INTRODUCCIÓN

En 1953 fueron publicados los hallazgos de las investigaciones de la médico norteamericana Virginia Apgar¹, quien propuso evaluar la necesidad de reanimación neonatal mediante la observación sistemática de cinco parámetros: coloración de la piel, tono muscular, reflejos, respiración y frecuencia cardiaca². Aunque el sistema de puntuación propuesto inicialmente tuvo cierta resistencia para su aplicación, a mediados de los 50’s ya era aplicado en miles de recién nacidos y para 1960 ya era ampliamente empleado en miles de hospitales de todo el mundo, por su simplicidad y utilidad³. Aunque dicho puntaje se diseñó para evaluar el estado neonatal al minuto de vida, algunos empezaron a usarlo a los cinco minutos de vida como indicador de respuesta a intervenciones aplicadas, pasando más tarde a convertirse en el estándar de la atención neonatal⁴.

A pesar de las limitantes que presenta el score Apgar, actualmente continúa siendo una herramienta de utilidad y practicidad comprobada, pues es indicativa de la necesidad de optar por una oportuna reanimación neonatal⁵, especialmente si se trata de una depresión neonatal sostenida evidenciable mediante puntajes Apgar bajo persistentes a los 5 minutos. Este indicador, a diferencia del Apgar al minuto, incrementa dieciocho veces la probabilidad de requerir ventilación mecánica, casi cinco veces el riesgo de hemorragia intraventricular, entre otros resultados neonatales adversos⁶. Asimismo, investigaciones muestran que un Apgar persistentemente bajo eleva al menos cinco veces el riesgo de mortalidad neonatal⁷; incluso estudios indican que el impacto de la persistencia baja del Apgar trasciende a la etapa infantil al generar vulnerabilidad en el desarrollo⁸. Dadas las repercusiones desfavorables que trae consigo un Apgar bajo persistente a los 5 minutos, es imprescindible anticipar un evento de este tipo mediante el reconocimiento oportuno de los factores que predicen su ocurrencia.

En el Perú, Acero et al.⁹reportaron bajas puntuaciones de Apgar al 1ꞌ hasta en 4,1% de recién nacidos, cifras que según Yaipén et al.¹⁰se elevan hasta un 27,0% en neonatos previamente expuestos a distrés fetal. El Apgar al minuto muchas veces no es el mejor predictor de morbimortalidad, sino más bien una expresión de la condición fisiológica inmediata del neonato; en cambio, el Apgar bajo persistente a los 5 minutos es un marcador más sensible para predecir resultados neonatales adversos. El Hospital I-4 Octavio Mongrut Muñoz no se ha hallado exento de reportar bajas puntuaciones Apgar en muchos neonatos atendidos; en algunos casos, la persistencia baja del score a los cinco minutos anticipa la gravedad del caso. Bajo estas precisiones, el propósito de esta investigación fue determinar los factores perinatales que predicen un Apgar persistentemente bajo a los 5 minutos en un establecimiento del Seguro Social del Perú.

MÉTODOS

RESULTADOS

Se analizaron 889 neonatos con Apgar bajo al minuto, de un total de 17 780 nacimientos vivos habidos para el periodo 2009 a 2018. De la población de neonatos con Apgar bajo al minuto, el 11,4% (101 / 889) presentaron puntajes persistentemente bajos al quinto minuto; mientras que 88,6% (788 / 889) recuperaron a 5' el puntaje Apgar bajo inicialmente obtenido. La incidencia de puntaje Apgar persistentemente bajo a los cinco minutos fue 5,68 por 1 000 nacidos vivos para el periodo de diez años consecutivos en que se delimitó el análisis.

Los neonatos estudiados se caracterización por pertenecer al sexo masculino y femenino en el 61,0% y 39,0% de casos, respectivamente. Asimismo, la edad gestacional al nacimiento fue predominantemente a término en un 81,7% de casos, seguidos de nacimientos pretérmino (17,1%) y postérmino (1,2%). En lo que respecta al Apgar al minuto el 81,6% de neonatos tuvo puntajes entre 4 a 6 puntos y un 18,4%, entre 1 a 3 puntos (tabla 1).

