebre que llevan al SEP al colapso, están los cuadros severos de bronquiolitis, laringitis, crisis asmáticas y neumonías que demandan una atención especializada.

En el inicio del año 2020, la pandemia de Sars-Cov-2 cambio la forma de vida de las personas. Los servicios de salud sufrieron una transformación organizacional para responder con la mayor seguridad posible a la atención de los pacientes, intentando disminuir el riesgo de contagio entre ellos y al personal sanitario. Los servicios de emergencia, convertidos en el lugar del primer impacto una vez suspendida la atención primaria y los consultorios médicos, debieron adaptarse a la nueva situación epidemiológica.

Mientras los casos confirmados de Covid 19 se acumulaban y el invierno avanzaba, pudimos observar algunos cambios notables. En mayo y junio de este año las consultas mensuales en nuestro servicio se redujeron en un 80% respecto a las 12 000 consultas del 2018 y 2019. Si bien la campaña ¨Quédate en casa¨ y el temor al contagio pudo haber influido en este descenso, estimo que la disminución de la carga de enfermedad debido a la falta de transmisión viral por el confinamiento también cumplió un rol importante (Figuras 1y2).

La magnitud de este descenso global de la consulta sugiere que una combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales influye en las decisiones de las familias de asistir a los servicios de urgencia y emergencia¹.

Al finalizar junio comprobamos una disminución en más del 50% en la hospitalización desde el SEP, pero con un aumento relativo al número de consultas. Acudieron menos pacientes, pero con más necesidad de atención urgente. Esto lo corroboramos con el incremento de 4,5% en los niños ingresados y de un 5% en los niveles I, II y III de prioridad del triage².

La carga de enfermedad respiratoria en mayo y junio, (bronquiolitis, laringitis, neumonías, crisis asmáticas, síndromes bronquiales obstructivos recurrentes, enfermedad tipo influenza e infecciones de las vías respiratorias altas), presentó una disminución del 95% respecto a los dos años anteriores en nuestro servicio (Figura 3).

La bronquiolitis, una enfermedad pulmonar aguda de las vías aéreas inferiores causada por virus respiratorios, es la razón más frecuente en todo el mundo, para el ingreso hospitalario en niños pequeños³. Usualmente, demanda un importante consumo de recursos, sobrecarga el sistema sanitario y, sobre todo, ocasiona morbilidad y muerte en los niños con condiciones de riesgo. Sin embargo, presentó una dramática disminución en el periodo epidémico analizado.Figura 4

Sabemos que casi todos los niños están expuestos al virus sincitial respiratorio (VSR) y a otros agentes patógenos virales (p. ej., Rinovirus) durante el primer y segundo año de vida. De estos, ∼40% de los niños desarrollaran bronquiolitis clínica y entre un 3 y 10 % serán hospitalizados^4,5.

Solo en el año 2009, hubo 130 000 hospitalizaciones por bronquiolitis (18% de las hospitalizaciones infantiles), con un costo directo de $ 550 millones, en los Estados Unidos^6,7. No tenemos analizados los costos en nuestro hospital, pero 567 hospitalizaciones de niños con bronquiolitis moderada a severa en solo 2 meses del 2019, sin dudas, representan un desafío. Si estimamos un requerimiento de ∼5% de asistencia ventilatoria mecánica⁸y ∼10% de necesidad de ventilación no invasiva o oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal, es fácilmente deducible la magnitud del impacto.

La expectativa y la preocupación fue que la COVID-19 se sumara a los demás agentes que producen infección respiratoria en niños y en algunos casos su posible coexistencia⁵. Si bien estimábamos que la suspensión del calendario escolar, las medidas de aislamiento poblacional, la adquisición de prácticas higiénicas por la población en general, fueran factores positivos para disminuir la incidencia de infección en los más pequeños no pronosticabamos este grado de impacto.

En los meses de marzo, abril y parte de mayo en Paraguay, existió confinamiento de adultos y niños, lo que justifica una transmisión viral estacional mínima evidenciada por la ausencia de consultas por síndromes respiratorios. A mediados de mayo, los adultos retomaron sus actividades laborales (fase 3) y vimos un discreto aumento de los cuadros de asma y neumonías. Sin embargo, los pacientes con bronquiolitis permanecieron escasos y generaron poca presión asistencialal sistema. El invierno aún no termina y, nos planteamos:¿está solamente retrasada su aparición?.

La pronunciada disminución de las enfermedades respiratorias agudas estacionales en los SEP parece explicarse, sencillamente, por la suspensión de clases. Es, entonces, necesario evaluar intervenciones a implementar de aquí en adelante en las escuelas para disminuir la trasmisión de los virus respiratorios durante el invierno que no estén solamente enfocadas en reducir la del SARS-CoV-2.

Las clases se suspendieron para evitar la transmisión de laCovid-19 entre los niños y de ellos a sus cuidadores. La evidencia actual sugiere que podrían no ser grandes transmisores como se pensó inicialmente⁹y que la severidad de la enfermedad en pediatría es mucho menor que en los adultos^10,11.

Se realizaron importantes campañas comunicacionales para producir cambios de hábito en la población y se han exigido medidas e intervenciones para disminuir el contagio en sitios públicos. ¿No sería un planteo atendible de cara al futuro, realizar esfuerzos de prevención dirigidos a disminuir el impacto de la transmisión de los virus respiratorios estacionales para proteger a los más pequeños y a aquellos con condiciones especiales de riesgo?

Por otro lado, las consultas por resfríos simples también implican una alta carga asistencial en nuestro servicio. Educar a la población sobre cómo abordar la patología leve y autolimitada es parte de una alfabetización médica que permitirá dirigir los recursos a la atención de los pacientes más graves. Aprender sobre estos cambios en la asistencia podría ofrecer una oportunidad para encontrar formas alternativas de apoyar a las familias fuera del los SEP en el futuro¹².

Esta situación epidemiológica nos obligó a hacer cambios e inversiones a nivel sanitario. Es necesario, entonces, elaborar un modelo de atención de las emergencias pediátricas que no sea igual al periodo prepandémico. Es una oportunidad para que las mejoras en triage, infraestructura, educación sanitaria a la población y aplicación de la telemedicina representen avances que se sostengan en el tiempo.

Figura 1. Consultas en el servicio de emergencias pediátricas, años 2018, 2019 y periodo pandemia hasta junio 2020. Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu. 

Figura 2. Hospitalizaciones desde el SEP años 2018,2019 y en periodo de pandemia del año 2020. Hospital General Pediátrico Niños de Acosta Ñu. 

Figura 3. Consultas por enfermedades respiratorias en el mes de junio años 2019 y 2020. 

Figura 4. Hospitalización por enfermedades respiratorias en mayo y junio, 2019 y 2020 durante el período de pandemia.