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INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública mundial con prevalencia e incidencia aumentada, mala evolución y altos costos asociados1,2,3.
La caracterización de la ERC en todos sus estadios constituye una parte esencial de su manejo, y es fundamental para el desarrollo de estrategias terapéuticas encaminadas al enlentecimiento de su progresión o evitar la necesidad de tratamiento sustitutivo de la función renal. Dentro de este razonamiento la biopsia renal ocupa un lugar expectante4,5,6, sobre todo cuando se trata de glomerulonefritis.
Como toda prueba diagnóstica invasiva, la biopsia renal se indica teniendo en cuenta los siguientes criterios: 1. Hacer un diagnóstico y proveer información para el tratamiento; 2. Conocer la historia natural de la enfermedad que se sospecha se asocia con alta morbimortalidad; 3. La historia natural de esta enfermedad puede ser mejorada con terapia (si esta historia natural no puede ser mejorada, la biopsia no debe ser realizada); 4. Los tratamientos para estas enfermedades difieren según el diagnóstico por biopsia renal (no existe un único tratamiento); 5. Los eventos adversos del tratamiento y el riesgo del procedimiento son aceptables según el estado de salud actual del paciente4,5,6.
En los pacientes con ERC la biopsia renal es fundamental para la caracterización de la enfermedad según el estadio así como para el manejo terapéutico del paciente, que muchas veces encuentra en diálisis. Por lo mencionado, planteamos como objetivo determinar la frecuencia de las glomerulonefritis primarias y secundarias, las complicaciones de la biopsia renal y el número de pacientes en hemodiálisis al ser sometidos a biopsia renal, en menores de 15 años de edad.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, retrospectivo y transversal, realizado en la Unidad de órganos del Departamento de Nefrología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Matins (HNERM) de la ciudad de Lima, que atiende al 16% de la población adscrita a la Seguridad Social del Perú (ESSALUD).
Población y muestra
La población la conformó todos los pacientes mayores de 15 años de edad que fueron sometidos a biopsia renal entre el 1ero. de enero del año 2008 al 31 de diciembre del año 2016; no se halló la muestra ya que se incluyó al total de la población.
Procedimientos y variables
Respecto a los procedimientos, se revisaron las historias clínicas de los pacientes mayores de 15 años de edad que fueron sometidos a biopsia renal.
Los datos recolectados se ingresaron en el programa Excel 2019; posteriormente se utilizó el software estadístico Stata 16,1, se verificó la correcta codificación de las variables.
Se utilizó la técnica de la documentación, se elaboró una ficha de recolección de datos con cada una de las variables involucradas en el estudio.
Las variables fueron: sexo, edad, glomerulonefritis (primarias y secundarias), indicadores renales, complicaciones de la biopsia renal según operador, pacientes con hemodiálisis y complicaciones de la biopsia renal en pacientes con hemodiálisis y salida de hemodiálisis.
Se consideró como complicaciones mayores a aquellos pacientes con necesidad de trasfusión sanguínea, requerimiento de cirugía, nefrectomía, arteriografía, embolización selectiva endovascular del vaso sangrante o muerte; y complicaciones menores al descenso de la Hb>1gr/L, hematuria macroscópica, hipotensión, dolor en zona de punción (todos ellos sin necesidad de trasfusión sanguínea).
Análisis estadísticos
Se calcularon las frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Además, se realizó una exploración comparando las frecuencias de las complicaciones mayores y menores de la biopsia renal cuando el procedimiento lo realizó el radiólogo con una guía ecográfica en relación al realizado por el nefrólogo sin guía ecográfica. Se empleó un nivel de significación de 95%.
Consideraciones éticas
Se obtuvieron las autorizaciones de los jefes de la Unidad del Glomérulo, del Departamento de Nefrología, de la Oficina de Investigación y Docencia y del Comité de ética del HNERM. Se ha protegido la dignidad, integridad, intimidad y confidencialidad de los pacientes protegiendo sus datos de acuerdo a la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Se revisaron 2278 historias clínicas de pacientes sometidos a biopsia renal, 1234 fueron mujeres y 1044 hombres. Los grupos etarios conformados fueron: 431 pacientes (18,92%) entre 15 y 29 años, 846 (37,14%) entre 30 y 44 años, 389 (17,08%) entre 45 y 59 años, 377 (16,55%) entre 60 y 74 años y 235 (10,32%) mayores de 75 años.