La anomalía congénita estuvo presente en el 65,3% de neonatos con Apgar persistentemente bajo a los 5ꞌ y solo en el 24,5% de aquellos con Apgar bajo recuperado, lo cual puso en evidencia que la anomalía congénita es factor de riesgo para Apgar persistentemente bajo (ORc=5,81; p <0,01). Se observó mayor porcentaje de peso al nacimiento <1499 gramos (32,7% vs 2,7%) y de 1500 a 2499 gramos (11,9% vs 7,2%) en casos en comparación a controles, lo que demostró que un peso neonatal <1499 gramos (ORc=18,77; p<0,01) y de 1500 a 1499 gramos (ORc=2,51; p<0,01) son factores de riesgo para puntaje Apgar persistentemente bajo. La aspiración de líquido amniótico meconial fue un atributo más frecuente en neonatos con Apgar persistentemente bajo en comparación aquellos con Apgar recuperado (10,9% vs 2,5%), resultando ser un factor de riesgo para Apgar persistentemente bajo a los 5ꞌ (ORc=4,69; p<0,01). Asimismo, la infección intrauterina mostró mayor prevalencia en casos que en controles (10,9% vs 4,9%), siendo también un factor de riesgo para Apgar persistentemente bajo a los 5ꞌ (ORc=2,34; p=0,01) (tabla 2).

Las características perinatales que no resultaron ser factores de riesgo para Apgar persistentemente bajo al quinto minuto de vida extrauterina fueron el sexo neonatal masculino (ORc=1,02; p=0,93), el nacimiento nocturno (ORc=1,46; p=0,08), la macrosomia neonatal (ORc=0.46; p=0.19), y la presencia de trauma al nacimiento (ORc=0,91; p=1,00) (tabla 2).

En el análisis multivariado, y considerando también el ajuste por edad gestacional (en semanas), se encontró que solo fueron predictores perinatales de Apgar persistentemente bajo la aspiración de líquido amniótico meconial (ORa=7,82; p <0,01) y la presencia de alguna anomalía congénita (ORa=3,19; p<0,01). Por otro lado, factores perinatales que no resultaron predecir un puntaje Apgar persistentemente bajo al quinto minuto fueron el sexo neonatal masculino, el nacimiento en turno nocturno, peso neonatal, trauma al nacimiento y la presencia de infección intrauterina (tabla 3).

Se encontró que solo un 21,4% de recién nacidos requirieron solo 1 maniobra de reanimación neonatal (MRN), un 55,0% de 2 a 3 MRN y un 23,6% de 4 a 5 MRN. La mayor parte de neonatos requirieron estancias hospitalarias de 0 a 6 días (84,6%), solo un 8,8% y 6,6% estuvo hospitalizado de 7 a 13 y más de 14 días, respectivamente. En el 92,1% de casos la condición neonatal al egreso fue vivo, en un 4,9% fue fallecido y solo un 2,9% de neonatos necesitaron ser referidos a otros establecimientos hospitalarios de mayor capacidad resolutiva (tabla 4).

En el análisis de correspondencias múltiples (ACM) se encontró para dos dimensiones una inercia (o varianza acumulada) de 82,7%, lo cual indica que bidimensionalmente es posible representar la interacción entre resultados neonatales y el estado de Apgar a los cinco minutos (persistentemente bajo o recuperado). Dado que la inercia acumulada es mayor para la dimensión 1 (39,6%) es recomendable que la interpretación se realice en el sentido del eje al que representa (eje vertical 0). De esta manera, es posible distinguir dos perfiles neonatales claramente diferenciados, el primero (círculo de color rojo) muestra a neonatos con Apgar persistentemente bajo y el segundo, neonatos con Apgar bajo recuperado (círculo de color verde). En la figura en cuestión, entiéndase al grado de cercanía entre puntos (objetos) como la magnitud de asociación entre las categorías de las variables; así, el Apgar bajo recuperado se encuentra estrechamente asociado (casi superpuesto) a la categoría vivo de condición neonatal al alta. Inmediatamente después, la categoría Apgar bajo recuperado se asocia con estancias hospitalaria cortas (0-6 días) y requerimientos de al menos 1 maniobra de reanimación neonatal (MRN). Sin embargo, nótese como la categoría Apgar persistentemente bajo a los 5ꞌ se encuentra inmediatamente asociada -por su cercanía- con la condición neonatal de fallecido al alta; seguidamente, el puntaje Apgar persistentemente bajo se asocia con la necesidad de 4 a 5 MRN, referencia a otro establecimiento de salud y estancias hospitalarias largas de (7-13 días y >14 días). Los recién nacidos con Apgar bajo recuperado al quinto minuto presentaron resultados neonatales muy homogéneos, caracterizándose principalmente por estar vivos a su egreso, tuvieron estadías hospitalarias cortas y requirieron pocas MRN. Contrariamente, el puntaje Apgar persistentemente bajo a los 5ꞌ se asoció con peores resultados, entre los cuales destaca la mortalidad.

