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INTRODUCCIÓN
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), han generado el movimiento más exitoso contra la pobreza, con el compromiso que asumieron los líderes del mundo en el año 2000 de “no escatimar esfuerzos para liberar a nuestros semejantes, hombres, mujeres y niños de las condiciones abyectas y deshumanizadoras de la pobreza extrema, enfrentando las raíces de las causas, a partir de integrar las dimensiones económicas, sociales y ambientales del desarrollo sostenible; de los 8 objetivos, el 7° se refiere a Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente desde 1990, de los 2.600 millones de personas que obtuvieron acceso a fuentes de agua potable mejorada, 1.900 millones lo hicieron a través de agua potable suministrada por cañería hasta su propio hogar.1
De los 17 Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) el 6, se refiere a Agua limpia y saneamiento para garantizar la disponibilidad de agua y su gestión sostenible y el saneamiento para todos. En la Cumbre para el Desarrollo Sostenible celebrada en septiembre de 2015, los Estados Miembros de la ONU aprobaron la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, para poner fin a la pobreza, luchar contra la desigualdad y la injusticia, y hacer frente al cambio climático2.
Se suscribe el Consenso de Montevideo sobre población y desarrollo, (2014) con el objetivo de examinar sus progresos en América Latina y el Caribe en los últimos 20 años e identificar las medidas fundamentales para reforzar su implementación, poniendo énfasis en los asuntos regionales emergentes en materia de población y desarrollo, y en el bienestar humano y la dignidad, así como su sostenibilidad3.
En el Perú, la cobertura de servicios de abastecimiento de agua y saneamiento ha aumentado significativamente conforme dan cuenta los censos de población y vivienda; sin embargo, diversos factores sociales, económicos y culturales, no permiten su implementación, afectando la salud pública.
Asumir a su vez el compromiso país, para responder a los grandes desafíos para afrontar inequidades, los servicios de agua y desagüe, aún son precarios, son pocos los hogares que cuenta con un inodoro, en la zona rural gran porcentaje sigue eliminando sus excretas en letrinas, pozos ciegos o al aire libre, situación que afecta la salud pública.
El Plan Regional de Saneamiento, Cusco 2018-2021, instrumento de gestión en el marco de la Política Nacional de Saneamiento Básico, con prospectiva al 20304, establece los objetivos regionales de saneamiento, para alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio y del Desarrollo Sostenible. El logro de estos objetivos depende de muchos factores: políticas públicas, mayor presupuesto para la eficiencia, equidad y sostenibilidad de la prestación de estos servicios básicos, la participación concertada de las organizaciones, sistemas de gestión ambiental para generar cultura en salud pública, y de estrategias de comunicación participativa.
Paucartambo, está ubicada a 110 kilómetros del Cusco, a una altitud de 3005 msnm, conformado por 20 centros poblados, 38 comunidades campesinas, la población urbana es de 9,352 y la población rural de 41,055, superficie 6,295.01 km2, Densidad (hab. /Km2) 8, centros pobladores 74 al 20185.
Al 2012, presentaba un Índice de Desarrollo Humano (IDH) de 0.1798 con la participación de actores clave como la municipalidad, Centro de Salud, Universidad del Cusco y la sociedad civil, se han desarrollado proyectos para mejorar la calidad de vida de la población5.
En el 2007, las viviendas que contaban con servicio higiénico, red pública de desagüe dentro de la vivienda eran 3,011; red pública de desagüe fuera de la vivienda, pero dentro de la edificación 5,073, Pozo séptico, tanque séptico o biodigestor 4,650 Pozo ciego o negro / letrina 9,186, Río, acequia, canal o similar 633, No tiene 22,941 de un total de 45,494 viviendas6.
Para el año 2017, respecto al sservicio higiénico que tiene la vivienda: red pública de desagüe dentro de la vivienda 6,561, red pública de desagüe fuera de la vivienda, pero dentro de la edificación 7,999, Pozo séptico, tanque séptico o biodigestor 5,147, Letrina, 3,984, Pozo ciego o negro 7,448, río, acequia, canal o similar 1,647, campo abierto o al aire libre 8,759, de un total de 41,9836. Observándose un incremento considerable respecto a la implementación de red de desagüe dentro de la vivienda, así como fuera de ella, con descenso considerable en el uso de pozo ciego o negro y letrina; sin embargo, llama la atención el incremento de uso de canal o similar, de campo abierto o al aire libre para la eliminación de las excretas.
