INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) actualmente es uno de los mayores problemas de salud pública a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), globalmente, de 1995 a la actualidad los pacientes diagnosticados con diabetes aumentaron considerablemente, siendo la estimación más reciente la de 347 millones de pacientes afectados¹. De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes (IDF), India, Brasil, China, Rusia, Estados Unidos y México, son las naciones con mayores proporciones de pacientes con diabetes².

La diabetes es una enfermedad crónica que se manifiesta cuando el páncreas produce insuficiente insulina o se utiliza ineficazmente. Manifestándose clínicamente como hiperglucemia (incremento del azúcar en sangre), que a medida que pasan los años ocasiona graves daños en órganos y sistemas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos³.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) establece, en la sexta edición de su atlas, que el 8,3% de la población mundial padece Diabetes Mellitus (DM) (382 millones de personas), y se proyecta que esta cifra se incremente a más de 592 millones de casos en menos de 25 años, con un aumento del 55% (teniendo en cuenta, además, que hay al menos 175 millones de personas con la enfermedad y que no han sido diagnosticadas)⁴.

En Colombia, durante el periodo de 2019, se reportaron 186 568 casos nuevos de diabetes mellitus, 73 630 más que en el 2018, de éstos el 56,6% (n = 105 597) fueron mujeres. El promedio de la edad de los casos incidentes de diabetes fue de 61,84 años (DE ±13,8). El 80,4% de los casos nuevos de diabetes mellitus tenían entre 50 y 75 años, de los cuales el mayor número de personas se presentó en el rango de edad entre los 60 a 64 años (15,3% n = 28.5). El 3,6% del total de los casos incidentes fueron menores de 35 años. Antioquia fue la entidad territorial que reportó la mayor cantidad de casos incidentes de diabetes mellitus (n=76 44, IA= 10,7), seguido de Bogotá, D.C. (n= 54 551, IA=5,7) y el Valle del Cauca (n= 40 943, IA= 7,8). El 80,4% de los casos incidentes de diabetes fueron reportados por las Citas entidades del régimen contributivo y el 19,3% por las del subsidiado, la E.P.S. Sanitas reportó el mayor número de casos (n = 34 650 IA = 14,42) junto con la E.P.S. Famisanar (n = 28 840 IA = 18,2), la EPS Suramericana (n = 22 477 IA = 8,5) y Salud Total E.P.S. (n = 22 029 IA = 11,3⁵.

Entre el 1 de julio de 2018 y el 30 de junio de 2019 fueron reportadas a la CAC 1 294 940 personas con diagnóstico de diabetes mellitus, equivalentes a una prevalencia de 2,58 casos por cada 100 habitantes, lo que indica un aumento de 85 462 personas más que el periodo anterior. Del total de las personas con diabetes, 59,5% eran mujeres⁵. Durante el periodo de estudio se reportaron 27 656 personas fallecidas con diagnóstico de DM. Del total de los pacientes fallecidos con DM, el 55,1% (n=15 238) fueron mujeres. La tasa de mortalidad para DM se calculó en 55,2 casos por cada 100 000 habitantes y es superior en las mujeres (60,0) que en los hombres (50,2). El promedio de la edad en los casos fallecidos con DM fue de 76,26 años (DE ±12,2)⁵.

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es la primera causa de enfermedad renal terminal, amputación no traumática de miembros inferiores y ceguera en adultos⁶. El incremento del riesgo cardiovascular se debe a la fisiopatología de esta enfermedad crónica. Una buena prevención terciaria fundamentada en cuidados para mantener un buen control metabólico tiene una relación directa con la disminución y retraso de complicaciones, aumentando los beneficios en la salud del enfermo⁷. La DM2 es una afección potencialmente reversible; y se revierte más fácilmente a la normalidad en los primeros años después del diagnóstico⁸. El estudio realizado en Reino Unido a pacientes con DM2 tras 10 años de seguimiento, demostró una reducción de las complicaciones microvasculares en un 37% por cada punto porcentual de descenso de la HbA1c⁹. Sin embargo, otros estudios de este tipo describen que el control glucémico y el de los factores de riesgo cardiovascular es bastante deficiente^10,11.

