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INTRODUCCIÓN
El síndrome metabólico (MetS) es un grupo de factores de riesgo cardiovascular caracterizado por presentar obesidad abdominal, hipertensión y dislipidemia1. La prevalencia del síndrome metabólico se ha incrementado en todo el mundo y se ha convertido en un problema de salud pública importante en los últimos años2. Casi la mitad de los adultos estadounidenses tienen MetS, y la prevalencia aumenta con la edad3. En caso de la población peruana, según el criterio utilizado, la prevalencia fluctúa entre 25 a 45%4. Aunque los componentes individuales de MetS contribuyen de forma independiente a un mayor desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2); en conjunto, el riesgo se incrementa exponencialmente5,6. Los mecanismos precisos para esta mayor propensión recaen en la presencia de inflamación crónica de bajo grado7,8. Entre todos los biomarcadores inflamatorios asociados para evaluar su valor en la predicción de ECV, el mejor caracterizado y bien estandarizado es la proteína C-Reactiva (PCR).
La PCR es un reactante de fase aguda producido por los hepatocitos y su producción está regulada por la interleucina-6 y otras citocinas inflamatorias9,10. Clásicamente, la PCR plasmática se utiliza como prueba de detección y actividad de enfermedades inflamatorias, como las enfermedades reumatológicas11. Sin embargo, también se ha demostrado que los niveles de PCR en el plasma reflejan el curso de ciertas enfermedades crónicas, entre ellas el MetS12-14. Dada estas observaciones encontradas, algunos investigadores han sugerido que la PCR debe agregarse como un criterio clínico para MetS.
Si bien varios países han estudiado la relación entre la PCR plasmática y el síndrome metabólico, este no se ha investigado a fondo en la población peruana. Por eso mismo, el presente estudio tiene como objetivo evaluar la asociación de la proteína C-Reactiva en el síndrome metabólico en la población peruana del estudio PERU MIGRANT.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
El presente estudio tuvo un diseño observacional analítico transversal. Fue un análisis de base de datos secundario del estudio PERU MIGRANT, un trabajo de investigación que fue diseñado para evaluar la magnitud de las diferencias entre los grupos rurales, migrantes rurales a urbanos y urbanos en relación a los factores de riesgo cardiovascular específicos15.
Población y muestra
El estudio PERU MIGRANT (estudio primario) consideró dos entornos diferentes. El primero fue San José de Secce, una aldea ubicada en Ayacucho, que fue seleccionada como el sitio de estudio rural. El segundo fue el área "Las Pampas de San Juan de Miraflores" en Lima, seleccionada como el área urbana para el estudio. Los grupos de estudio se definieron mediante un muestreo aleatorio único de participantes de 30 años o más del sitio rural de Ayacucho, el sitio urbano de Lima, y los migrantes del campo a la ciudad de Ayacucho que ahora residen en Lima.
Ayacucho fue escogido para este estudio debido a que fue una de las áreas más afectadas durante el período de conflicto en Perú, tanto así que el 50% de las muertes ocurrieron en este lugar. Para el período 1988-1993, el 50,7% del total de emigrantes de Ayacucho se trasladó a Lima, convirtiendo a Ayacucho en la principal fuente de emigrantes a Lima.
Información adicional sobre los criterios de selección, el tamaño de la muestra y las tasas de participación se ha publicado en otra parte.15.
Del total de participantes reclutados en el estudio primario, fueron evaluados 989 personas. En el presente estudio se incluyó a todos los sujetos con las variables de interés, y se excluyó a todos los sujetos con diagnóstico de DM2. Finalmente, se contó con un total de 958 sujetos.
Con un tamaño de muestra de 958 sujetos, con una proporción esperada de sujetos con MetS y PCR alto de 44.5%; y una proporción esperada de sujetos con MetS sin PCR alto de 55.5; y con un nivel de confianza del 95%, se calculó una potencia estadística del 92.6%.
Variables e instrumentos
La variable dependiente fue el diagnóstico del MetS. Se consideró MetS según los criterios de Harmonizing the Metabolic Syndrome16, al presentar tres o más de las siguientes alteraciones: Circunferencia de la cintura ≥ 80 cm para mujeres o ≥ 94 cm para hombres; triglicéridos ≥ 150 mg/dl; glucosa en ayunas ≥ 100 mg/dl (o si reciben tratamiento para disminuir los niveles de glucosa); presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 85 mmHg (o reciben tratamiento para disminuir los niveles de presión arterial); HDL-colesterol < 50 mg/dl en mujeres o < 40 mg/dl en varones.
Nuestra principal variable de exposición fue los niveles de PCR ultrasensible plasmático. En este estudio, se dispuso un punto de corte donde se consideraba PCR alto ≥ 3 mg/L. La Asociación Estadounidense del Corazón y el Centro para el Control de Enfermedades reconocieron que las personas con PCR arriba de ese valor son un grupo de alto riesgo de ECV17-19.
Las otras variables del análisis fueron edad, sexo (masculino o femenino), grupo según migración (urbano, rural o migrante), estado de fumador, bebedor de alcohol y actividad física. El consumo excesivo de alcohol fue definido si consumía baja o alta cantidad de alcohol. El tabaquismo fue definido en tres categorías: si no ha fumado (nunca), ha dejado de fumar hace 6 meses (antiguo) o si ha fuma en los últimos 6 meses (actual). Los niveles de actividad física fueron definidos de acuerdo con el protocolo del Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ); así, los niveles físicos categóricos se codificaron con base en el número total de días de actividad física y el equivalente metabólico en minutos/semana en tres categorías: alto, medio y bajo.
Para la toma de todas las variables del estudio primario, se capacitó a un equipo de trabajadores de salud comunitarios con experiencia previa en trabajo de campo en visitas domiciliarias para inscribir a los participantes y realizar los cuestionarios. Todas las evaluaciones de laboratorio fueron realizadas por un personal capacitado en muestras venosas tomadas por la mañana después de un mínimo de 8 horas de ayuno.
Procedimientos
La base de datos del estudio primario es de acceso libre, sin restricciones. Los investigadores accedieron a la información científica, se tomaron las variables que eran de interés para el estudio y se realizó el presente manuscrito.
Análisis estadístico
Se realizó el análisis estadístico con el software STATA v16.0. Para el análisis descriptivo, las variables cualitativas se resumieron en proporciones; mientras que las variables cuantitativas se presentaron en forma de la media y la desviación estándar. Para el análisis bivariado, para las variables categóricas se realizó la prueba de chi-cuadrado, y para las variables numéricas se eligió la prueba T de Student y Wilcoxon, según la distribución de normalidad de las variables.
Posteriormente, se hizo un modelo lineal generalizado de la familia de Poisson (crudo y ajustado) con varianza robusta. Las variables incluidas en el modelo ajustado fueron edad, sexo, grupo (urbano, rural o migrante), estado de fumador, bebedor de alcohol y actividad física. La medida de asociación fue la razón de prevalencia (PR) con su respectivo intervalo de confianza (IC) del 95%.
Consideraciones éticas
La aprobación ética para el estudio primario se obtuvo de los comités de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia en el Perú, y la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres en el Reino Unido. El propósito del estudio se explicó a cada uno de los participantes del estudio y se obtuvo el consentimiento informado, siguiendo los estándares internacionales para la investigación ética en los países en desarrollo.
El presente es un análisis secundario de datos, por lo que no se tuvo contacto alguno con sujetos humanos. En tal sentido, los posibles riesgos para los sujetos del análisis son mínimos. A su vez, vale la pena aclarar que la base de datos es de acceso libre al público en general.
Finalmente, durante la implementación del estudio se respetaron los principios éticos delineados en la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
De 958 participantes seleccionados para esta investigación, la prevalencia de MetS fue de 24,53%. Se encontró que la mayoría era de sexo femenino (52,92%) y pertenecían al grupo migrante (59,71%). La media de edad fue de 47,83 años. Casi la mitad practicaba actividad física alta (44,84%). El 11,17% era fumador actual y el 7,31% reportó consumos altos de alcohol. La cuarta parte (25,47%) presentó niveles altos de PCR.
Los pacientes con niveles altos de PCR tenían 15,48% mayor frecuencia de ser síndrome metabólico, en comparación con quienes tuvieron niveles de PCR normal (56,60% vs 25,59%; p<0,001). Se encontró que las mujeres tenían 18.28% mayor frecuencia de tener MetS, respecto a los varones (33,14% vs 14,86%; p<0,001). Finalmente, la edad estuvo significativamente asociado a tener MetS (p=0,005). Solo el estado de fumador no mostró diferencias estadísticas proporcionales en relación a presentar MetS.Tabla 1.
Tabla 1. Características de importancia de la población peruana del estudio PERU MIGRANT en base al síndrome metabólico
| Síndrome Metabólico | p* | ||||||
| Características | Total | No (n=723) | Si (n=235) | ||||
| n (%) | n (%) | n (%) | |||||
| Sexo | < 0,001 | ||||||
| Femenino | 507 (52,92) | 339 (66,86) | 168 (33,14) | ||||
| Masculino | 451 (47,08) | 384 (85,14) | 67 (14,86) | ||||
| Edad (años)* | 47,83 (± 12.05) | 47.20 (± 12,58) | 49.76 (± 10,02) | 0,005¥ | |||
| Grupo | < 0,001 | ||||||
| Rural | 197 (20,56) | 179 (90,86) | 18 (9,14) | ||||
| Migrante | 572 (59,71) | 421 (73,60) | 151 (26,40) | ||||
| Urbano | 189 (19,73) | 123 (75,47) | 66 (34,92) | ||||
| Actividad Física | |||||||
| Bajo | 246 (25,89) | 176 (71,54) | 70 (28,46) | 0,002 | |||
| Moderado | 278 (29,26) | 195 (70,14) | 83 (29,86) | ||||
| Alto | 426 (44,84) | 344 (80,75) | 82 (19,25) | ||||
| Estado de Fumador | 0,265 | ||||||
| Nunca | 789 (82,36) | 594 (75,29) | 195 (24,71) | ||||
| Antiguo | 62 (6,47) | 43 (69,35) | 19 (30,65) | ||||
| Actual | 107 (11,17) | 86 (80,37) | 21 (19,63) | ||||
| Consumo de alcohol | < 0,001 | ||||||
| Bajo | 888 (92,36) | 662 (74,55) | 226 (24,45) | ||||
| Alto | 70 (7,31) | 61 (87,14) | 9 (12,86) | ||||
| PCR alto | < 0,001 | ||||||
| No | 714 (74,53) | 567 (79,41) | 147 (20,59) | ||||
| Si | 244 (25,47) | 156 (63,93) | 88 (36,07) | ||||
* Obtenido con la prueba de Chi cuadrado * Media ± desviación estándar. ¥ Realizado con la prueba T de Student
En el análisis de regresión simple, se encontró que las personas con niveles altos de PCR tenían 75% mayor frecuencia de tener MetS, en comparación a quienes no presentaban niveles altos de PCR (RP=2,21, IC95%: 1,40 - 2,18). Luego, en la regresión múltiple se conservó la asociación observada en términos de dirección y magnitud. Se observó que los pacientes con niveles altos de PCR tenían 31% mayor frecuencia de tener MetS, respecto a quienes presentaban niveles normales de PCR; ajustando por las covariables confusoras de sexo, edad, grupo, estado de fumador, bebedor de alcohol y actividad física (RP=1,31, IC95%: 1,05 - 1,62).Tabla 2.
Tabla 2. Modelo de regresión de Poisson crudo y ajustado para evaluar la asociación entre el fibrinógeno plasmático y el síndrome metabólico
| Carácterísticas | Análisis Crudo | Análisis Ajustado* | ||||||
| RP | IC 95% | p | RP | IC 95% | p | |||
| PCR alto | ||||||||
| No | Ref | Ref | ||||||
| Si | 1,75 | 1,40 - 2,18 | < 0,001 | 1,31 | 1,05 - 1,62 | 0,015 | ||
*Ajustado por edad, sexo, grupo (urbano, rural o migrante), estado de fumador, bebedor de alcohol y actividad física
DISCUSIÓN
Dado las implicancias del MetS a largo plazo sobre las alteraciones cardiovasculares, y el posible rol que jugaría el estado proinflamatorio en ese proceso, el presente trabajo tuvo el objetivo de evaluar la asociación entre la PCR y el MetS. Luego de realizar el análisis ajustado por las covariables más importantes, encontramos una estrecha relación entre ambas variables de interés.
Nuestros resultados indican que las concentraciones elevadas de PCR se asocian con una mayor prevalencia de MetS. Este resultado se apoya de varios estudios epidemiológicos. La asociación entre MetS y niveles elevados de PCR se ha demostrado en cubanoamericanos no diabéticos de edad ≥ 30 años20. Un estudio de 5728 sujetos mostró que los sujetos con tres, cuatro o cinco características del MetS, tenían más probabilidades de aumentar la PCR en comparación con a sujetos sin ninguna característica del MetS21. En Corea, una investigación concluyó que las personas con niveles normales de PCR en plasma tienen menos probabilidades de tener MetS, a diferencia de los que tenían niveles altos22.
En una publicación más reciente, encontraron que la evaluación de la PCR podría identificar un grupo más amplio de personas que podrían tener un alto riesgo de MetS, independientemente de su peso23. Finalmente, un estudio observó que la PCR fue una variable útil y eficaz para predecir el riesgo de desarrollar MetS. La conexión de esta variable y el número de criterios para la MetS también fue clara porque los niveles de PCR aumentaron en presencia de más factores de MetS, y los niveles de PCR en individuos normales disminuyeron24.
El rol fisiopatológico de la PCR en el MetS es a través de su participación en el proceso de la aterosclerosis, a través de varios mecanismos potenciales: 1) la PCR puede unirse a las LDL oxidadas; 2) la PCR puede disminuir la producción de óxido nítrico e inhibir la angiogénesis; 3) la sinergia entre la PCR y los mediadores inflamatorios podría jugar un papel en la patogénesis de la aterosclerosis; y 4) La PCR también puede activar el complemento10,25,26.
Cabe mencionar varias limitaciones de este estudio. El presente análisis se basó en un estudio primario donde se realizó una medición única del nivel de PCR sin repetir las pruebas; sin embargo, una primera toma ya nos aproxima al estado del sujeto en estudio. La población de este estudio solo fue realizada en dos ciudades del país y no de forma nacional, por lo que es posible que esta población no represente a toda la población peruana; no obstante, dada las características que pueden presentar en común, se podría hacer finalmente cierta inferencia.
CONCLUSIÓN
La PCR plasmática se asoció positivamente con MetS en la población peruana del estudio PERU MIGRANT. Los resultados de este estudio sugieren que un proceso inflamatorio de bajo grado puede estar relacionado con la presencia de MetS. Frente a ello, los médicos deben prestar atención a la glucosa, el perfil lipídico y la obesidad central en pacientes con niveles elevados de PCR plasmática.
