INTRODUCCIÓN

En EEUU, 4 de cada 1000 niños ≤14 años son intervenidos de apendicitis aguda anualmente. La incidencia incrementa progresivamente con la edad, desde el período neonatal hasta la adolescencia, alcanzando un pico máximo entre los 12 y 18 años¹. Reportes nacionales, informan una incidencia en la población adulta de 9,6 x 10 000 habitantes², no se cuenta con estadística nacional pediátrica de esta patología.

La sintomatología de apendicitis aguda se caracteriza por dolor en epigastrio con irradiación a fosa iliaca derecha en un 33% en los pacientes pediátricos. Los vómitos ocurren en un 68 a 95%, asociado a náuseas en un 36 a 90%. La anorexia en un 47 a 75%, diarrea 9 a 16% y la constipación en un 5 a 28%, lo cual puede llegar a confundir el cuadro apendicular, la disuria se puede presentar en un 4 a 20% de los casos³.

En niños menores de 5 años, la evolución a peritonitis es rápida luego de la perforación apendicular, debido a que el omento es corto y no puede contener el proceso séptico local³. La irrigación del apéndice se da por la arteria apendicular terminal, contribuyendo a un rápido daño isquémico⁴.

El diagnóstico de apendicitis aguda es clínico. La ecografía abdominal es el primer examen de imagen cuando no existe un diagnóstico claro, con una especificidad de 91-98%, pero es operador dependiente. Los signos ecográficos de apendicitis son: dolor en la zona a la ecocompresión, presencia de líquido periapendicular, apéndice no compresible con diámetro mayor de 6 mm, presencia de apendicolito y aumento de la ecogenicidad pericecal por la inflamación⁵.

La tomografía axial computarizada (TAC), tiene menor dependencia del operador, mejor visualización del apéndice retrocecal, menos interferencia de gases intestinales, ideal para pacientes obesos o dolor del paciente y sensibilidad con la calidad de la imagen, siendo un método segura, pero con alta irradiación del paciente^6,7.

El tratamiento médico inicial de la apendicitis aguda se basa en la hidratación del paciente y la intervención quirúrgica con la apendicetomía abierta o laparoscópica⁸.

Las complicaciones quirúrgicas posoperatorias más frecuentes en pediatría son la formación de abscesos de pared en un 5.9% a 12.3%, abscesos intraabdominal en 7.9 % a 8.1% y su incidencia está en relación al tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro hasta la cirugía⁶. Asimismo, Bratton et al. reporta una mayor incidencia de complicaciones en niños menores de 5 años⁹.

MÉTODOS

Estudio observacional, retrospectivo - longitudinal. Se evaluaron 173 historias de pacientes pediátricos con diagnóstico de apendicitis aguda complicada durante dos años consecutivos, de las cuales solo se obtuvieron datos completos en 157 historias, siendo 81 cirugías abiertas y 76 laparoscópicas. El rango de edad estuvo dentro de los 2 y 14 años.

Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia general. Se separaron en dos grupos: Grupo A con 76 pacientes diagnosticados de apendicitis aguda complicada con peritonitis e intervenidos con cirugía laparoscópica. La intervención se realizó con neumoperitoneo abierto por incisión de 10 mm a nivel de región umbilical, se colocaron dos trocares más de 5 mm, uno en región suprapúbica y otro en el flanco izquierdo. Se identificó el apéndice, se electrofulguró el mesoapéndice y se ligó la base apendicular con vircryl. Se realizó aspiración de contenido purulento y lavado de cavidad, liberación adherencias, omentectomía y colocación de drenaje en aquellos casos que se requirieron.

El grupo B estaba conformado por 81 pacientes con apendicitis aguda complicada con peritonitis intervenidos con apendicectomía abierta. Se realizó el abordaje según técnica de Mc Burney, y se dejaron drenes por la incisión en algunos casos, cerrando la pared abdominal por planos.