El objetivo de este estudio fue describir el perfil clínico de los pacientes diagnosticados de DM2 sus características sociodemográficas y antropométricas, el control metabólico de su enfermedad, su comorbilidad y riesgo cardiovascular para definir el programa de reversión de diabetes.

EL ESTUDIO

Realizamos un estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo, entre enero y diciembre del 2019 en la atención de pacientes, en el despacho de consulta especializada en Medicina Integral IPS (Cartagena, Colombia).

Los criterios de inclusión para la población objeto del estudio fueron: edad ≥ 18 años, haber recibido atención médica en Medicina Integral IPS, programa de diabetes, tener registrado consultas a 01/01/2019 - 31/12/2019 con diagnóstico de DM2 en su historia clínica (HC), con código CIE10 E11, y tener al menos un valor de HbA1c registrado en su HC en el año a la fecha de inclusión. Se excluyó a los pacientes desafiliados antes de iniciarse el ensayo y durante el transcurso del mismo.

Se realizó un muestro clínico controlado con reposición hasta completar el tamaño de la muestra. Para calcular el tamaño de la muestra se tuvo en cuenta la población ≥ 18 años atendidos con diagnóstico de DM2 del 01/01/2019 al 31/12/2019 era de 2 738 personas, registrados con el código CIE10 E11 en la HC. El número de personas con DM2 necesario para poder realizar una inferencia en dicha población en reversión fue de 24 personas. Este cálculo se realizó con un nivel de confianza del 95% (α=0,05), una precisión del ±5% y una proporción esperada del 15% de pacientes DM2 con un valor de HbA1c< 7% en base a los resultados obtenidos de otros estudios^2,4,5,9-11.

Se recogieron los últimos datos registrados de todas las variables estudiadas única y exclusivamente a través del acceso, con fines investigadores, a la historia clínica electrónica (HCE) Fomplus, registros individuales de prestación de servicios y la base de datos de retroalimentación del modelo de Diabetes Cartagena.

Entre enero y diciembre de 2019 se captaron los pacientes mediante llamada telefónica y en control de citas de consulta médica especializada, en donde se le explicaba el objetivo del programa de reversión de diabetes y se concertaba una cita presencial en la sede de Medicina Integral IPS, Cartagena, Colombia. Posteriormente se revisaban los registros individuales y la HCE de cada paciente para recoger los últimos datos registrados de las variables estudiadas.

Variables recogidas: Variables sociodemográficas y antropométricas: Sexo, edad, peso, talla e índice de masa corporal (IMC).

Control metabólico: Se asumieron los objetivos de control de la DM2 para los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) según las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA)¹¹: HbA1c <7%, colesterol total (CT) <185mg/dl, colesterol LDL<100 mg/dl, colesterol HDL >40mg/dl en hombres y >50mg/dl en mujeres, triglicéridos (TG) <150md/dl, tensión arterial (TA) <140/90mmHg, tensión arterial sistólica (TAS) <140mmHg, y tensión arterial diastólica (TAD) <90mmHg.

Comorbilidad: Patologías incluidas en el índice de Charlson¹². También se registró la presencia de los diagnósticos de hipertensión arterial (HTA) y progresión ERC (patología renal), debido a que tienen gran importancia para valorar el grado de control metabólico de la DM2.

Para el análisis estadístico, se hizo un análisis descriptivo; para describir las variables cuantitativas se usaron medias y para las cualitativas, las proporciones; ambos con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Para evaluar la distribución de la normalidad se usó la prueba de Shapiro-Wilk. El análisis estadístico se ejecutó con el software R (https://cran.r-project.org/).