Tabla 1. Distribución de glomerulonefritis por biopsia renal.
| Diagnóstico | Número | Porcentaje |
| GEFyS | 683 | 29,98 |
| Membranosa | 250 | 10,97 |
| Membranoproliferativa | 68 | 2,99 |
| Mesangial | 32 | 1,40 |
| Cambios mínimos | 11 | 0,48 |
| LES | 434 | 19,04 |
| Mieloma múltiple | 87 | 3,82 |
| Diabetes mellitus | 68 | 2,99 |
| GN rápidamente progresiva | 28 | 1,23 |
| Trasplante renal | 123 | 5,40 |
| Amiloidosis | 86 | 3,78 |
| HTA | 102 | 4,48 |
| Microangiopatía trombótica | 68 | 2,99 |
| Otros | 238 | 10,45 |
| Total | 2278 | 100,00 |
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFyS); Lupus eritematoso sistémico (LES); Glomerulonefritis (GN); Hipertensión arterial (HTA).
Tabla 2. Distribución de glomerulonefritis por biopsia renal según edad.
| Diagnóstico | 15 a 29 | 30 a 44 | 45 a 59 | 60 a 74 | 75 a más | |||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| GEFyS | 80 | 11,71 | 302 | 44,22 | 158 | 23,13 | 77 | 11,27 | 66 | 9,66 |
| Membranosa | 26 | 10,40 | 24 | 9,60 | 56 | 22,40 | 97 | 38,80 | 47 | 18,80 |
| Membranoproliferativa | 28 | 41,18 | 19 | 27,94 | 10 | 14,71 | 4 | 5,88 | 7 | 10,29 |
| Mesangial | 14 | 43,75 | 11 | 34,38 | 6 | 18,75 | 1 | 3,13 | 0 | |
| Cambios mínimos | 10 | 90,91 | 1 | 9,09 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| LES | 129 | 29,72 | 269 | 61,98 | 32 | 7,37 | 4 | 0,92 | 0 | |
| Mieloma múltiple | 0 | 0 | 3 | 3,45 | 4 | 4,60 | 41 | 47,13 | 39 | 44,83 |
| Diabetes mellitus | 3 | 4,41 | 7 | 10,29 | 34 | 50,00 | 20 | 29,41 | 4 | 5,88 |
| GN rápidamente progresiva | 12 | 42,86 | 11 | 39,29 | 3 | 10,71 | 2 | 7,14 | 0 | 0 |
| Trasplante renal | 22 | 17,89 | 71 | 57,72 | 24 | 19,51 | 6 | 4,88 | 0 | 0 |
| Amiloidosis | 5 | 5,81 | 12 | 13,95 | 26 | 30,23 | 28 | 32,56 | 15 | 17,44 |
| HTA | 4 | 3,92 | 8 | 7,84 | 14 | 13,73 | 56 | 54,90 | 20 | 19,61 |
| Microangiopatía trombótica | 6 | 8,82 | 9 | 13,24 | 16 | 23,53 | 34 | 50,00 | 3 | 4,41 |
| Otros | 92 | 38,66 | 99 | 41,60 | 6 | 2,52 | 7 | 2,94 | 34 | 14,29 |
| Total | 431 | 846 | 389 | 377 | 235 | |||||
Tabla 3. Principales indicadores renales en pacientes con biopsia renal.