Las variables de estudio fueron recolectadas de las historias clínicas. Están incluían edad, sexo, tipo de cirugía, duración de la intervención quirúrgica, tiempo de hospitalización y complicaciones postoperatorias.

La clasificación de las complicaciones postoperatorias se realizó con los criterios vigentes según la clasificación extendida de Clavidien - Dindo, del Grupo Oncológico Japonés (ECD JCOG)⁽¹⁰⁾. (Tabla 1)

El análisis estadístico se basó comparando promedios usando test Chi cuadrado y Mann-Whitney, y se ha tomado el valor significativo de p<0.05.

RESULTADOS

Se evaluaron de manera retrospectiva 173 historias clínicas de pacientes pediátricos menores de 14 años con diagnóstico de apendicitis aguda complicada con peritonitis localizada o generalizada, de las cuales solo 157 cumplieron los criterios de inclusión. Todos ellos fueron intervenidos de apendicectomía de emergencia, siendo 81 cirugías abiertas y 76 laparoscópicas.

Se intervinieron a 100 (63.7%) niños y 57 (36.3%) niñas. Los rangos de edades variaron de 2 a 14 años. El grupo de mayor incidencia fue de 6 a 10 años con 77 niños (49%), seguido del grupo de 11 a 14 años con 38 (24.2%), de 3 a 5 años con 36 niños (22.9%) y 6 niños (3.8%) menores de 2 años.

El grupo A estuvo conformado por los pacientes intervenidos por cirugía laparoscópica, siendo 76 en total. La edad media fue de 8.1 años. Se encontraron 34 (44.7%) pacientes con peritonitis localizada y 42 (55.3%) con peritonitis generalizada. Se dejaron drenajes en 13 (17%) casos. El tiempo medio de cirugía fue de 142 minutos y de hospitalización fue de 6.1 días. Ningún caso se convirtío a cirugía abierta. (Tabla 2) La incidencia de complicaciones postoperatoria fue en 17 (22.3%) pacientes. Dentro de ellas, la infección de herida operatoria ocurrió en 7 casos (9.2%), requiriendo sólo manejo conservador. La incidencia de abscesos intraabdominales fue de 3 (3.9%), manejado con antibióticos. La suboclusión se presentó en 2 pacientes (2.6%) y de obstrucción intestinal en 5 (6.6%) casos, requiriendo reintervención quirúrgica para liberación de bridas y adherencias. Ninguno presentó seroma de herida operatoria, ni evisceración ni fistula enterocutánea. (Tabla 3).

El grupo B estuvo conformado por pacientes con apendicitis aguda y peritonitis intervenidos por cirugía abierta, siendo 81 pacientes en total. La edad media fue de 7.9. Se encontraron 53 (65%) pacientes con peritonitis localizada y 28 (35%) con peritonitis generalizada. Se dejaron drenajes en 73 (90%) casos. El tiempo medio de cirugía fue de 83 min y de hospitalización fue de 6.9 días. (Tabla 2). La incidencia de complicaciones postoperatoria fue de 30.8%, con 25 casos. La infección de herida operatoria ocurrió en 5 (6.2%) casos, requiriendo manejo conservador. La incidencia de abscesos intraabdominales fue 2 (2.5%), manejados con antibióticos. La incidencia de suboclusión fue de 4 pacientes (4.9%) y de obstrucción intestinal fue de 9 (11.1%), requiriendo reintervención quirúrgica para liberación de bridas y adherencias. La incidencia de evisceración fue de 1 (1%), 1 (1%) paciente presentó fistula enterocutánea y 3 (3.7%) presentaron seroma de herida operatoria. (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Un reporte nacional menciona una tasa de incidencia mayor de apendicitis aguda con peritonitis localizada entre los 12 y 17 años, con tasas de 44.6, 42.4 y 42 x 100 000 habitantes en el 2009, 2010 y 2011 respectivamente. Similar a nuestro estudio, la apendicitis con peritonitis localizada fue más frecuente que la generalizada en todos los grupos de edades¹¹.

