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INTRODUCCIÓN
La sepsis es la principal causa de muerte en pacientes críticos hospitalizados con una alta tasa de mortalidad1,2. Cada año en Estados Unidos, se reportan 751 000 casos de sepsis con una mortalidad aproximada de 26,6% y un costo anual de 16,7 billones de dólares, incrementándose en 9% cada año3. Asimismo, la incidencia de sepsis también es elevada en nuestro país4. Pese a los avances en los métodos diagnósticos y manejo terapéutico la sepsis sigue siendo un reto para los distintos médicos de nuestro país. Así mismo en la actualidad, los casos de sepsis han aumentado teniendo como principal agente causal al COVID-19. Siendo ésta una enfermedad altamente contagiosa. Desde que se descubrió el primer caso en diciembre del 2019 en Wuhan, la infección por COVID-19 se propagó rápidamente. Hasta el 5 de marzo de 2020, alrededor de 86 países, incluyendo seis de Latino América, habían notificado al menos un caso confirmado por laboratorio de COVID-19 por lo que se declaró pandemia al brote por COVID-19, llegando a nuestro territorio el 6 de marzo del 20205.
Actualmente se sabe de países que han tenido una tasa de mortalidad alta; así por ejemplo, en el mes de marzo, España presentó una tasa de infectados elevada presentando 1549 casos/millón de habitantes, sumando alrededor de 72 248 casos, continuando con Italia donde se reportan 1529 casos/millón de habitantes con una suma total de 92 472 casos y Francia con 493 casos/millón de habitantes, con un total de 39 964 casos6.
En el Perú, la curva de casos va en aumento. El grupo de adultos mayores son los que presentan una alta tasa de mortalidad, teniendo en cuenta que los departamentos con mayores casos de fallecidos por COVID-19 son: Ancash, Callao, Ica, La Libertad, Lambayeque Lima y Piura7. Siendo la hipoalbuminemia una condición frecuente en adultos mayores, se considera importante establecer si la hipoalbuminemia es predictor de mortalidad, motivo por cual se planteó como objetivo del estudio determinar si la hipoalbuminemia es predictor de mortalidad en pacientes con sepsis por COVID-19 hospitalizados en el servicio de medicina del Hospital II Chocope en el año 2020 e identificar el valor sérico de albumina más frecuentemente relacionado con la letalidad.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Se realizó un estudio retrospectivo censal en pacientes con diagnóstico de sepsis por COVID-19 hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital II Chocope en el periodo de mayo a agosto del 2020.
Población y muestra
Se consideró 208 pacientes con diagnóstico de sepsis por COVID-19 hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital II Chocope en el periodo mencionado. Se trabajó con el total de la población por lo cual la muestra fue de carácter censal.
La unidad de análisis fue cada uno de los pacientes con sepsis por COVID-19 mencionados en la población a través de sus historias clínicas. Se incluyeron pacientes de 18 años o más, con diagnóstico de sepsis por COVID-19 a partir del diagnóstico consignado en la historia clínica, además, se consideraron como criterios de exclusión: patologías que también cursen con hipoalbuminemia e historias clínicas incompletas (63 historias).
Variables e instrumentos
Se empleó la técnica de análisis documental, mediante la revisión de historias clínicas que contenían la información completa requerida para el estudio. Asimismo, el instrumento utilizado fue validado por criterio de 3 jueces, integrados por tres especialistas en medicina interna, quienes dieron la conformidad al instrumento.
La hipoalbuminemia fue medida de la siguiente manera, el grado leve se consideró a partir de un valor entre 3,5 g/dL a 3 g/dL, moderada valores entre 3 a 2,5 g/dL y severa cuando es menor a 2,5 g/dL.
Procedimientos
Se obtuvo el permiso del director del Hospital II Chocope para tener acceso al archivo y proceder a la recolección de datos de los pacientes con diagnóstico de sepsis por COVID-19 durante mayo a agosto del 2020. Esta información se llenó en una ficha de recolección para su posterior análisis en Excel.
Análisis estadístico
Los datos se sometieron al análisis estadístico descriptivo utilizando porcentajes, medias y la interpretación de tablas y gráficos. Se determinó relación estadística significativa y odds ratio para evaluar el riesgo de fallecer. Asimismo, se utilizó el software estadístico SPSS versión 25 para realizar la curva de ROC para hallar el mejor punto de corte para predecir mortalidad.
