INTRODUCCIÓN

El SARS-CoV-2 es una nueva cepa de coronavirus que causa la enfermedad de COVID-19, caracterizada por dificultad respiratoria de forma aguda. Esta enfermedad produce una morbimortalidad importante ocasionando actualmente brotes epidémicos en varios países, por lo que la Organización Mundial de la Salud lo declaró pandemia el 11 de marzo del 2020. El Perú cuenta con más de 200 mil casos confirmados y más de 6000 fallecidos por esta enfermedad siendo el segundo país de Latinoamérica con mayores casos de muertes, detrás de Brasil¹.

Con respecto a Influenza, durante la epidemia del 2009, en nuestro medio se llegaron a reportar más de 10000 casos y más de 300 fallecidos². Recientemente, en los últimos dos años se reporta más de 650 000 muertes a nivel mundial; y en el Perú, el año 2018, se registraron 760 casos positivos para Influenza y se registró que el 35% de las muertes por síndrome gripal ese mismo año fueron positiva a este virus.³

Se reporta que el 94,2% de los pacientes con COVID-19 podrían estar coinfectados con uno o más de otros patógenos, y el enfoque principal está relacionado a bacterias.⁴Pero se ha reportado la coexistencia con otros virus respiratorios, el más frecuentemente hallado es el de Influenza, siendo de similar presentación clínica, con similar mecanismo de transmisión y la coincidencia estacional.^5-7

No se descarta la asociación de COVID-19 con otros virus respiratorios en esta época de pandemia, no obstante, la sospecha temprana de esta coinfeción es difícil debido a la clínica variable y atípica, lo que podría empeorar el pronóstico de los pacientes.

REPORTE DE CASOS

Presentamos nuestra experiencia en 5 casos de coinfeccion de COVID-19 y virus de la Influenza, cuyas características generales se muestran en la tabla I

Presentamos 3 pacientes de sexo masculinos (60%) y 2 pacientes de sexo femenino (40%), con un promedio de edad de 49.4 años (Rangos 20 - 67 años). Las comorbilidades más frecuentes fueron la obesidad en el 80% de los pacientes, seguido de la hipertensión y diabetes en un 40%.

Ninguno de los pacientes tuvo contacto SARS-COV-2 identificado, el tiempo de enfermedad promedio fue 8,8 días desde el inicio de los síntomas hasta la hospitalización (Rangos 5 - 14 días). Los síntomas fueron fiebre, tos, disnea, mialgias y fatiga en el 100% de pacientes, cefalea y congestión nasal en un 80%, odinofagia en un 40% y en un 20%, diarrea y expectoración.

El diagnostico confirmatorio de infección por SARS-COV-2 se hizo mediante detección de anticuerpos IgM / IgG sérico y RT-PCR mediante hisopado nasofaríngeo. Para la confirmación de Influenza, el diagnóstico fue por IgM mediante técnica de inmunofluorecencia indirecta (IFI). Mediante IFI también descartamos la presencia deChamydophila Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Legionella Pneumophila, Parainfluenza 1,2 y 3, Virus Sincitial Respiratorio y Adenovirus.

En los exámenes de laboratorio se evidencia leucocitosis en el 60% de pacientes, PCR elevado en el 100% de pacientes y linfopenia en el 80% de pacientes, la procalcitonina sérica estuvo elevada (> 0,25 ng/ml) en el 60% de pacientes, se realizó dímero D en 4 pacientes encontrándose elevado en todos ellos y la ferritina se realizó a 3 pacientes de los cuales estuvo elevado en 2 de ellos. Todos estaban en insuficiencia respiratoria tipo I con PaFiO2 promedio 197 mmHg (Rango 52 - 348mmhg).

Los hallazgos radiológicos evidencian patrón intersticial predominantemente periférico bilateral y solo 1 caso presentó patrón alveolo intersticial. VerFigura 1

Figura 1. Imágenes de la radiografía de tórax de los pacientes. A: Paciente 1, se evidencia patrón intersticial bilateral predominio periférico. B: Paciente 2, se evidencia patrón intersticial bilateral asociado a patrón alveolar basal izquierdo. C: Paciente 3, se evidencia patrón intersticial bilateral predominio periférico. D: Paciente 4, se evidencia patrón intersticial bilateral predominio periférico. E: Paciente 5, se evidencia patrón intersticial bilateral predominio periférico, asociado a patrón alveolar basal izquierdo. 

Ningún paciente recibió terapia antiviral, los pacientes requirieron oxigeno suplementario con una fracción inspiratoria de O2 en promedio del 50%. Todos los pacientes recibieron el esquema para SARS-COV-2 de nuestra institución, la cual es hidroxicloroquina, azitromicina, metilprednisolona y enoxaparina, de acuerdo a las recomendaciones del Ministerio de Salud (MINSA)⁸. El 80% de los pacientes cursaron con evolución favorable e indicación de alta temprana del hospital y solo un paciente tuvo una evolución desfavorable debido a probable infección sobreagregada y/o COVID evolutivo con insuficiencia respiratoria severa con PaO2/FiO2 menor a 100 mmHg, por lo que es transferido a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