Precisamente para sensibilizar a la población y generar prácticas distintas es que se implementaron programas de comunicación, pero no tuvo impacto positivo, porque las estrategias de comunicación no fueron participativas, o no utilizaron medios compatibles con la matriz socia cultural de estas comunidades.
Al no suscitar cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas de la población, se generaron problemas en salud; es así que en los años 2012 y 2013, el 32,3% de niñas y niños menores de cinco años de edad padeció de anemia, .por la malnutrición agudizándose por las condiciones de higiene, siendo más crítico en el área rural, la data da cuenta de la prevalencia de anemia en estos dos años7; de los 9361 niños menores de 5 años evaluados en el ámbito de la Micro Red Paucartambo, el 38.5% presentaba desnutrición crónica.
La implementación de estrategias de comunicación, es un imperativo, para definir ejes y tonos más propicios para cada matriz sociocultural, considerando su racionalidad comunicativa en torno a la problemática. La estrategia de comunicación es un dispositivo de conversación que sienta las bases de una interacción social deseable en el marco de un proyecto8. Las estrategias definen el qué y las tácticas el cómo.
La cultura en salud, es la manifestación amplia que trascienden el interés puesto en las personas, se asume como la escala de valores que sustenta la práctica de los que habitan9construir el nivel cognitivo, afectivo y de las prácticas supone muchas condiciones como el lenguaje y el habla para formular los mensajes y garantizar el uso adecuado de los servicios básicos.
En el habla argumentativa se distinguen diferentes aspectos, en este sentido he tratado por mi parte de explicitar los presupuestos comunicativos generales de la argumentación, entendiéndolos como determinaciones de una situación ideal de habla10.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
El Diseño es no Experimental, de enfoque cualitativo, se aplicaron Entrevistas en Profundidad para los actores del centro de salud y los tomadores de decisión y No Estructuradas para los pobladores, así como de observación directa.
Población y muestra
La muestra, se seleccionó con criterios no Aleatorios por conveniencia, identificándose Mahuaypampa y Totorani (Sectores Baderillero, Huacacancha Pata, Mula Tolluyoc Pata, Pausi Pampa, Tabla Pascana, 50 sujetos de estudio de acuerdo al siguiente detalle:
Tabla 1. Selección de la Muestra
| 2 Grupos Focales | Varones | Mujeres | Actores Centro de Salud | Tomadores de Decisión |
| Mahuaypampa | 10 | 10 | 1 Enfermera | Alcalde Paucartambo |
| Totorani | 10 | 08 | 1 Médicos | Autoridades Comunidad: Presidente Comunidad 1 Promotores de salud 1 Ex promotores 1 Club de Madres 1 Vaso de lehe Universidad: 1 Médico 1 Enfermera 1 Profesor |
Variables e instrumentos
Estrategias de Comunicación Participativa, Saneamiento Básico y Salud Pública
Instrumentos: Cuestionario de Entrevistas No Estructuradas, Guías de Observación
Procedimientos
Las entrevistas a los grupos focales, y autoridades comunales se realizó en quechua, fueron traducidas por estudiantes quechuahablantes, para procesar los resultados con el Atlas Ti, considerando diferentes categorías: mapa de actores, discurso, estrategias, entre otros.
Para la observación directa, las unidades de análisis fueron: estado de conservación de los servicios de saneamiento, practicas higiénicas: lavado de manos, uso de espacios para la eliminación de excretas.
RESULTADOS
Mapa de Actores
Organizaciones de base, Club de Madres-Vaso de Leche, son organismos que agrupan a la mayor parte de las mujeres de la comunidad, las actividades coordinan con el Centro de Salud.
P 3: Enfer. Rosa.txt-3:6 (96:107) (Super)
Estamos incorporando ya a los actores de la comunidad en este proceso de la salud, la red pública de desagüe, y en algunas comunidades las letrinas, son una opción para disminuir las enfermedades y estilos de vida
Autoridades comunitarias: El presidente de la comunidad, es un actor protagónico en lo que respecta a salud, apoya de manera activa la labor del personal del Centro de Salud.
El promotor de salud es designado en Asamblea comunal, recibe capacitación frecuentemente, administra algunos medicamentos básicos, constituye el vínculo entre el centro de salud y la comunidad.
