INTRODUCCIÓN

Los riesgos durante el desempeño del trabajo es una situación inherente a cualquier actividad humana. Las instituciones de salud de cualquiera de los tres niveles de atención en nuestro país, proveen más que cualquier actividad, los más altos índices de vulnerabilidad, puesto que funcionan las 24 horas día, los 365 días del año, atendiendo a grupos particularmente vulnerables¹. Las instituciones de salud poseen características estructurales y funcionales que no tienen otros lugares, ni otras actividades. Por estas características y la importancia de su actividad dentro de las labores del estado y con base a la ley de seguridad pública Artículo 146 “Para efectos de esta ley, se considera instalaciones estratégicas, a los espacios inmuebles, construcciones, equipos... destinados al funcionamiento, mantenimiento y operación de las actividades consideradas como estratégicos por la Constitución Política de la Estados Unidos Mexicanos, así como aquellas que tiendan a mantener la integridad, estabilidad y permanencia del estado mexicano en término de la Ley de Seguridad Nacional”², se deben considerar instalaciones estratégicas dentro de las instituciones de seguridad del estado. Por esta razón la gestión del riesgo en los hospitales es el pilar fundamental para salvaguardar la integridad de sus trabajadores y de sus clientes.

SEGURIDAD HOSPITALARIA

La Seguridad Hospitalaria se define como: “la condición que garantiza que los trabajadores, pacientes, visitantes, infraestructura y equipos dentro de un centro de atención en salud, estén libres de riesgo o peligro de accidentes”. La construcción de la cultura de prevención parte del conocimiento de los riesgos, la cultura de la seguridad se encuentra directamente relacionada con la calidad de atención del servicio que se otorga, por lo cual en las instituciones de salud estos términos son de especial interés³.

Hablar de gestión integral de riesgos ya sea, empresarial, financiero, salud, desastres, implica determinar todos los riesgos que pudieran provocar un daño considerable a estos sistemas. El riesgo que es la probabilidad de que ocurra un daño está dado en su generalidad por la interacción de tres factores, la presencia de una amenaza o un peligro, una o varias vulnerabilidades que dependen directamente del individuo, del sistema, sociedad u organización que puede ser de índole político, económico, social, organizacional, etc. y/o una mezcla de todos estos que es lo más común y el tiempo o exposición a estos, entre más tiempo se esté expuesto y no se atiendan a las vulnerabilidades para enfrentar la amenaza pues mayor es el riesgo que suceda un daño⁴.

Existen muchas formas de medir los riesgos de un sistema, pero en su generalidad se miden dos factores: la probabilidad de que ocurra y el impacto sobre el sistema de ocurrir. Por lo tanto, la intervención sobre las vulnerabilidades es la prevención, y aun muchas veces con la prevención puede haber daño, pero se reduce el grado de impacto, y si el impacto se presenta, las medidas realizadas para reducir los daños o pérdidas causadas por este, se llama mitigación. El análisis de riesgo sirve para eso, reducir el impacto ante escenarios prospectivos desde uno positivo hasta un catastrófico, generalmente se debe tomar este último, si se está preparado para este último para los demás también⁵.

Un “Hospital Seguro” se define según la OPS (Organización Panamericana de la Salud) como un establecimiento de salud cuyos servicios permanecen accesibles y funcionando en su máxima capacidad instalada y en su misma infraestructura, inmediatamente después de un fenómeno destructivo de origen natural o antrópico⁶. En el tema de seguridad del paciente se encuentran dos elementos relevantes: primero, cómo la organización identifica que algo negativo pasó con el estado de salud del paciente o qué puede haberlo afectado; y segundo, identificar y comprender cuál o cuáles fueron las causas que originaron las anteriores situaciones.

Así podemos distinguir que la seguridad hospitalaria debe ser una política interna de toda la institución de salud y que se puede dividir en tres grandes ejes:

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Las muertes inesperadas de pacientes ocurridas en hospitales de los EUA a mediados de la década de los noventa, llevó a que se creara un comité para investigar la calidad del cuidado médico, este comité a inicios del año 2000 publicó los resultados de una investigación realizada sobre los errores médicos en la atención de pacientes atendidos en forma hospitalizados. El informe titulado Errar es humano concluyó que entre 44 000 a 98 000 personas mueren al año en los hospitales de ese país, como resultado de errores que se suceden en el proceso de atención. Estas cifras situaron a la mortalidad por errores médicos en los EUA en los primeros sitios, incluso por encima de la mortalidad producida por accidentes de tránsito o SIDA. No debemos olvidar que, si bien, los errores asistenciales tienen un costo personal muy importante, ellos erosionan la confianza de los pacientes en el sistema y dañan a las instituciones y a los médicos que son, sin duda, su segunda víctima⁷.

