INTRODUCCIÓN

Las mastitis inflamatorias se encuentran con mayor frecuencia en mujeres en edad fértil, que dan de lactar, que informan síntomas clínicos de dolor, eritema e hinchazón¹. Dichas afecciones a menudo se tratan con agentes antimicrobianos y pueden requerir intervención quirúrgica en entornos complicados por formación de abscesos¹.

La mastitis suele clasificarse por duración e infiltrado inflamatorio, e incluyen mastitis aguda-neutrófila, subaguda-granulomatosa y crónica-linfocítica / plasmática¹. Las causas potenciales de este espectro de enfermedades son variables y pueden incluir mecanismos inflamatorios tanto infecciosos como no infecciosos (autoinmunes) e idiopáticas¹.

Presentamos un caso de mastitis granulomatosa neutrofílica quística (MGNQ) y su revisión de literatura.

REVISIÓN DE LITERATURA

La mastitis lobular granulomatosa es un subtipo infrecuente de mastitis¹. Esta entidad puede presentarse como masas mamarias palpables dolorosas que varían de 1 a 10 cm de tamaño¹. A pesar de los extensos estudios clínicos, de imágenes, patológicos y microbiológicos, un subgrupo de pacientes con esta entidad permanece sin determinársele una etiología específica¹. Dichos pacientes a veces son etiquetados como "mastitis lobular granulomatosa idiopática” ⁽¹.

Una revisión clinicopatológica realizada en Auckland-Nueva Zelanda, en el año 2003, por Taylor y colaboradores, reporta la existencia de una fuerte correlación entre la infección por Corynebacterium y la mastitis lobular granulomatosa en una cohorte de 34 mujeres³.

En 2011, en el Hospital Baptista de Miami, Renshaw describió en tres pacientes, características histopatológicas específicas, incluida la presencia de bacilos grampositivos dentro de espacios quísticos rodeados de neutrófilos en un contexto de inflamación granulomatosa supurativa³. Asimismo, Renshaw y colaboradores le dieron nombre a esta condición, acuñando el termino de mastitis granulomatosa neutrofílica quística (MGNQ). ⁽⁴

En el año 2017, Johnstone y colaboradores, en Australia, también estudiaron a la mastitis granulomatosa idiopática, describiéndola como una enfermedad inflamatoria poco frecuente que afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva, y encontrando que existe una creciente evidencia de una asociación con la infección por corinebacterias, especialmente en el contexto de un patrón histológico característico, denominado Mastitis Granulomatosa Neutrofílica Quística⁵. Estos autores evaluaron a 15 pacientes con patrón histológico de MGNQ, encontrándose posteriormente corinebacterias mediante cultivo o secuenciación del gen 16S rRNA en muestras obtenidas en cirugía o aspiración con aguja fina⁵.

La mastitis granulomatosa neutrofílica quística también fue descrita en el año 2019, por Gautham et al, estudiando retrospectivamente las características clínicas e imagenológicas de 6 pacientes de sexo femenino, cuyas edades oscilaban entre 31 a 38 años¹. En este estudio, se encontró en algunas de las pacientes, historia previa de trauma mamario, abscesos previos y enfermedad fibroquística, como antecedentes de importancia¹. Todas las pacientes estudiadas mostraron hallazgos histopatológicos compatibles con MGNQ, incluyendo células inflamatorias, e histiocitos, con presencia de granulomas, pero principalmente espacios de aspecto quístico rodeado por un infiltrado inflamatorio a predominio neutrofílico, así como también la comprobación de bacterias difterioides (tipo de corinebacterias) y bacilos Gram positivos por medios como el cultivo y la coloración Gram, respectivamente¹. El autor propone estar atentos a esta nueva entidad, teniendo en cuenta ciertos criterios tanto clínicos como histopatológicos, los cuales se resumen enTabla 1⁽¹.

Dentro de los diagnósticos diferenciales de esta entidad, encontramos otros procesos granulomatosos como tuberculosis, hongos, y micobacterias atípicas en pacientes inmunosuprimidas².

Con respecto al tratamiento, los mejores antibióticos son aquellos lipofílicos, con actividad bactericida, dentro de los cuales se encuentran rifampicina, claritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol y clindamicina⁶. Los betalactámicos y quinolonas no son útiles, debido a que tienen baja solubilidad en lípidos⁶.

En el Perú, existen reportes de mastitis granulomatosa idiopática, sin embargo, no existen reportes de mastitis granulomatosa neutrofílica quística. Por ello, se decide realizar la publicación del presente caso clínico.

PRESENTACIÓN DEL CASO

El presente reporte describe una paciente de sexo femenino de 35 años de edad, evaluada en el hospital, sin antecedentes relevantes, con un tiempo de enfermedad de aproximadamente 1 año y medio, que presentó dolor mamario intermitente, asociado a la presencia de múltiples nodulaciones palpables, duras, en ambas mamas. Presentó resultado de múltiples biopsias particulares previas, que fueron descritas como mastitis crónica granulomatosa con células gigantes multinucleadas y reacción de tipo tuberculoso, recibiendo el diagnóstico de Tuberculosis Mamaria. Debido a ello, se le inició tratamiento antituberculoso con esquema sensible, desde el mes de agosto del 2019, completando 54 dosis de la primera fase, y sólo 13 dosis de la segunda fase, debido a una reacción adversa dérmica. Posteriormente, reinició el tratamiento con Isoniacida, tras lo cual volvió a presentar reacción dérmica. A pesar de haber recibido tratamiento antituberculoso, las tumoraciones palpables cedieron sólo parcialmente. Por ello, se solicita la revisión de las láminas histológicas.