Figura 1. Correspondencias múltiples de resultados neonatales y estado del Apgar a los cinco minutos en recién nacidos del hospital Octavio Mongrut Muñoz de EsSalud. 

DISCUSIÓN

Según el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) y la Academia Americana de Pediatría (AAP), el Apgar neonatal al minuto no debería ser empleado ni es suficientemente capaz de predecir complicaciones futuras en el neonato¹⁶. Por otro lado, estudios indican que las puntuaciones Apgar a los 5 minutos si tienen mayor utilidad predictiva de mortalidad⁷, incrementando hasta 15 veces su probabilidad de ocurrencia¹⁸; asimismo, también es predictivo de morbilidad neonatal^8,19, principalmente neurológica^20,21. Por eso, es importante la anticipación de bajos puntajes Apgar al quinto minuto de vida extrauterina, lo cual solo puede lograrse mediante el conocimiento de sus factores predictivos. Estos permitirán al profesional de la salud adoptar actitudes rigurosamente expectantes ante aquellos embarazos en donde se identifiquen dichos factores predictivos.

El presente estudio da continuidad a los hallazgos reportados en una investigación previamente publicada²², diferenciándose en el evento de interés evaluado; mientras que en dicho estudio previo el “outcome” fue solo el Apgar bajo al 1ꞌ, en la presente investigación se evaluó la persistencia del Apgar bajo hasta el quinto minuto. Como es naturalmente comprensible, un evento más específico requiere un periodo más amplio para observársele adecuadamente; por eso, la presente investigación amplía el periodo de análisis a diez años consecutivos (2009-2018). Este procedimiento permitió hallar una incidencia de puntaje Apgar persistentemente bajo a los cinco minutos de 5,68 por 1 000 nacidos vivos, un hallazgo escazas veces reportado en investigaciones peruanas. Asimismo, dicha cifra se encuentra por debajo de incidencias reportadas en países asiáticos como Tailandia donde la incidencia del Apgar persistentemente bajo alcanza 7,98 casos por cada 1 000 nacidos vivos¹², lo cual es de esperar pues se trata también -como el Perú- de un país en vías de desarrollo con indicadores sanitarios poco distantes²³.

En el análisis bivariado, se encontró que el peso neonatal < 1499 gramos (muy bajo peso al nacer: MBPN) fue el principal factor de riesgo para Apgar persistentemente bajo al quinto minuto (ORc=18,7; p<0,01); mientras que el peso entre 1500 y 2499 (bajo peso al nacer: BPN) incrementó en menor medida dicho riesgo (ORc=2,51; p<0,01), lo cual es naturalmente comprensible pues cuanto menor sea el peso al nacimiento mayor será el grado de fragilidad neonatal; por ende, es más probable encontrar recién nacidos cuyo bienestar se encuentre comprometido, tal como se ha reportado en investigaciones previas^24,25. Asimismo, otros factores que incrementaron el riesgo de Apgar persistentemente bajo fueron la presencia de anomalías congénitas (ORc=5,81; p <0,01), aspiración de líquido amniótico meconial (ORc=4,69; p<0,01) e infección intrauterina anteparto (ORc=2,34; p<0,01), variables que también se han reportado en estudios previos como factores que pueden incrementar el riesgo se Apgar persistentemente bajo^26,9,27. Sin embargo, no son suficientes las evaluaciones bivariadas, pues un fenómeno en salud (el Apgar bajo persistente, en este caso) muy rara vez responde a un modelo unicausal, siendo necesarias evaluaciones multivariantes donde se analicen la confluencia de diversos factores potencialmente predictivos (factores perinatales, en este caso), tal como explican Berea et al.²⁸en una publicación.