Los programas organizacionales de seguridad de pacientes deben enfocarse en la prevención del riesgo de los procesos de atención y no centrarse en esperar que el evento adverso ocurra para gestionarlo y hacer de este el centro de la atención de toda la organización. Dicho de otro modo, si bien es posible que nunca se eliminen los eventos adversos y que hay que seguirlos identificando y gestionando, la mirada de la organización debe ser la búsqueda incesante de las pequeñas, pero casi siempre numerosas causas, que terminan generando un evento adverso.

Hoy en día en la mayoría de las instituciones del país los programas se basan en las Acciones Esenciales de Seguridad del Paciente (AESP)⁸, que tienen que ver con:

1. Identificación del paciente. Utilizar por lo menos dos datos diferentes de identificación, por ejemplo, nombre completo del paciente y fecha de nacimiento; nunca el número de cama ni horario de atención. En instituciones de salud se deberá tener un procedimiento establecido para pacientes que ingresen como desconocidos. El personal de salud debe corroborar los datos de identificación del paciente previo a la realización procedimientos⁸.

2. Comunicación efectiva. Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares, con el objetivo de obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso de atención, y así reducir errores relacionados en el proceso de escuchar-escribir-leer-transcribir-confirmar y verificar⁸.

3. Seguridad en el proceso de medicación. Fortalecer acciones relacionadas con el almacenamiento, prescripción, transcripción, dispensación y administración de medicamentos, para prevenir errores que puedan dañar a los pacientes, derivado del proceso de medicación en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud⁸.

4. Seguridad en los procedimientos. Reforzar las prácticas de seguridad y reducir los eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela derivados de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera del quirófano por medio de la aplicación del protocolo universal en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud⁸.

5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS). Reducir infecciones a través de la implementación de un programa integral de higiene de manos durante el proceso de atención y realizar lavado de manos durante los 5 momentos propuesto por la Organización Mundial de la Salud (OMS)⁸.

6. Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los establecimientos de atención médica del Sistema Nacional de Salud, mediante la evaluación y reducción del riesgo de caídas para reducir el riesgo de daño y complicaciones⁸.

7. Registro de análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas. Generar información sobre cualquier evento, mediante una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia, que a su vez a nivel nacional permita emitir alertas para evitar que acontezcan eventos centinela en los establecimientos de atención médica, considerando una prioridad del Sistema Nacional de Salud, con el objetivo de desarrollar una cultura de calidad y seguridad que permita a las organizaciones aprender de sus errores e implementar mejoras para prevenir su ocurrencia⁸.

8. Cultura de seguridad del paciente. Medir la cultura de seguridad en el ámbito hospitalario, con el propósito de favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de manera continua del clima de seguridad en los hospitales. Por medio de la participación del personal médico y de enfermería de todos los turnos del hospital y que estén en contacto directo con el paciente, la participación en la medición de eventos será de manera anónima, con el objetivo de identificar áreas de oportunidad para la mejora⁸.

GESTIÓN INTEGRAL DE RIESGOS DE EMERGENCIAS MAYORES Y DESASTRES

Los desastres son una mezcla compleja de amenazas naturales y acciones humanas. Tradicionalmente se ha tenido la creencia errónea que todos los desastres son diferentes, especialmente aquellos comprometidos con terrorismo y de origen sanitario. Hasta ahora, uno de los problemas más significativos en el manejo de las víctimas masivas es que no estamos preparados para enfrentar los desastres, solo respondemos a ellos⁹.

En realidad, todos los desastres, independientemente de la etiología tienen similares consecuencias tanto políticas, económicas, sociales y de salud pública. Los desastres difieren en el grado en que estas consecuencias ocurren y rompen la infraestructura^6,9. Partimos de la ecuación actual dada por la oficina de reducción de riesgos de la Organización de Naciones Unidas que dice que la sumatoria de todos los riesgos que superan la capacidad de respuesta del lugar, origina un desastre la cual su expresión matemática es

D=∑ (R_1+R_2…..R_n )⁶.