Aspectos éticos
Dentro de aspectos éticos se contó con el permiso del Hospital II de Chocope, además cumplió con el artículo 42 del Código de Ética del Colegio Médico del Perú y también cumplió con el principio número 6 de la Declaración de Helsinki, en la 64ª asamblea realizada en Fortaleza8
Dado que fue un estudio retrospectivo utilizando historias clínicas, no fue necesario solicitar el consentimiento informado. Asegurando la confidencialidad de los datos proporcionados.9
RESULTADOS
Tabla 1. Hipoalbuminemia y mortalidad en pacientes con sepsis por COVID - 19 hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital II Chocope
| Hipoalbuminemia | Mortalidad | Total | ||||
| Si | No | |||||
| n | % | n | % | N | % | |
| Si | 67 | 94,4% | 59 | 80,8% | 126 | 87,5% |
| No | 4 | 5,6% | 14 | 19,2% | 18 | 12,5% |
| Total | 71 | 100,0% | 73 | 100,0% | 144 | 100,0% |
| Odds ratio = 3.97 I.C. al 95% ( 1.24; 12.74 )X 2= 6.04 p = 0.014 * | ||||||
En estatabla 1observamos que el 94,4% de los pacientes que fallecieron presentaron hipoalbuminemia; mientras que en el grupo de pacientes que no fallecieron la hipoalbuminemia se presentó en el 80,8%. Se determinó que existe asociación estadísticamente significativa entre la hipoalbuminemia y la mortalidad de los pacientes (p=0,014). Además, se identificó un riesgo 3,97 veces mayor de fallecimiento al presentar hipoalbuminemia en relación con el grupo de pacientes que presentaron albúmina normal (OR=3,97 IC al 95% de 1,24 a 12,74; p=0,014). Por otro lado, la media de los valores de albúmina para los pacientes que fallecieron fue de 2,38 g/dL (± 0,67) frente a 3,02 g/dL (± 0,65) para el grupo de no fallecidos.
Tabla 2. Niveles de albumina sérica y letalidad en pacientes con sepsis por COVID - 19 hospitalizados en el servicio de Medicina. Hospital II Chocope, 2020.
| Nivel de albumina sérica | Mortalidad | Total | ||||
| Si | No | |||||
| n | % | n | % | n | % | |
| Normal | 4 | 2,8% | 14 | 9,7% | 18 | 12,5% |
| Leve | 5 | 3,5% | 38 | 26,4% | 43 | 29,9% |
| Moderado | 26 | 18,1% | 10 | 6,9% | 36 | 25,0% |
| Severo | 36 | 25,0% | 11 | 7,6% | 47 | 32,6% |
| Total | 71 | 49,3% | 73 | 50,7% | 144 | 100,0% |
| X 2= 51.27 g.l. = 3 p = 0.000** | ||||||
En estatabla 2se observa la relación altamente significativa entre los niveles de albumina sérica y la mortalidad (p<0,001) en pacientes con sepsis por COVID-19. Además, el 25% de los pacientes presentaron hipoalbuminemia severa y fallecieron mientras que el 26,4% de pacientes tuvieron hipoalbuminemia leve y no se registraron fallecidos en este grupo.
Grafico 1. Curva ROC de hipoalbuminemia con relación a mortalidad en pacientes con sepsis por COVID - 19 hospitalizados en el servicio de Medicina. Hospital II Chocope 2020
En elgrafico 1, se muestra el área bajo la curva que indica que el punto de corte de hipoalbuminemia que determina la sensibilidad y especificidad más alta para detectar mortalidad es 1,38 g/dL.
Grafico 2. Comorbilidad en pacientes con sepsis por COVID - 19 hospitalizados en el servicio de Medicina. Hospital II Chocope, 2020
En elgrafico 2se puede observar que la comorbilidad más frecuente en pacientes con sepsis por COVID-19 fue la hipertensión arterial representado 33,3%, y en segundo lugar tanto el sobrepeso como obesidad (29,2%). Asimismo, el 30,6% de pacientes no presentó ninguna comorbilidad.