DISCUSIÓN

La enfermedad de COVID-19 puede presentarse simultáneamente con otras infecciones como la gripe estacional y, según Azekawa et al., puede inhibir significativamente el sistema inmunitario del huésped y ser perjudicial para el pronóstico de la enfermedad, siendo difícil distinguir los síntomas de las dos afecciones entre sí y especialmente durante la temporada de Influenza.⁹

En nuestro servicio se encontró que de 38 pacientes infectados por el COVID-19 a quienes se les pidió IFI, el 13% presentó infección por Influenza sobreagregada, siendo esta una tasa de incidencia mayor a lo reportado por Qiang et al.⁶. Este resultado puede deberse a que la Influenza es un virus estacional y estamos en temporada de otoño en nuestra ciudad. El 80% de pacientes tuvo Influenza A y solo 1 paciente, Influenza B, contrario a lo publicado por Zhu et al.⁴donde el virus de Influenza B fue el más frecuente encontrado en pacientes con COVID-19 y similar a lo reportado por Ding⁶y Kim⁹concluyendo que el virus de Influenza A se asocia con mayor frecuencia a COVID-19.

Tanto en Influenza como en COVID-19 se ha encontrado que las comorbilidades obesidad, hipertensión y diabetes están asociadas con mayor riesgo de gravedad^11,12estas comorbilidades fueron las más frecuentes encontradas en este reporte.

Los síntomas más frecuentes encontrados fueron fiebre, tos, mialgia, fatiga y disnea, similares a los reportados en la infección por COVID-19 e Influenza¹³, por lo que es difícil distinguirlas en base a los síntomas; asimismo, la presencia de congestión nasal y odinofagia no son síntomas comunes de COVID-19 y la presencia de estos síntomas nos hace pensar en coinfeccion de COVID-19 con Influenza, similar a los hallazgos encontrados por Ding et al.⁶

En los resultados del laboratorio de ingreso se evidencia leucocitosis en 3 pacientes y en 2 de ellos procalcitonina elevada, lo que hace sospechar en una infección bacteriana agregada lo que predispone a un peor pronóstico en COVID-19. Otras alteraciones de laboratorio asociado a peor pronóstico son el PCR elevado, presente en el 100% de nuestros pacientes, y linfopenia, en el 80%. La severidad también está relacionada por el incremento de dímero D y ferritina.¹⁵

En la radiografía de tórax se evidenció patrón intersticial periférico bilateral en el 80% de pacientes y el 40% presento patrón alveolo intersticial. Este hallazgo de imagen se puede atribuir a la progresión de la enfermedad de COVID-19¹⁶.

Ningún paciente recibió tratamiento antiviral para Influenza debido al tiempo de enfermedad que en promedio fue 8,8 días. Los estudios han demostrado beneficio clínico cuando se inician los antivirales dentro de los 2 días posteriores al inicio de los síntomas¹². No existe evidencia aún de un tratamiento efectivo contra el COVID-19, sin embargo, todos los pacientes recibieron el esquema de tratamiento aprobado por el MINSA para COVID-19⁸. Los pacientes con leucocitosis recibieron tratamiento antibiótico asociado a dicho esquema por sospecha de infección bacteriana asociada.

El 80% de los pacientes fueron dados de alta por mejoría clínica a pesar de tener factores asociados a mal pronóstico como comorbilidades y alteraciones de laboratorio, similar a lo reportado por Ding et al. donde solo el 15.7% de los pacientes con COVID-19 e Influenza desarrollaron enfermedad grave⁶, asi pues, Ozaras et al. describe que ningún paciente con coinfección de COVID-19 e Influenza necesitó apoyo ventilatorio y todos mejoraron sin ninguna complicación¹⁷lo que sugiere que los pacientes con coinfección COVID-19 y el virus de la Influenza no empeoran significativamente la condición, contrario a lo reportado por et al., que indican que las coinfecciones por Influenza A e Influenza B pueden aumentar los riesgos de los pacientes con COVID-19⁴, es por ello que se recomienda la vacunación debido a la falta de un tratamiento antiviral para poder combatir adecuadamente la infección por Influenza.³

Dentro de las limitaciones podemos mencionar que los pacientes reportados no contaron con tomografía de tórax la cual podría ser necesaria para caracterizar mejor las lesiones pulmonares, así mismo algunos pacientes no tuvieron laboratorio de ferritina y dímero D por falta de reactivos en nuestro hospital.

CONCLUSION

Los pacientes con infección por COVID-19 presentan coinfeccion por el virus de la Influenza y, con mayor frecuencia, el virus de la Influenza A, por lo que sugerimos realizar pruebas para detectar otros virus y/o bacterias a todos los pacientes con COVID-19. La congestión nasal y odinofagia son síntomas que pueden hacer pensar en coinfeccion con el virus de la Influenza. No se observó mortalidad en los pacientes descritos.

Este es un reporte de casos, por lo cual se necesitan estudios más exhaustivos para corroborar los hallazgos encontrados en este informe y así poder exponer conclusiones más completas y sólidas.

Contribuciones de Autoría: KVP, JSL y FLLT han participado en la concepción del artículo, recolección de datos, en la redacción y aprobación de la versión final.

Financiamiento: Autofinanciado.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés.