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INTRODUCCIÓN
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular. La HVI es un biomarcador de daño cardiaco que se presenta como respuesta adaptativa patológica a la sobrecarga de presión arterial elevada o a otros cambios no hemodinámicos, y se debe en parte a la hipertrofia de los cardiomiocitos1-4. Se han reportado múltiples factores asociados a la ocurrencia de la remodelación ventricular e HVI, entre las cuales se hace referencia a la edad avanzada, raza, género, factores genéticos, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, obesidad, síndrome metabólico, apnea obstructiva del sueño, estilo de vida sedentario, ingesta dietética de sal y al aumento de los triglicéridos2,3,5-8.
Se describe que la presencia de diabetes mellitus tipo 2 aumenta el riesgo de HVI en aproximadamente 1,5 veces más9. A nivel del corazón, el miocardio hipertrofiado muestra fibrosis, alteraciones en la circulación coronaria y apoptosis del cardiomiocito lo que puede producir insuficiencia cardiaca, isquemia miocárdica y arritmias2. Por otro lado, la HVI se asoció a una probabilidad de más de 3 veces de isquemia miocárdica (OR=3,27) en pacientes con angina de pecho y enfermedad coronaria no obstructiva10, además, el riesgo de mortalidad en los individuos con HVI es de 3 a 4 veces más alto que en la personas sin HVI11.
La presencia de HVI en la población que vive en altura podría estar relacionados a diversos factores modificables, su determinación repercutirá en el control oportuno y adecuado de esta enfermedad. Sin embargo en pacientes que habitan a más de 3 000 m.s.n.m. los factores asociados a HVI no han sido descritos con la frecuencia reportada a altitudes más bajas, es probable que pudiera existir variaciones en aquellas personas que crónicamente están expuestas a la hipoxia hipobárica de la altura. En ese contexto se ha diseñado un estudio para determinar los factores relacionados con la HVI en personas adultas.
METODOS
Diseño de estudio
Se diseñó un estudio de tipo observacional, transversal, analítico de cohorte en base a los pacientes que acudieron al Laboratorio de Ecocardiografía del Servicio de Cardiología del HRDCQ “Daniel Alcides Carrión” de Huancayo de Enero 2017 a Junio del 2019.
Población y muestra
La población estuvo conformado por 5 687 pacientes evaluados durante el periodo de estudio. El tamaño de la muestra se determinó mediante el empleó del Epidat versión 3.1 considerando una frecuencia del evento de interés del 50% y 5% de precisión4,12, requiriendo una muestra mínima de 360 pacientes. La selección de la muestra se realizó mediante muestreo probabilístico aleatorio simple y el empleó de los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron: tener 18 o más años de edad; mujer o varón, tener diagnóstico de HVI por estudio de ecocardiografía. Los criterios de exclusión fueron: tener estudio de ecocardiografía incompleto, tener diagnóstico de enfermedad valvular, cardiopatía congénita, miocardiopatía dilatada, evento cardiovascular agudo o arritmia cardiaca.
Variables e Instrumentos
Las variables del estudio tuvieron las siguientes definiciones:
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI): definida por el incremento de la masa ventricular izquierda (MVI) > 115 gr/m2 en varones y > 95 grs/m2 en mujeres13. Hipertrofia excéntrica (MVI > 115 g/m2 y GRP < 0,42) y la concéntrica (MVI>115 gr/m2 y GRP > 0,42)13.
Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (DDVI): Es el deterioro de la relajación ventricular isovolumetrica y la disminución de la compliance del ventrículo izquierdo que fue determinado por tener tres o más de los siguientes criterios: velocidad tisular septal e´ < 7 m/seg y/o velocidad tisular lateral e´ < 10 m/seg; relación de E/e´> 14; índice de volumen de aurícula izquierda > 34 ml/m2; velocidad de regurgitación de válvula tricúspide > 2,8 m/seg13.
Hipertensión arterial: con nivel de presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg, o tener valores normales con tratamiento farmacológico y tener antecedente de hipertensión arterial14,15.