Las instalaciones de salud y los hospitales representan una enorme inversión para cualquier país, su destrucción, al igual que el costo de la reconstrucción y la recuperación, imponen una considerable carga económica. Aunque por lo general no se rinden cuentas de todos los costos indirectos de las estructuras de salud que resultan dañadas, éstos pueden ser más altos que los costos directos de reemplazo y reconstrucción. Los costos indirectos medidos en diversos estudios han incluido:

Los 168 países que adoptaron el Marco de Acción de Hyogo en el 2005 reconocen la importancia de lograr que los hospitales estén “a salvo de los desastres, velando por que los nuevos hospitales se construyan con un grado de resistencia que fortalezca su capacidad para seguir funcionando en situaciones de desastres y poner en práctica medidas de mitigación para reforzar las instalaciones sanitarias existentes, particularmente las que dispensan atención primaria de salud”¹¹. Pero a pesar de los importantes avances alcanzados para reconocer y corregir el problema, en algunas partes del mundo, una alarmante cantidad de instalaciones médicas (desde grandes y complejos hospitales en las ciudades grandes, hasta pequeñas clínicas rurales que podrían ser la única fuente de servicios de salud) se construyen en zonas altamente propensas a los desastres. En otras regiones, las emergencias y las crisis continúan dejando a las instalaciones de salud fuera de servicio, privando a las comunidades del cuidado que necesitan⁶.

Las instalaciones de salud y los hospitales deben continuar funcionando durante los desastres. El costo humano si un hospital falla durante un desastre es grande, ya que la atención inmediata se centra en las víctimas, en las actividades de búsqueda y rescate y en la necesidad de ocuparse de los heridos. Cuando los hospitales no pueden cumplir con su función de emergencia en el momento en que más se necesita, se comprometen los servicios más críticos y se pierden vidas innecesariamente¹⁰.

Las repercusiones sociales de las fallas de un hospital pueden conducir a inmensos riesgos. Los hospitales, las instalaciones de salud y los servicios médicos tienen un singular valor simbólico como puntos de referencia de la confianza pública en el gobierno y la sociedad. Éstos son santuarios para la gente más vulnerable de la comunidad, lo que significa que existe una obligación moral de contar con hospitales e instalaciones de salud con una protección adecuada⁶. La muerte de los enfermos, los ancianos y los niños en los hospitales durante un desastre, al igual que las fallas en los servicios de emergencia cuando más se necesitan, pueden tener un efecto devastador en la moral pública y pueden representar el inicio de la insatisfacción política¹⁰.

Para esto la ONU en conjunto con la oficina de reducción de riesgo de desastres (UNISDR), elaboraron el Programa Hospital Seguro, el cual plantea tres ejes de intervención en los hospitales para poder identificar los riesgos y consecuentemente las vulnerabilidades⁶.

Componente estructural. En este componente trabaja la estructura del hospital y que cumpla con toda la normatividad de construcción del lugar, para poder responder adecuadamente a fenómenos perturbadores destructivos⁶.

Componente no estructural. Aquí se evalúa los componentes no estructurales, como líneas vitales de energía, gases medicinales, agua, muebles, cancelaría y aparatos vitales como computadoras sujetas⁶.

Componente funcional. En este rubro se evalúa la existencia de los comités de protección civil interno y el comité de respuesta médica en caso de emergencias y desastres. El primero se ocupará de la realización de protocolos para proteger la vida de los trabajadores y la infraestructura del lugar y el segundo se encargará de la de la realización de los protocolos de reconversión hospitalaria, continuidad de operaciones y procesos específicos de atención durante la fase de impacto del fenómeno perturbador de origen natural (terremotos, epidemias, etc.) y/o humano (sociales, inseguridad, químicos, etc.)⁶. Se recomienda tener estos protocolos alineados a los códigos de emergencia nacionales. (Tabla 1).

SEGURIDAD INTERNA Y EXTERNA ANTE VIOLENCIA

La violencia laboral afecta prácticamente a todos los sectores y ocupaciones. La Organización Internacional del Trabajo considera que las profesiones relacionadas con el sector servicios, por el estrecho contacto que mantienen con las personas usuarias y clientes, tienen un mayor riesgo de sufrir agresiones. El Observatorio Europeo de Riesgos Laborales incluye la violencia en el trabajo en el listado de riesgos emergentes en la atención sanitaria en todos los países de nuestro entorno, ya que, a pesar de no tratarse de un riesgo nuevo, genera una gran preocupación en el sector salud¹².