En el presente estudio, el sexo masculino tuvo una mayor incidencia con una relación de 2:1 similar al estudio de Stein y colaboradores, con una mayor incidencia en el sexo masculino de apendicitis aguda complicada¹². Esto ya ha sido explicada por Napolitano, Majetschak y Oberholzer, quienes explican que el rol de las hormonas sexuales femeninas en respuesta a la sepsis disminuye el riesgo de complicaciones en enfermedades inflamatorias agudas, tales como la apendicitis¹¹.

En una revisión sistemática de pacientes adultos y pediátricos, la técnica laparoscópica demostró disminuir la frecuencia de infecciones de herida y tiempo de hospitalización, pero con un incremento de la incidencia de abscesos intra-abdominales, similar a lo obtenido en nuestro estudio^9,13.

La incidencia de complicaciones fue mayor en las cirugías abiertas de 30.8%, mientras que en las cirugías laparoscópicas fue de 22.3%, observándose resultados similares en el estudio de Loockkart con una incidencia de 18.3% y 9.9% en las cirugías abiertas y laparoscópicas respectivamente¹⁴. Galán - Luis obtuvo de igual manera menor incidencia de complicaciones en cirugías laparoscópicas de 7.8%. mientras que en las cirugías abiertas fue de 9.8%¹⁵.

La incidencia de abscesos intraabdominales en la cirugía laparoscópica fue de 3.9% y de cirugía abierta en 2.5%, resultados similares a los publicados por Low en el 2019 en un metaanálisis con 7.9% y 8.1% en cirugía laparoscópica y abierta respectivamente⁹.

Respecto a la duración de la cirugía, existe diferencia significativa con un P valor < 0.05. El tiempo medio de cirugía abierta fue de 83 minutos y laparoscópica de 142 minutos. Resultados similares a los de Loockkart¹⁴con una duración de las cirugías laparoscópicas de 80.3 min y 58.2 minutos en las intervenciones abiertas. Galán - Luis publicaron también un menor tiempo quirúrgico en el abordaje abierto con un promedio de 84.3 min¹⁵. Low concluye en su metaanálisis que existe diferencia significativa en el tiempo operatorio entre ambas técnicas, siendo menor en las cirugías laparoscópicas⁹.

Respecto al tiempo de hospitalización, el 12.7% de pacientes intervenidos con cirugía abierta estuvieron más de 8 días hospitalizados en el postoperatorio, mientras que sólo el 7% de pacientes con cirugía laparoscópica lo estuvieron, no obteniendo diferencias significativas. Resultados similares a los publicados por Lee y cols. con menor tiempo de hospitalización con cirugías laparoscópicas,¹⁶así como Ikeda³, Miyano¹⁷, y Wang¹⁸, con un rango de 7.8 a 16 días para cirugía abierta y de 6.5 a 14 días para apendicectomía laparoscópica.

No se exploraron variables como el dolor posoperatorio, el tiempo de tolerancia a la vía oral, el tiempo de regreso a las actividades cotidianas y el resultado cosmético de la intervención; sin embargo, en la literatura se menciona también la superioridad de la técnica laparoscópica en todos estos aspectos¹⁹.

CONCLUSION

El grupo de mayor incidencia fue el comprendido entre los 6 a 10 años y el de menor incidencia menores de 2 años.

Las cirugías laparoscópicas tienen una duración mayor que las cirugías abiertas. La hospitalización mayor de 8 días, así como las complicaciones postquirúrgicas fueron más frecuentes en las cirugías abiertas.

Como limitaciones mencionamos que el HNGAI es una sede docente, por lo que muchas de las cirugías son realizadas por cirujanos en capacitación. En consecuencia, los tiempos y las complicaciones, pudieron estar también relacionadas a la experiencia del operador.

Contribuciones de Autoría: Los autores participaron en la génesis de la idea, diseño de proyecto, recolección e interpretación de datos, análisis de resultados y preparación del manuscrito del presente trabajo de investigación.

Financiamiento: Autofinanciado.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de interés.