Diabetes mellitus: tener glicemia en ayunas mayor a 125 mg/dl, o valor normal con tratamiento antidiabético y antecedente de diabetes14,15.
Indice de masa corporal (IMC): determinado por la relación entre el peso corporal (kgs) y la talla (mts) al cuadrado, siendo considerado un IMC entre 25 y 29.9 como sobrepeso y de 30 a más obesidad14,15.
Dislipidemia: determinado con valores de colesterol total > 200 mg/dl, colesterol HDL < 50 mg/dl en mujeres y < a 40 mg/dl en varones, colesterol LDL> 130 mg/dl y Triglicéridos > 150 mg/dl14,15.
Sedentarismo: Sedentarismo: cuando reporto que no realiza actividad física por más de 30 minutos por día15.
Procedimientos
Fueron revisadas los informes del registro de exámenes ecocardiográficos del Laboratorio de Ecocardiografía del Servicio de Cardiología del HRDCQ Daniel A Carrión, las cuales se plasmaron en una ficha de registro de datos donde se incluyó: edad, sexo, características clínicas y demográficas factores asociados. Se determinó la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), el grosor relativo de la pared ventricular (GRP), el índice del volumen de aurícula izquierda (IVAI) y la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. El estudio fue realizado con un ecocardiógrafo vivid S50 de General Electric con Software cardiológico, con transductor de 2.5 MHz, las mediciones ecocardiográficas se realizaron según las directivas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía13.
Análisis estadístico
Para el procesamiento y tabulación de los datos se empleó el programa Microsoft Excel. Para el análisis el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico para ciencias sociales (SPSS) versión 25. La prueba de Kolmogorov Smirnov se empleó para evaluar la distribución normal de los grupos. Los datos continuos se expresan como media (X) y desviación estándar (DE) mientras que las variables categóricas se reportan en frecuencias y porcentajes. La prueba de t de Student se usó para analizar si había diferencias significativas entre las variables cuantitativas. La prueba chi cuadrado se utilizó para la comparación entre variables categóricas. Se consideró significativo un valor de p < 0,05. Para la prueba de hipótesis se utilizó la regresión logística binaria y multivariada se excluyeron del modelo multivariado las variables cualitativas con frecuencias muy pequeñas que dificulten sus análisis, el Odds ratio (OR) y el intervalo de confianza (IC) al 95%.
Consideraciones éticas
Durante el proceso de investigación se han respetado los principios bioéticos de investigación en humanos. Los datos recolectados fueron manejados con la reserva y confidencialidad del caso. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del HRDCQ “Daniel Alcides Carrión” de Huancayo.
RESULTADOS
Se incluyó 488 (100%) pacientes con una edad promedio de 63,3 +- 17,7 años (rango: entre 18 y 98). El 57,4 % (280) fueron mujeres y el 42,6 % (208) fueron varones. El 80,1 % (391) procedieron de Huancayo, el 4,7 % (23) de Chupaca, el 4,5 % (22) de Huancavelica, el 3,3 % (16) de Jauja, el 3,1%(15), ciudades ubicadas a más de 3,200 m.s.n.m. En laTabla 1se muestra comparativamente a los pacientes con y sin HVI, donde se encontró que en el grupo de pacientes con HVI presentaron una mayor edad, con niveles más elevados de índice de masa corporal, de presión de pulso, de presión arterial sistólica y diastólica; en comparación a los pacientes sin HVI. Asimismo, se evidencio un mayor índice del volumen de aurícula izquierdo (AI) y de disfunción diastólica del VI en pacientes con HVI comparativamente con aquellos que no presentaron HVI.
En lafigura Nº 1, se muestra que la hipertrofia ventricular izquierda es más frecuente en las mujeres entre los 50 y 69 años de edad en una relación de 1.8 a 1 en comparación a los varones (48,3 % vs 26,8%; p <0,001), mientras que entre los 70 y 99 años la HVI es más frecuente en los varones en comparación a las mujeres en una proporción de 1,51 a 1 (64,9 % vs 42,9 %; p< 0,001)
En latabla Nº 2, se muestra que los factores asociados a HVI comparativamente a los pacientes sin HVI fueron la edad mayor a 60 años, la hipertensión arterial, obesidad, y diabetes mellitus, asimismo no hubo diferencias con relación al sexo, sobrepeso, dislipidemia y sedentarismo. En latabla Nº 3, al realizar el análisis multivariado se encontró que los factores relacionados a pacientes con HVI en comparación a los pacientes sin HVI fueron la hipertensión arterial (OR=5,31; IC95%=3 ,27 - 8,61), la edad mayor a 60 años (OR=2,94; IC95%=1 ,93 - 4,50), la diabetes mellitus (OR=3 ,33 ; IC95%=1 ,15 - 9,79), y la obesidad (OR=2,21; IC95%=1 ,16 - 4,19).
Tabla 1. Características demográficas, clínicas y ecocardiográficas de pacientes con hipertrofia ventricular izquierda
| CARACTERISTICAS | Con HVI n1= 244 | Sin HVI n2= 244 | Valor de p |
| Edad (años), X+- DS | 69,1+-13,8 | 57,5 +-19,4 | <0,001 |
| Peso (kgs), X+- DS | 62,2 +-12,6 | 59,4 +-10,9 | 0,008 |
| Talla (mts), X+- DS | 1,5 +- 0,1 | 1,6 +-0,18 | 0,019 |
| Indice de masa corporal (kg/m2), X+- DS | 26,2 +- 4,8 | 24,4 +-3,7 | <0,001 |
| Presión arterial sistólica (mmHg), X+- DS | 121,7 +-19,3 | 112,7 +-16,9 | <0,001 |
| Presión arterial diastólica (mmHg), X+- DS | 74,8 +- 13,1 | 71,4 +-11,7 | 0,001 |
| Presión de pulso (mmHg) X+- DS | 46,9 +- 15,9 | 41,2 +- 11,5 | <0,001 |
| Frecuencia cardiaca (lt/min) X+- DS | 68,6 +-11,3 | 71,7 +- 13,6 | 0,061 |
| Indice de masa ventricular izquierda (gr/m2), X+- DS | 140,6 +-34,4 | 84,7 +-15,8 | <0,001 |
| Grosor relativo de pared ventricular (GRP), X+- DS | 0,52 +- 0,1 | 0,45 +-0,1 | <0,001 |
| Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (%),X+- DS | 70,6 +- 7,4 | 71,7 +- 6,5 | 0,085 |
| Gasto cardiaco (Lxmin), X+- DS | 5,03 +- 1,4 | 4,92 +- 1,3 | 0,061 |
| Volumen de aurícula izquierda (ml/m2),X+-DS | 35,7 +-15,0 | 27,6 +- 12,0 | <0,001 |
| Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (n,%) | 154 (63,1) | 91 (37,3) | <0,001 |
Fuente: Ficha de registro de datos. HVI. 2017-2019.
Tabla 2. Factores de riesgo asociados a hipertrofia ventricular izquierdo
| FACTOR ASOCIADO | Con HVI n1= 244 | Sin HVI n2= 244 | Valor de p |
| Edad > 60 años (n,%) | 186 (76,2) | 125 (51,2) | <0,001 |
| Sexo femenino (n,%) | 147 (60,2) | 133 (54,5) | 0,200 |
| Hipertensión arterial (n,%) | 109 (44,7) | 30 (12,3) | <0,001 |
| Diabetes mellitus (n,%) | 15 (6,1) | 6 (2,5) | 0,045 |
| Sobrepeso (n,%) | 99 (40,6) | 92 (37,7) | 0,516 |
| Obesidad (n,%) | 44 (18,0) | 19 (7,8) | 0,001 |
| Dislipidemia (n,%) | 10 (4,1) | 2 (0,8) | 0,019 |
| Sedentarismo (n,%) | 3 (1,2) | 2 (0,8) | 0,653 |
Fuente: Ficha de registro de datos. HVI. 2017-2019.