Pobladores de la comunidad, las mujeres participan de manera activa
P 2: Médico Centro de Salud.txt - 2:4 (46:66) (Super)
Luego de la campaña de Promoción y en estrecha coordinación con los dirigentes de la comunidad se realizan actividades para promover la participación activa. Con la instalación de la red pública de desagüe Se podría señalar que se logró disminuir de manera significativa la incidencia de diarrea especialmente en los niños, así como el problema de parasitosis, lo que se verificó con indicadores pre- y post intervención
Estado
Centro de Salud de Paucartambo
Tiene el apoyo regular de internos de enfermería y medicina de la Universidad del Cusco, que hacen su internado rural, tiene cierto espacio y prestigio, en base al trabajo destacado en el área preventivo- promocional y reparativo
P 1: Poblador 01.txt - 1:1 (5:8) (Super)
Me parece que han venido de Paucartambo de la Posta de Salud, también de la Universidad
P 6: Vigilancia salud.txt - 6:3 (21:33) (Super) Totorani
Cuando hubo Cólera en la Comunidad y murieron algunos comuneros entonces nos preocupamos y los del Centro de Salud dijeron que era porque no teníamos agua y desagüe
Educación
En las comunidades de estudio, existe un centro educativo, con infraestructura y equipamiento deficientes, pocos profesores que realizan actividades de educación en salud.
P 6: Vigilancia salud.txt - 6:1 (4:8) (Super)
Más han venido del Centro de Salud de Paucartambo. A veces también la Profesora de la Escuela ha dado charlas.
Universidad
La Universidad Nacional del Cusco, tiene presencia significativa, a través de estudiantes, e internos de medicina y enfermería que realizan prácticas temporales en el Centro de Salud y en las comunidades.
P 2: Médico del Centro de Salud .txt - 2:1 (4:10) (Super)
La Facultad de Medicina de la Universidad del Cusco. Trabaja con alguna frecuencia en las comunidades y de la Facultad de Enfermería.
P 4: Poblador 04.txt - 4:7 (91:94) (Super)
Vienen siempre la Enfermera y doctores de la Universidad dicen que son
La relación entre el Centro de Salud y la Universidad es horizontal, son instituciones del sistema oficial y utilizan similares patrones culturales
Las relaciones entre la comunidad y el centro de salud, más allá de las buenas intenciones, ha sido vertical y burocrática, se manifiesta en una aceptación pasiva de las decisiones del centro de salud.
El discurso
Tradicionalmente las comunidades tienen concepciones, medios y prácticas para encarar sus problemas de salud, a través de la Medicina tradicional, con elementos de la cultura andina
La comunicación en salud, se reconoce que juega un rol muy importante como un proceso para lograr prácticas adecuadas en relación a la salud y enfermedad. Sin embargo, la comunicación está poco desarrollada desde los servicios de salud
El Discurso sobre las enfermedades
Indican claramente que existe una percepción más o menos clara de las enfermedades relacionadas con el saneamiento básico
* P 2: Médico Centro de Salud .txt - 2:2 (12:36) (Super)
Los problemas de salud más agudos en las comunidades son el IRA, EDA, la enteroparasitosis, Malnutrición, Piodermitis, pediculosis, gestaciones -partos Hemos brindado atención médica integral dos veces por mes a todos los pobladores, toda la población estaba parasitada
P 4: Poblador 04.txt - 4:2 (10:24) (Super)
Les da diarrea, de un mes, dos meses Cuando voy a la posta se calma, siempre me lavo si no nos enfermaríamos, también de las moscas hay diarrea
Discurso sobre prácticas de higiene
Los pobladores, conocen y valoran las prácticas de higiene personal, pero este discurso no guarda directa correspondencia con lo observado, se aprecia que no son cotidianas tales prácticas. Para la preparación e ingesta de alimentos no siempre se lavan las manos, en los servicios higiénicos no hay papel higiénico ni jabón, debido a limitaciones económicas, y el relativo impacto de las estrategias comunicativas
P12: Poblador 12.txt - 12:4 (29:50) (Super)
Sólo utilizamos para defecar (hatún hispay) el orín lo realizamos en el campo.
Sabemos que después de utilizar el baño hay que lavarse las manos y cumplimos porque podemos enfermarnos ...Si, sabemos
Discurso sobre las letrinas
Un gran porcentaje reconoce la importancia de la red pública de desagüe, y las letrinas para la prevención y el control de enfermedades infecciosas.