| Diagnóstico | Número | Creatinina | Proteinuria | Hb | HTA | ||
| Si | No | ||||||
| % | % | ||||||
| GEFyS | 683 | 2,6±1,9 | 3,2±1,2 | 11,8±0,6 | 25 | 75 | |
| Membranosa | 250 | 1,8±1,2 | 4,8±1,1 | 11,7±0,5 | 19 | 81 | |
| Membranoproliferativa | 68 | 2,4±1,1 | 3,3±1,0 | 11,6±0,7 | 31 | 69 | |
| Mesangial | 32 | 1,3±1,0 | 2,9±0,7 | 11,1±0,5 | 23 | 77 | |
| Cambios mínimos | 11 | 1,0±0,2 | 2,5±0,7 | 11,4±0,4 | 10 | 90 | |
| LES | 434 | 3,8±2,2 | 1,8±0,9 | 11,2±0,3 | 29 | 71 | |
| Mieloma múltiple | 87 | 3,6±1,9 | 3,6±1,0 | 11,1±0,4 | 13 | 87 | |
| Diabetes mellitus | 68 | 1,2±0,4 | 4,1±1,1 | 10,8±0,4 | 68 | 32 | |
| GN rápidamente progresiva | 28 | 4,8±2,3 | 2,8±0,9 | 10,6±0,3 | 13 | 87 | |
| Trasplante renal | 123 | 2,3±1,9 | 1,8±0,7 | 10,5±0,5 | 45 | 55 | |
| Amiloidosis | 86 | 1,4±0,5 | 2,5±,0,7 | 9,9±0,4 | 12 | 88 | |
| HTA | 102 | 2,4±1,0 | 2,8±0,6 | 10,0±0,4 | 100 | 0 | |
| Microangiopatía trombótica | 68 | 1,3±0,6 | 3,0±1,0 | 11,1±0,3 | 32 | 68 | |
| Otros | 238 | 2,6±0,8 | 3,9±1,1 | 11,2±0,3 | 42 | 58 | |
| Total | 2278 | ||||||
Tabla 4. Complicaciones de la biopsia renal según modalidad de realización del procedimiento.
| Complicaciones | n (%) | Radiología | Nefrología | p |
| Complicaciones mayores | 36(2,19) | 25 | 11 | 0,037 |
| Complicaciones menores | 241(14,66) | 133 | 108 | 0,386 |
| Total | 277(16,85) | 158 | 119 |
De 1644 pacientes, 36 (2,19%) y 241 (14,66%), tuvieron complicaciones mayores y menores respectivamente. Las complicaciones mayores fueron más frecuentes cuando el procedimiento lo realizó radiología con guía ecográfica en relación al realizado por el nefrólogo sin guía ecográfica (p = 0,037).
Tabla 5. Hemodiálisis y salida de hemodiálisis en pacientes con biopsia renal.
| Glomerulonefritis | Hemodiálisis (%) | Salida de hemodiálisis (%) |
| LES, vasculitis | 112 (34,04) | 9 (8,04) |
| Glomerulonefritis primarias | 113 (34,35) | 18 (15,93) |
| DBM2 | 49 (14,89) | 4 (8,16) |
| Otros | 55 (16,72) | 12 (21,82) |
| Total | 329 (100) | 43 (13,07) |
*Hemodiálisis antes, durante y hasta 90 días post biopsia renal. **Salida de hemodiálisis hasta 90 días post biopsia renal.
Tabla 6. Complicaciones de la biopsia renal en pacientes con hemodiálisis.
| Complicaciones | Hemodiálisis (%) | No hemodiálisis (%) | Total (%) |
| Complicaciones mayores | 20 (55,56) | 16 (44,44) | 36 (100) |
| Complicaciones menores | 124 (51,45) | 117 (48,55) | 241 (100) |
| Total | 144 (51,99 | 133 (48,01) | 241 (100) |
*Hemodiálisis y no hemodiálisis, antes, durante y hasta 90 días post biopsia renal.
DISCUSIÓN
La GEFyS es la glomerulonefritis primaria más frecuente 683 (29,98%) (Tabla 1) y 460 biopsias correspondieron a pacientes con edades entre los 30 y 59 años (67,35%) (Tabla 2), números compatibles con evidencias publicadas7-14.