En la actualidad no existe una definición universalmente aceptada del término violencia laboral. La Organización Mundial de la Salud define la violencia en el trabajo como todo aquel incidente en el que la persona es objeto de malos tratos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con su trabajo, incluyendo el trayecto entre el domicilio particular y el trabajo, y que pongan en peligro, explícitamente o implícitamente, su seguridad, bienestar o salud¹³.

En la Unión Europea, el sector de la salud ocupa el primer lugar en la exposición a la violencia. En España, un 5% del personal que trabaja en el sector sanitario manifiesta haber sufrido una agresión física en el trabajo durante el último año. En los Estados Unidos, se ha estimado que la tasa de violencia con baja laboral es cuatro veces superior en el personal de los servicios de salud que la registrada en otras profesiones¹². En México no se tienen estadísticas fiables de agresión al sector salud, pero se sabe que a diario hay agresiones en los servicios de salud.

Ante esto, en los protocolos de protección civil deberán existir siempre procesos para poder responder a situaciones de violencia tanto interna como externa, ya sea por personas no armadas o armadas (código morado y/o plateado). Por lo tanto, toda institución de salud debe elaborar un Plan Integral de Prevención de las Agresiones que deberá formar parte de los programas prioritarios del hospital y entrará dentro del programa interno de protección civil, el programa hospital seguro y la comisión de seguridad e higiene¹⁴.

Se deberá dividir en las siguientes líneas de acción.

Línea 1. Entornos de trabajo libres de violencia laboral¹⁵.

Línea 2. Sensibilización, capacitación en código morado (violencia no armada) y código plateado (violencia armada) y desarrollo de habilidades¹⁵.

El conflicto tiene una dinámica en parte previsible y sigue un proceso característico de tensión escalada o disparo), punto culminante (estancamiento o enlentecimiento) y distensión (desescalada o normalización), si no se pude afrontar la situación conflictiva, es importante solicitar ayuda y vocear código morado o plateado según sea el caso

Código morado¹⁵

El código morado se aplicara en aquellas situaciones en la cual un personal de salud o administrativo del hospital es agredido verbalmente por un usuario

Este código está conformado dentro de los diez códigos de seguridad hospitalarios nacionales homologados para situaciones de emergencia

El objetivo es tener un proceso o procedimiento, que en el momento se presente una persona violenta dentro de la unidad hospitalaria, se proceda con este para el manejo de la situación en apego a la protección personal y psicológica del personal de salud y de los demás usuarios y dar un término adecuado conforme a derecho

Proceso:

En su generalidad este proceso ha funcionado por reportes de otros centros hospitalarios nacionales y es principalmente disuasivo, tratando de mitigar la agresión al ver más personal de la organización, tratando de dar solución al problema del inconforme por otra parte y quitando al agredido

El proceso se informará al personal en base a pláticas de capacitación y trípticos impartidos por el comité de hospital seguro y de protección civil

Se capacitará periódicamente al personal de seguridad para la intervención inmediata en estas situaciones

Código plateado

Los sucesos recientes de grupos armados que ingresaban a hospitales, ya no solo en países en conflicto si no en territorio nacional, como los hechos acaecidos en Monterrey (México) que es un hecho de tirador activo y de diferentes partes del mismo país, nos hacen pensar que debemos adaptarnos a una nueva amenaza creciente y global y, por lo tanto, a un nuevo cambio de paradigma asistencial

Para hacer frente a este tipo de incidentes a nivel asistencial y operativo, el 2 de Abril de 2013 representantes de un grupo selecto de instituciones de seguridad pública incluyendo policía, bomberos, profesionales de asistencia prehospitalaria, asistencia al trauma y militares, se reunieron en Hartford, Connecticut, para llevar a cabo un consenso en relación a las estrategias para mejorar la supervivencia en incidentes con armas de fuego con múltiples víctimas. Esta reunión dio como resultado un documento conocido como Consenso Hartford¹⁶.