Luego del análisis multivariante, que consistió en la aplicación de regresión logística binaria, se encontró que el peso neonatal (MBPN y BPN) no fue predictor de puntaje Apgar persistentemente bajo al quinto minuto, lo cual muy probablemente se deba a la inclusión de la edad gestacional al nacer (variable confusora) en el modelo estadístico. Se tomó la decisión de incluir a la edad gestacional al nacer en el modelo, dado que los prematuros pudieron haber recibido puntajes Apgar persistentemente bajos debido a su inmadurez biológica y no por su real condición de bienestar al nacer, tal como indica una publicación del Colegio Americano de Pediatría (ACP) y Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG)¹⁶. Por eso, tras el ajuste multivariante, que incluye a la edad gestacional al nacimiento, el peso neonatal deja de ser factor que incrementa la probabilidad de obtener puntuaciones Apgar persistentemente bajas al quinto minuto de vida extrauterina.

La aspiración de líquido amniótico meconial (LAM) fue el principal factor perinatal predictivo de puntaje Apgar bajo persistente a los 5ꞌ (ORa=7,82; p <0,01), lo cual es congruente con lo reportado por Liran et al.²⁹para quienes la sola presencia del líquido amniótico meconial predice adecuadamente puntajes Apgar < 7 persistentes hasta el 5ꞌ (ORa=8,31; p<0,001). Asimismo, para Sori et al.³⁰un líquido amniótico meconial de consistencia espesa predice perfectamente bajos puntajes Apgar bajos que se prolongan hasta los 5ꞌ (ORa=14,9; p <0,05). Incluso, para investigadores de Europa un líquido amniótico teñido de meconio tiene la capacidad de predecir puntajes Apgar extremadamente bajos (< 3) y persistentes al quinto minuto de vida extrauterina (ORa=3,7; p<0,001)³¹. La expulsión de meconio es indicador de madurez del tracto intestinal y del sistema parasimpático; sin embargo, ante situaciones de hipoxia es un reflejo fetal de respuesta al distrés intrauterino, pudiendo darse su aspiración si dicha hipoxia se presenta de forma grave y sostenida³². Esto explica no solo el estrecho vínculo encontrado entre aspiración de LAM y la obtención de bajas puntaciones Apgar que se prolongan al quinto minuto, sino también su capacidad predictiva.

La presentación de alguna anomalía congénita fue también un factor perinatal predictivo de puntaje Apgar persistentemente bajo (ORa=3,19; p <0,01) a los 5ꞌ. Dado que muchos estudios publicados^27,24,33,25optan por excluir a recién nacidos con anomalías congénitas no fue posible hallar suficientes referentes con los cuales realizar la contrastación de este resultado. No obstante, entre los pocos estudios encontrados se observó similitud con una investigación realizada en Chile donde se reportó que las malformaciones congénitas predicen puntajes Apgar bajo sostenidos hasta los 5ꞌ (ORa=4,76; p <0,001)³⁴. Aunque en otras publicaciones no se analiza multivariadamente a la malformación como predictiva de Apgar persistentemente bajo, sí apoyan parcialmente lo encontrado en este estudio. Así Acero et al.⁹reportaron que la malformación congénita es un factor de riesgo para Apgar bajo (ORc=7,0; p <0,01); asimismo, un estudio realizado en Brasil indica que la anomalía congénita es 4.6 veces más frecuente en neonatos con puntajes Apgar persistentemente bajos a los 5ꞌ³⁵. Contrariamente, para Vasco et al.²⁶la ausencia de defectos congénitos es un factor protector para la obtención de puntajes Apgar sostenidamente bajos a los 5 minutos.

Entre el 16,1% y 5,9% de neonatos no llega a respirar espontáneamente después del nacimiento al primer y quinto minuto de vida³⁶, lo cual es indicador de depresión neonatal sostenida. Asimismo, en algunos casos existe ausencia de llanto (10,2%), movimiento de extremidades (7,3%) y coloración anormal (3,3%), indicadores que se traducen en bajas puntuaciones Apgar persistentes, que resultan en la necesidad de maniobras de reanimación neonatal hasta en el 10% de recién nacidos³⁷. Esto fue corroborado en el presente estudio, además de hallar mayores estancias hospitalarias y mortalidad en neonatos con puntaje Apgar bajo persistentes al quinto minuto. Al margen de las limitaciones con que cuenta este estudio (p.ej. la no inclusión de factores maternos), queda demostrado que los factores perinatales también contribuyen a explicar buena parte de los casos de puntaje Apgar persistentemente bajos a los 5 minutos, siendo necesarias mayores investigaciones al respecto.

CONCLUSIÓN

Los predictores perinatales de puntajes Apgar persistentemente bajo a los cinco minutos son la aspiración de líquido amniótico meconial y la presencia de anomalías congénitas.