HALLAZGOS

Se relacionaron 24 pacientes, de los cuales 1 se encuentra desafiliado durante el transcurso del estudio. De los 23 pacientes estudiados, el 47,8 era mujeres y el 52,1% hombres. El 39,1% de la población tenían una edad comprendida entre 50-59 años, y el 26,1% presentaban sobrepeso. El resto de las características sociodemográficas y antropométricas, la prueba de normalidad y el análisis bivariante por sexo se presentan en la tabla 1

El 95,7% de los pacientes tenían un control glucémico adecuado (HbA1c<7,0%). El 82,6% presentaban una alta comorbilidad asociada a su DM2. El 78,3% estaban diagnosticados de HTA (IC95% 66,7-79,0), y el 45% de dislipidemia (DLP) (IC95% 60,8-73,9). En la tabla 2 se muestran las variables relativas al control metabólico y a la comorbilidad, así como la prueba de normalidad y el análisis por sexo.

Los datos más significativos de los pacientes diagnosticados de DM2 atendidos en Medicina Integral IPS, Cartagena para el año 2019 fueron: riesgo del 32% (IC95% 31,1-40,5) de fallecer de una enfermedad renal en los próximos 10 años.

DISCUSIÓN

En lo observado de este estudio, a pesar de que la mayor parte de los participantes presentan un adecuado control de glucosa de la DM2 y de los valores de colesterol y triglicéridos en sangre, un gran porcentaje tiene muy alto riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica.

Los resultados de los datos sociales y demográficos son parecidos a los encontrados por otros investigadores y que utilizan variables muy similares^7,11. Se podría explicar, de manera general, porque en los pacientes con DM2, los programas son dirigidos a pacientes típicos, cuyas características incluyen una edad cercana a los 50 años de edad y la presencia de otras enfermedades, como (HTA, dislipemia, etc).

En cuanto a control de la glucosa sérica mediante la estimación de HbA1c, la ADA exhorta, para un adecuado control, procurar mantener valores por debajo del 7,0%¹². Destacando que la mayor parte de población del Programa de reversión de Diabetes estaría mostrando, de acuerdo a las directrices de ADA, un adecuado control metabólico.

En este grupo de pacientes más de la mitad de los sujetos de estudio presentan obesidad. Por eso, el programa de reversión de diabetes va enfocado a las modificaciones de estilos de vida para que fisiopatológicamente disminuya el envejecimiento incrementando la actividad física y favoreciendo los cambios en la dieta, reduciendo el consumo de grasas saturadas y carbohidratos simples¹³. Por lo que, siguiendo las sugerencias de la ADA 2016, es indispensable afrontar la obesidad para tener un mejor control glucémico¹².

En general, los sujetos estudiados presentan un buen control de sus cifras de tensión arterial, siguiendo las recomendaciones de la ADA 2016¹² que aconseja tener cifras inferiores a 140 mmHg de TAS e inferiores a 90 mmHg de TAD. En el manejo de las cifras objetivo de colesterol total (<185mg/dl) y triglicéridos (<150mg/dl) poco más de la mitad de los sujetos tenían un control adecuado. Menos de la mitad de población estudiada alcanza unas cifras colesterol LDL inferiores a 100mg/dl, sin embargo, el colesterol HDL tanto hombres como mujeres sobrepasa la media en las cifras recomendadas (>40 mg/dl en varones y >50mg/dl en mujeres).

El buen control de la DM2 debe quedar adherido a la individualización de objetivos de HbA1c en cada paciente, evitando esfuerzos terapéuticos que no aportan mejoras significativas. Es preferible que se tengan en cuenta los criterios de individualización de los objetivos del control lipídico, como por ejemplo en base a edad, riesgo de la enfermedad renal y presencia de complicaciones o comorbilidades. También en futuras investigaciones será necesario incrementar la población estudiada para abordar y conocer el grado de control HbA1c para cada uno de ellos. Dentro de las limitaciones del presente estudio se mostró un tamaño limitado de la muestra

CONCLUSIÓN

En conclusión, la mayoría de los pacientes diabéticos tienen un control adecuado de su enfermedad. Sin embargo, presentan una alta comorbilidad y un elevado riesgo de Enfermedad Renal Crónica y un alto porcentaje de pacientes que su expectativa de vida no supera los 10 años, siguiendo el método del Índice de Charlson.