Este código está dirigido para preservar la integridad física del personal del hospital y de los usuarios

Se espera que las recomendaciones que se presentan a continuación sirvan de guía para todo aquél que se pueda ver involucrado en incidentes intencionados con múltiples víctimas y con tiradores activos, a la hora de enfrentarse al manejo de las principales causas de muerte evitable que se producen en este tipo de circunstancias

Proceso PCT (Protégete, Comunícate y Trata)¹⁴ Al verse involucrado en un incidente con múltiples víctimas intencionadas con explosivos y/o con personas armadas con armas de fuego o de otro tipo, se debe intentar lo siguiente:

Vocear código plata en…. Código plata en…. Código plata en…..

P. Protegerse

C. Comunícate

1. Marca 9-1-1. Sigue el protocolo para reportar lo sucedido proporcionando los siguientes datos:

a.Ubicación (calles principales con puntos de referencia para llegar al lugar)

b. ¿Qué fue lo que paso?

2. Cuántas personas están involucradas (mencione si hay personas lesionadas y la descripción de los agresores EN CASO DE QUE LOS HAYA OBSERVADO)

3. ¿Qué se está haciendo para contener lo sucedido?

4. Identificarse

5. Si se tiene oportunidad, compartir en redes sociales lo sucedido con familiares y amigos

T. Tratar

1. Si ya no existe amenaza y el grupo de intervención dice que es seguro o alguien de los que está con usted está herido ayudarlo, con el siguiente orden de prioridades MAC:

2. M. Hemorragias masivas visibles: comprimir con un trapo o colocar torniquete para parar hemorragia

3. A. Aire. Si no respira abrir la vía aérea

4. C. Compresiones. Si el paciente no se mueve, no tose o esta cianótico, iniciar compresiones torácicas continuas a un ritmo de 100 a 120 por minuto. Se recomienda reanimación cardiopulmonar solo con las manos (only hands)

5. En el caso de los niños se deberá considerar el control de la temperatura de forma temprana por su habilidad hacia la hipotermia

Línea 3. Asesoramiento, apoyo y asistencia de la víctima

pautas de actuaciones claras y eficaces ante los incidentes violentos y agresiones protegiendo a las posibles víctimas

Asegurar la asistencia médica, psicológica y jurídica que precisen aquellos profesionales que fuesen objeto de agresión

Intervención en crisis, con el fin de detectar posibles trastornos derivados de la agresión, como estrés, ansiedad o depresión

ANÁLISIS

La globalización actual ha generado cambios radicales que han impactado significativamente el orden internacional. Dichos impactos no solo se han manifestado en el área económica, comercial o productiva, sino que también han afectado a las relaciones sociales, la cultura, la política nacional, la salud y las relaciones internacionales, porque el espacio transnacional se ha constituido en el marco de la globalización.

En el mundo moderno el concepto tradicional de seguridad ha cambiado al de seguridad multidimensional, por la diversidad de fenómenos que afectan la seguridad del individuo. En el hospital vemos que la seguridad hospitalaria es tan complicada que abarca varios ejes, desde el manejo médico, la atención en desastres, la seguridad del establecimiento y de los pacientes ante eventos de violencia social; la institución hospitalaria debe tomar decisiones luego de realizar un análisis de los riesgos locales, actualmente se ve la seguridad hospitalaria como un problema multidimensional abarcando los tres ejes planteados.

Es relevante el tema de la seguridad, tomando en cuenta que, hablamos de un diagnóstico de situación catastrófica en cuanto a la frecuencia de los errores producidos a los pacientes hospitalizados. Las consecuencias sanitarias, sociales y económicas de la inseguridad dentro de una institución hospitalaria sea debida a los errores en la asistencia, a la falta de preparación en situaciones de emergencia y desastres o la falta de protocolos de protección a acciones violentas arañadas o no armadas a personal de salud y/o usuarios, revela que dentro de la plantación estratégica de toda institución hospitalaria se tengan encuentra estos tres ejes, buscando los riesgos, gestionándolos y haciendo un plan prospectivo del manejo de prevención y mitigación de la posibilidad de presentación o en su caso una adecuada mitigación de presentarse el impacto del riesgo.

Con estas acciones realizadas por la organización de la institución ofrecerá, tanto mayor calidad de atención, asertividad, eficiencia, eficacia y lo más importante confianza del trabajador hacia sus autoridades y confianza del paciente hacia la institución hospitalaria.