Se observó inflamación mixta, con presencia de infiltrado inflamatorio compuesto principalmente por neutrófilos, rodeando espacios de aspecto quístico. Debido a la sospecha de mastitis granulomatosa neutrofílica quística, y su asociación frecuente con bacilos Gram positivos, principalmente corinebacterias, se realizó coloración Gram en el tejido, con lo cual se evidenció la presencia de bacilos Gram positivos en los espacios vacuos, rodeados por neutrófilos (Figura 1, 2 y 3).

Figura 1. Biopsia trucut de tejido mamario, donde se evidencia espacios de aspecto quístico (10x). Figura 2. Componente inflamatorio mixto, con predominio de neutrófilos, rodeando espacios de aspecto quístico (40x). Figura 3. Bacilos Gram + en espacio de aspecto quístico de imagen anterior (100x). 

Con estos hallazgos se estableció el diagnóstico definitivo de mastitis granulomatosa neutrofílica quística.

La paciente fue reevaluada, se le suspendió el esquema antituberculoso, completándose su tratamiento antibiótico con Rifampicina y analgésicos, siendo finalmente dada de alta debido a la mejoría clínica.

DISCUSIÓN

La mastitis granulomatosa neutrofílica quística es una entidad recientemente descrita, y diagnosticada con criterios histopatológicos bien definidos (Tabla 1⁽¹). En este reporte de caso, se evidenciaron todos ellos, por lo cual avalaron que se realice el diagnóstico final de mastitis granulomatosa neutrofílica quística. Asimismo, se conoce que se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre 30 a 40 años², lo cual coincide con la edad de la paciente del presente caso, que tiene 35 años.

El papel de Corynebacterium, un bacilo Gram Positivo (+), en infecciones invasivas a menudo se debate, ya que la mayoría de estas especies son parte de la flora endógena de la piel⁶. Sin embargo, el vínculo entre Corynebacterium y la mastitis granulomatosa ha sido reportado periódicamente desde la publicación de las series de casos por Taylor y colaboradores en el año 2003³. Por ello, en este caso en particular, se realizó una coloración Gram del tejido biopsiado, encontrándose y comprobándose interesantemente dicha asociación.

El diagnóstico diferencial desde el punto de vista histopatológico se plantea con otros procesos granulomatosos como infecciones por micobacterias, principalmenteMycobacterium tuberculosisinfecciones por complejo Mycobacteríuumaviumen pacientes inmunocomprometidas, e infección por hongos del tipoHistoplasma capsulatum². Para su diagnóstico diferencial se realizan tinciones especiales como Ziehl Neelsen para descartar bacilos ácido alcohol resistentes, correspondientes a tuberculosis; y tinciones de PAS y Grocott para descartar hongos², además de métodos diagnósticos adicionales como cultivo². En este caso, se solicitó también Ziehl Neelsen, el cual resultó negativo.

En relación al tratamiento, es relevante mencionar que las corinebacterias sobreviven en los espacios de aspecto quístico, rodeados por un infiltrado granulomatoso neutrófilo reactivo, en lugar de vivir en el tejido inflamado⁶. Esta reacción inflamatoria puede ser rápida, puede aparecer en la primera semana desde el inicio de los síntomas clínicos⁶. En este entorno, los agentes que son altamente lipofílicos y tienen un alto volumen de distribución pueden lograr concentraciones tisulares adecuadas para la actividad bactericida, que incluyen rifampicina, claritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol y clindamicina⁶. En contraste, las betalactámicos y las fluoroquinolonas tienen baja solubilidad en lípidos y, por lo tanto, se espera que sean menos efectivas⁶. Todo lo anteriormente mencionado explicaría la razón por la cual la rifampicina, droga antituberculosa, tuvo efecto importante en el tratamiento, logrando finalmente mejoría clínica en la paciente, decidiéndose su alta.

CONCLUSIONES

La mastitis granulomatosa neutrofílica quística es una entidad anteriormente descrita como parte del espectro de mastitis granulomatosas idiopáticas. Recientemente definida y con criterios histopatológicos bien establecidos, presenta una importante asociación a infección por corinebacterias, lo cual direcciona el tratamiento.

Es mandatorio motivar a especialistas en patología mamaria, a tener en cuenta este diagnóstico diferencial siempre que nos enfrentemos a una mastitis granulomatosa con estas características histopatológicas; asimismo, recomendamos estudiar la presencia de bacilos Gram Positivos en estos pacientes, para establecer un diagnóstico apropiado y debidamente sustentado; de tal forma que pueda brindarse un tratamiento dirigido.