DISCUSIÓN
Aunque nuestro hallazgo de hipoalbuminemia como predictor de mortalidad no es nuevo, y numerosos estudios informaron que la hipoalbuminemia se asoció con una mayor mortalidad en diferentes grupos de pacientes y entornos. Considerándose como un factor de mal pronóstico en procesos inflamatorios8-14, este es uno de los primeros estudios, que evalúa la hipoalbuminemia en pacientes con sepsis por COVID-19. Debido a la contingencia actual era necesario tener las suficientes herramientas para predecir y prevenir mortalidad.
Los niveles de albúmina pueden disminuir debido a varios factores: mal estado nutricional; inflamación (por ejemplo, enfermedad infecciosa, malignidad), debido a la interleucina-1 y al factor de necrosis tumoral que disminuyen producción de albúmina por el hígado; enfermedad renal o quemaduras, debido a la pérdida de albúmina en la orina o tegumento, respectivamente; trauma o cirugía, como resultado del estrés asociado, que aumenta requerimientos de proteínas y energía al crear un estado hipermetabólico, catabólico; y enfermedad hepática15. Es posible que los pacientes con hipoalbuminemia manejen la enfermedad crítica de manera algo diferente a pacientes con niveles de albúmina normales o altos.
La hipoalbuminemia en pacientes severos está relacionada con el incremento de la respuesta proinflamatoria a diversas infecciones. Tanto la severidad de la enfermedad y la hipoalbuminemia están estrechamente relacionadas en pacientes adultos como en pediátricos.10,14
Nuestros resultados indican una asociación entre niveles bajos de albúmina y aumento de la mortalidad, a menor nivel de albumina mas frecuente era la mortalidad eso fue evidente en todos los grupos de edad, lo cual se relaciona con los resultados obtenidos por Luna J, et al16,cuyos valores de albumina menores a 3.5 gr/dl dentro de los 2 primeros días de ingreso mostraron una alto riesgo de muerte con OR 1.5 mayor sobre todo en pacientes con niveles de albumina entre 2.4 -1.6 gr/dl.
Cerpa et al17analizó a 35 pacientes, siendo el promedio de albúmina sérica de 2,84 g/dl en el grupo de pacientes con mortalidad y obtuvo un Chi 2 = 8,67 con nivel de significancia de p = 0,05, además la totalidad de los pacientes fallecidos presentaba hipoalbuminemia casi semejante a nuestro estudio (94,4%)
Villalba S, et al18encontraron que dentro de los factores asociados a una alta mortalidad es la hipertensión arterial (p =0,025) la misma que representa el 33.3% de comorbilidades asociadas en nuestro estudio. Así mismo, Jellinge et al19, encontraron que la capacidad discriminatoria de la hipoalbuminemia fue buena (AUROC 0,73 (IC del 95%, 0,70-0,77)) y la calibración fue aceptable, similar a lo que obtuvo nuestro estudio.
Nuestro estudio se enfocó en analizar los valores de albumina obtenidos generalmente en las primeras 24 horas de pacientes con sepsis por covid-19 ingresados al servicio de Medicina. Los resultados indican que hubo alta mortalidad en pacientes con valores de albumina disminuidos y la población de riesgo fueron los adultos con predominio de adultos mayores y los varones. Por ello creemos importante el control de albúmina sérica en todo paciente que amerita hospitalización por COVID 19.
Dado que el estudio se basó en la revisión de historias clínicas, algunos datos como el estado nutricional, índice de masa corporal y algunos otros factores no estaban registrados, lo que impidió realizar un análisis multivariado.
Otra limitación fue la falta de datos sobre la causa específica de mortalidad y no se dispuso de información sobre la administración intravenosa de albúmina durante la hospitalización.
CONCLUSIÓN
La hipoalbuminemia puede ser un predictor de mortalidad en pacientes con sepsis por COVID-19 en el Hospital de Chocope por tener asociación estadísticamente significativa, con tres veces más riesgo de fallecer. La sensibilidad y especificidad más alta de la prueba fue cuando el punto de corte de la hipoalbuminemia estuvo en 1,38 g/dL. La comorbilidad más frecuente en pacientes con sepsis por COVID-19 que fallecieron fue la hipertensión arterial.