P 2: Poblador 02.txt - 2:4 (51:67) (Super)
Desde que hay desagüe han disminuido las enfermedades, antes bastante mosca había, para comer bien también nos decía los doctores, algunos compañeros no ponían importancia
Sobre las estrategias de comunicación para el uso de servicios higiénicos y otras formas de eliminación de excretas, indican que no se tomaron en cuenta elementos importantes como: lograr una relación más horizontal, respeto a sus patrones culturales, una negociación (de compromisos que implicaba responsabilidades mutuas.
El personal del Centro de Salud, señala que la comunicativa se basó en el reconocimiento de la organización comunal, el uso del quechua, concurso con premios, la vinculación del saneamiento básico con la salud general.
Los pobladores precisan que, si bien estas instituciones tuvieron una presencia importante, pero no hubo asistencia técnica ni seguimiento en las acciones, incluyendo las practicas comunicativas.
Presencia de la Medicina tradicional
En Paucartambo, se reconoce la persistencia de la cultura tradicional andina, con diferentes formas de participación: Los comuneros, tienen prácticas comunicativas eficaces como las asambleas comunales, espacios de debate, pero no son democráticas por que las mujeres señalan que no participan activamente
La tradición oral en las comunidades andinas es muy fuerte, los consensos, los sentidos se construyen desde la comunicación cara a cara, que es muy efectiva no sólo son capaces de intercambiar información, sino fundamentalmente afectividades, sentimientos, por ello cobra fuerte vigencia.
La radio ha sido el medio más utilizado por el Centro de Salud, para enviar algunos mensajes muy esporádicos
DISCUSIÓN
Los datos del censo de 2017 del INEI, si bien muestran un incremento considerable respecto a la disponibilidad de una Red de Servicios de desagüe, sin embargo, se observa un incremento considerable de quienes eliminan las excretas en ríos canales, o en campo abierto, las estrategias de comunicación para promover cultura en salud, así como la conservación de los servicios de saneamiento básico, no utilizaron formas participativas, faltaron actividades de monitoreo y vigilancia.
Resultados de investigaciones similares, precisan que la comunicación interna es clave para la formación de una nueva cultura en salud y que por tanto el enfoque de comunicación interna debe llevar por esencia la promoción de la salud para lograr potenciar las acciones en ese sentido11.
El saber del personal de salud es inherente a su formación académica y a su filosofía lineal, lo que dio origen a la segunda categoría: dimensión técnica, donde los discursos se orientaron hacia la concepción sobre salud, dependiente de la intervención técnica12.
Una comunicación efectiva es aquella sustentada en las necesidades de los actores, tiene un plan flexible, con pocos mensajes prácticos y estandarizados. En cuanto a la sostenibilidad de las iniciativas relacionadas con la mejora de las condiciones de agua y saneamiento, su efectividad depende fuertemente de los cambios de comportamiento por parte de la población, como es el caso del lavado de manos. La higiene de manos reduce la frecuencia de enfermedades gastrointestinales13.
Se señala también que una ciudad saludable debe concebirse como una “idea-fuerza” para dinamizar la salud en el desarrollo, enfatizando el desarrollo de procesos y no sólo el de resultados; apostando a los cambios paulatinos de los estilos de vida, de toma de consciencia de la comunidad en cuanto a sus derechos, deberes y responsabilidades y al ejercicio de la participación creativa14.
Para construir ciudades saludables y sostenibles, es importante implementar servicios básicos. El saneamiento previene enfermedades y promueve la dignidad y el bienestar humanos, lo que concuerda perfectamente con la definición de salud de la OMS, expresada en su constitución, como “Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia”.15
CONCLUSION
Las estrategias de comunicación más utilizadas para promover el uso adecuado de los servicios de saneamiento básico han sido de carácter vertical como las charlas, la radio, el uso de láminas.
Los conocimientos y actitudes son relativamente adecuadas, pero sus prácticas no son coherentes con su discurso.
Las decisiones principales en relación a salud, continúan siendo asumidas por las organizaciones, con poco nivel de participación de la comunidad.
El contexto cultural en el que se desarrollan las prácticas de salud, se caracteriza por la interacción de dos culturas andina y la occidental, con una clara dominación de la primera.
Respecto a las prácticas y espacio de comunicación tradicional utilizadas por la población en relación a salud, sigue teniendo vigencia la comunicación directa cara a cara.
Contribuciones de Autoría: Los autores participaron en la génesis de la idea, diseño de proyecto, recolección e interpretación de datos, análisis de resultados y preparación del manuscrito del presente trabajo de investigación.
Financiamiento: Autofinanciado.
Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de interés.