Tabla 3. Análisis estadístico multivariado de los factores relacionados a hipertrofia ventricular izquierdo
| FACTOR ASOCIADO | OR ajustado | IC al 95% | Valor de p |
| Edad > 60 años (n,%) | 2,94 | 1,93 - 4,50 | <0,001 |
| Sexo femenino (n,%) | 1,27 | 0,85 - 1,92 | 0,237 |
| Hipertensión arterial (n,%) | 5,31 | 3,27 - 8,61 | <0,001 |
| Diabetes mellitus (n,%) | 3,36 | 1,15 - 9,79 | 0,026 |
| Sobrepeso (n,%) | 0,92 | 0,60 - 1,41 | 0,716 |
| Obesidad (n,%) | 2,21 | 1,16 - 4,19 | 0,015 |
| Dislipidemia (n,%) | 2,74 | 0,44 - 16,87 | 0,275 |
| Sedentarismo (n,%) | 0,27 | 0,03 - 2,04 | 0,207 |
Fuente: Ficha de registro de datos. HVI. 2017-2019.
DISCUSION
La HVI es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular y general16. La HVI es una respuesta adaptativa del corazón frente a estímulos fisiológicos o patológicos, pudiendo ser clasificada en concéntrica y excéntrica, siendo provocado por sobrecarga de presión o de volumen17. Existen factores mecánicos, neurohumorales y genéticos que promueven la HVI, que actúan sobre la masa y la geometría ventricular izquierda18,19. El índice de masa corporal (IMC) y la presión arterial sistólica son factores independientes de la MVI y ambos factores interactúan20. En nuestra serie ambos factores fueron asociados con niveles elevados en los pacientes con HVI en comparación a los pacientes sin HVI. Asimismo, se ha reportado que el índice del volumen de aurícula izquierda incrementado está asociado a HVI y a disfunción diastólica del VI21. En nuestra casuística también encontramos relaciones similares.
La edad por sí misma es un gran predictor de enfermedad cardiovascular, con el incremento de la edad existen cambios celulares, estructurales, y funcionales en el corazón, estos cambios desadaptativos son más acentuados en los adultos mayores con elevado grado de fragilidad22. Por otro lado existe evidencia de que la cantidad de miocitos ventriculares disminuye con la edad debido a la apoptosis en varones pero no en mujeres23. Según Cuspide et24evaluando 3752 pacientes hipertensos ha observado que con el aumento de la edad se incrementa la incidencia de HVI y la severidad y según Valarezo-Sevilla et al25evaluando 91 pacientes diabéticos reporto una relación entre la HVI y la edad con mayor prevalencia en adultos mayores. Hallazgos muy similares encontramos en nuestra serie, haciéndose más acentuado la HVI a partir de los 50 años de edad, con un predominio en las mujeres entre los 50 y 69 años de edad; mientras que entre los 70 y 99 años la HVI es más frecuente en los varones en comparación a las mujeres en una proporción de 1,51 a 1.
En un estudio previo se reporta una mayor frecuencia de HVI en mujeres que en varones (43,4 % vs 32,1 %)24. Otro estudio encontró una mayor prevalencia en mujeres en relación a los varones (47,1% vs 26,9%) en personas de 60 a más años de edad26. Nosotros también hallamos una mayor frecuencia de HVI en las mujeres, pero solo en menores de 60 años la cual puede ser explicada por la mayor influencia de la obesidad visceral sobre la masa ventricular y la geometría ventricular18.
La hipertensión arterial es uno de los factores causantes más importantes de la HVI. La prevalencia de HVI en pacientes hipertensos oscila entre 20% y 92%, estando relacionada esta variabilidad con el método y los criterios de diagnóstico empleados, así como de las diferencias demográficas y las comorbilidades que presentan la población estudiada tales como el incremento de la edad, el sexo, el factor genético, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad renal crónica; a la duración, gravedad y falta de tratamiento de la hipertensión arterial y según los criterios de diagnóstico utilizado11,27-30. Asimismo, la HVI ha sido reportada en pacientes normotensos con obesidad en el 13% y se incrementa a más del 75% en pacientes hipertensos con obesidad mórbida2.