LES es la glomerulonefritis secundaria más frecuente 434 (19,04%) de todas las biopsias renales (Tabla 1), 398 (91,71%) pacientes fueron sometidos a biopsia renal entre los 15 y 44 años (Tabla 2) y la creatinina sérica fue de 3,8±2,2 (Tabla 3). A 112 de 434 (25,81%) pacientes con LES se les realizó biopsia renal con hemodiálisis concomitante, encontrando en este grupo de pacientes el porcentaje más bajo de salida de hemodiálisis (8,04%) (Tabla 5). Todas estas cifras nos hacen pensar que, probablemente se tenga que revisar las indicaciones de biopsia renal y pensar en detección y tratamiento mucho más precoces; con el objetivo de disminuir la progresión a enfermedad renal crónica y la consiguiente terapia de reemplazo renal definitiva15.
Encontramos 68 (2,99%) casos con glomerulonefritis correspondientes a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DBM2) (Tabla 1). Se realizó biopsia renal con hemodiálisis a 49 pacientes (72,06%) y de ellos 4 (8,06%) salieron de hemodiálisis. Se observa la misma tendencia que en el LES16.
En el presente estudio 612 pacientes fueron mayores de 60 años (26,87% de todos los pacientes evaluados) (Tabla 2). La glomerulonefritis membranosa con 144 pacientes (38,8% entre 60 y 74 años y 18,8% de 75 a más años), es la glomerulonefritis primaria más frecuente en este grupo de edad. Las glomerulonefriis secundarias más frecuentes son: mieloma múltiple en 80 pacientes (47,13% entre 60 y 74 años y 44,83% de 75 a más años) e HTA en 76 pacientes (54,9% entre 60 y 74 años y 19,61% de 75 a más años). Se puede ver claramente el aumento de las causas secundarias, manteniéndose la glomerulonefritis membranosa como la más frecuente en ese grupo etario17.
En el grupo de 45 a 59 años de edad, la GEFyS (302 pacientes) y la glomerulonefritis membranosa (24 pacientes) fueron las enfermedades primarias más frecuentes y la DBM2 (34 pacientes) y LES (32 pacientes) las secundarias más vistas (Tabla 2); lo encontrado corresponde a lo reportado en series anteriores10, quizá la única diferencia sea en la cantidad de pacientes con DBM2.
Sólo en 1644 pacientes se encontraron datos relacionados a complicaciones de la biopsia renal. Las complicaciones encontradas en el presente estudio tienen frecuencias parecidas a otras series18. Lo que si llama la atención es que las complicaciones mayores son más frecuentes cuando el procedimiento lo realiza radiología con guía ecográfica (Tabla 4). Probablemente, la razón sea la mayor experiencia del nefrólogo en el procedimiento. De todos modos, no existen cifras en otras series al respecto.
En las historias clínicas de sólo 1324 pacientes se encontraron registros de haber recibido hemodiálisis o no; de ellos 329 fueron sometidos a biopsia renal estando en terapia de reemplazo renal: hemodiálisis; y 43 de los 329 (13,07%) lograron salir de hemodiálisis como consecuencia de la evolución del paciente y del tratamiento recibido. Se trata de una cifra interesante, en el sentido de que pudiese traducir el diagnóstico y tratamiento tardío y la necesidad de revisar la indicación de biopsia renal, sobre todo en glomerulonefritis secundarias, por ejemplo LES.
En laTabla 6, se puede observar que el 51,99% de las biopsias renales realizadas en pacientes en hemodiálisis en el momento del procedimiento, tuvieron complicaciones mayores o menores por la intervención. Dato que se debería tener en consideración al momento de plantear una biopsia renal en un paciente con pocas posibilidades de recuperación de dicha función.
No se logró completar toda la información requerida en todos los pacientes evaluados, por inadecuada y/o incompleta consignación de la información en la historia clínica, lo que es, claramente, una limitación del presente estudio.
CONCLUSIÓN
La glomerulonefritis primaria más frecuente fue la GEFyS con 683 pacientes (29,88%) y la glomerulonefritis secundaria más evaluada el LES con 434 pacientes (19,04%). Presentaron complicaciones mayores y menores 36 (2,19%) y 241 (14,66%) pacientes de 1644 con biopsia renal, respectivamente. En 1324 pacientes, 329 (24,80%) fueron sometidos a biopsia renal estando en hemodiálisis de los cuales 144 (51,99%) tuvieron complicaciones mayores o menores.