La hipertensión arterial sistólica está relacionada en elevado porcentaje con la incidencia de HVI19. La HVI es un hallazgo común, aún en aquellos pacientes con inicio de hipertensión arterial, y no es necesariamente un marcador de hipertensión de larga evolución. En un estudio coreano encontraron un incremento progresivo del riesgo de remodelación ventricular en pacientes hipertensos controlados (OR=2,02), en hipertensos de reciente diagnostico (OR=2,85) y en hipertensos no controlados (OR=3,31) en comparación a los normotensos31. En nuestra serie encontramos que los pacientes con hipertensión arterial tienen 5 veces más riesgo de presentar HVI (OR=5,31; IC95% = 3,27 - 8,61) que los no hipertensos.
En el corazón de las personas obesas existe infiltración grasa intersticial, crecimiento del cardiomiocito y acumulación de triglicéridos en los elementos contráctiles del corazón lo que contribuyen en la mayor probabilidad de HVI en comparación a los no obesos32. El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo independientes para la HVI en pacientes hipertensos32-34, por lo tanto el riesgo cardiovascular se incrementara en este grupo de pacientes. Gómez et al35, reportaron que la obesidad es un potente factor determinante de la HVI (OR= 12,29; IC95% 2,48 - 60,76). Guerra et al34, reporto que la HVI esta fuertemente asociada con un mayor índice de masa corporal y la presión arterial sistólica en pacientes hipertensos con sobrepeso y obesidad. En estudio previo se encontró una frecuencia de HVI en mujeres hipertensas con normopeso en el 7,1%, con sobrepeso en el 41,2% y con obesidad en el 66,7% y el sobrepeso fue asociado como predictor del desarrollo de HVI excéntrica (OR= 31,82)16. Sin embargo, Avelar et al36evaluando pacientes con obesidad severa encontraron mayor frecuencia de HVI concéntrica. En nuestro estudio encontramos que la obesidad estuvo relacionado con mayor posibilidad de presentar HVI, pero con menor frecuencia a lo reportado previamente (OR=2,21; IC95% = 1,16 - 4,19), evidenciándose el patrón geométrico ventricular concéntrico en el 90% de los casos y fue más frecuente en las mujeres con obesidad (70%).
En estudios previos se reporta que la diabetes mellitus se asoció a HVI entre el 19,3% y 71%)8,26,37, sin embargo no todos los pacientes con diabetes desarrollan HVI lo que sugiere que hay un componente genético involucrado en la presencia de HVI38. Según Palmieri et al39la probabilidad de HVI fue de 1,32 veces mayor (OR=1,43; IC95%:1,02-1,70) en hipertensos diabéticos que en los no diabéticos independientemente del sexo, presión arterial y obesidad; y según Eguchi et al9la presencia de diabetes incremento el riesgo de HVI en 1,46 veces más (OR=1,46; IC95%: 1,13 - 1,88; p=0,004). Kim et al40reporta que en pacientes con sobrepeso u obesidad y diabetes tipo 2 existe mayores probabilidades de padecer de HVI (OR=2,24). De Jong et al20, reporta que en personas normotensas con obesidad y diabetes mellitus 2 tienen el riesgo de padecer de HVI, esta se incrementa cuando se acompaña del aumento de la presión de pulso y de la glicemia en ayunas. En nuestra serie encontramos que los pacientes con diabetes mellitus tiene 3 veces más posibilidades de desarrollar HVI en comparación a los pacientes no diabéticos (OR= 3,33 ; IC95% = 1,15 - 9,79).
Una limitación del estudio fue no poder determinar causalidad por ser un diseño retrospectivo y la muestra mayoritariamente fueron pacientes que acudieron al hospital, por lo que su extrapolación a la población general debe tomarse con precaución.
CONCLUSIONES
Se concluye que en pacientes adultos los factores asociados a HVI fueron la hipertensión arterial, la edad avanzada, la diabetes mellitus y la obesidad. Asimismo, se evidencio un mayor índice del volumen de la AI y de disfunción diastólica del VI en pacientes con HVI comparativamente con aquellos que no presentaron HVI.
