INTRODUCCIÓN

La población de nuestro país ha pasado por una transición sociodemográfica con disminución de la tasa de mortalidad, mayor población económicamente activa y envejecimiento poblacional, con una mayor presentación de enfermedades crónico-degenerativas en detrimento de enfermedades infecciosas¹. Entre este grupo de enfermedades ahora frecuentes encontramos a las dorsopatías, ubicado en un sexto lugar de morbilidad para consulta ambulatoria, con un 3,2%, y que se presenta en toda etapa de vida adulta: 2,4% en adultos jóvenes, 5,6% en adultos y 6,9% en adultos mayores, e incluso en adolescentes, con un 1,3%, contexto situacional que no se había presentado en las últimas décadas².

En tal forma, se muestra importante una evaluación adecuada de la columna vertebral, en especial a nivel de la columna lumbosacra, región donde se evidencia una mayor sintomatología. siendo objetivo de revisión clínica y especialmente radiológica por ser la de mayor utilidad diagnóstica, destacando en la actualidad las imágenes de resonancia magnética por permitir visualizar información anatómica a nivel medular y vertebral con alta resolución de contraste, teniendo como parte fundamental la secuencia de imagen potenciada en T2 que demuestra la diferenciación entre líquido cefalorraquídeo con las otras estructuras de la región vertebromedular, por lo que posee una sensibilidad y especificidad del 85,5%, cercana al 100% en patología oncológica e inflamatoria^3,4.

Sin embargo, tradicionalmente la evaluación clínica y sobretodo radiológica de la columna en general se ha limitado a la región que se presume afectada por diversas limitantes, a pesar que no todos los tipos patológicos van a afectar una única región, como las hernias discales con un mayor asentamiento lumbosacro, las espondiloartropatías en espalda baja con posibilidad de afectación en segmentos adyacentes, y otros clínicamente silenciosos como hemangiomas vertebrales, ubicados principalmente a nivel dorsal aunque también en otros niveles^5,6.

Ante esto, se requiere alguna forma de visualizar la columna total, que ahora es posible en una sola secuencia con los modernos sistemas de resonancia magnética, denominada como secuencia panorámica o también imagen panorámica, en la cual se puede lograr una adquisición de imágenes en plano sagital de todo el eje de la columna tomando sólo unos minutos adicionales respecto al examen tradicional, sin necesidad de un reposicionamiento del paciente, y sólo planificándola desde la estación de adquisición en la sala del comando del resonador magnético, donde el tiempo de adquisición variará según cada secuencia^7,8.

La técnica se basa en una aplicación directa del Software Composing, el cual permite mostrar una imagen resultante de otras secuencias que se adquirieron por anticipado, y cumpliendo ciertas condiciones, lo cual tradicionalmente se realizaba antes sólo en un postprocesado posterior de las imágenes, pero que ahora puede obtenerse automáticamente mediante una planeación previa de las secuencias de interés en forma alineada con lo que se consigue sus adquisiciones con la imagen compuesta minutos después, lo que significa una notable optimización en lo que a utilización de tiempo extra y de plataforma adicional se refiere para postprocesado de imagen^8,9.

Considerando que la secuencia T2 es un patrón y parte básica de cualquier estudio de columna vertebral, el hecho de utilizar una secuencia panorámica potenciada en T2 sería de gran aporte y utilidad al estudio habitual de columna lumbosacra porque permitiría obtener información adicional, y cuyo análisis serviría como información y recomendación para que se opte por su realización por su aporte y beneficio en el diagnóstico y su corto tiempo de realización. Por ello se planteó como objetivo analizar la aplicación de esta secuencia para el estudio de columna lumbosacra por resonancia magnética.

MÉTODOS

Población y muestra

La población estuvo conformada por 357 pacientes que tuvieron resonancia magnética de columna lumbosacra, cuya muestra se obtuvo con la debida fórmula para población finita:

En la fórmula se consideró una prevalencia equivalente a 0.5, con una precisión de 0.05 y un nivel de significancia de 0.05, resultando una Muestra n = 186 casos. El Muestreo aplicado fue Probabilístico estratificado, cuyo criterio fue considerar las etapas de vida comprendidas dentro de los casos, tanto Adultos jóvenes de 18-30 años como Adultos propiamente dichos de 31-60 años. La población comprendió 71 adultos jóvenes y 286 adultos, con lo que se seleccionó bajo el mismo grado de proporcionalidad 37 casos de Adultos jóvenes y 149 casos de Adultos, todos de forma aleatorizada, conformándose así los 186 casos de la muestra total.

RESULTADOS

Las edades de los pacientes que tuvieron resonancia magnética varió entre 18 a 60 años, cuya mediana alcanzada fue de 40 años. Revisando los casos seleccionados en función de la etapa de vida, los adultos propiamente dichos (de 31 a 60 años) fueron un 80,1%, mientras que los adultos jóvenes (de 18 a 30 años) significaron un 19,9%. Así mismo, el género femenino constituyó un 53,8% y el género masculino un 46,2%, y en cuyo total de casos la presunción diagnóstica más frecuente fue la hernia discal, con un 52,7%.

En general, del total de 186 exámenes, hubo 5 casos que presentaron diagnóstico normal en el estudio tradicional y con aplicación de secuencia T2 panorámica, con lo que los 181 casos restantes tuvieron algún hallazgo, sea cual fuese el segmento adquirido de la columna, y de estos 181 mencionados, el estudio lumbosacro habitual tuvo en total 414 hallazgos.

En la columna lumbosacra se presenció a las patologías de tipo degenerativas como los hallazgos más frecuentes, dados en un 93% de casos, donde las hernias discales fueron las de mayor presentación, con un 57%, cuya totalidad comprendía en su mayoría hernias extruidas en un 40,6%, asimismo hubo hernias protruidas en un 37,9% y en menor cantidad hernias migradas con sólo un 21,5%. De ahí se observa a continuación con un 19,5% y un 9,9% a las degeneraciones discales y cambios Modic respectivamente, teniendo como hallazgo menos frecuente a la espondilólisis con sólo 0,5%. Los demás hallazgos fueron anomalías congénitas (5,3%) y patología neoplásica (1%, representado por hemangiomas como única forma de tumoración) y con menos del 1% de casos se tuvo a las patologías inflamatorias (0,5%) y las lesiones traumáticas (0,2%), destacando dentro de las anomalías congénitas las denominadas anomalías de transición, como las lumbarizaciones en un 50% (conversión de la vértebra S1) y las sacralizaciones en un 36,4% (conversión de la vértebra S5). Las hernias discales ubicadas en columna lumbosacra totalizaron un 52,9%: las hernias extruidas equivalieron el 21,5%, las hernias protruidas representaron el 20%, mientras que sólo el 11,4% eran hernias migradas, dados en 167 pacientes (Tabla 1).

Así mismo, se debe mencionar que por aplicación de secuencia T2 panorámica en los 181 casos previamente mencionados permitió denotar hallazgos adicionales a nivel de columna cervical y columna dorsal, los cuales fueron 117 y 71, es decir, 188 hallazgos adicionales, constituyendo por ende un total de 602 hallazgos al adquirir el examen de resonancia magnética con la secuencia panorámica incluida.

A nivel de columna cervical hubo básicamente patologías degenerativas, en un 99,1%, destacando las hernias discales, con un 59,5%, de cuya totalidad abarcaban hernias protruidas en un 58% (especialmente en el disco C5-C6), con hernias extruidas en un 39,1% y por último hernias migradas en un 2,9% (Figura 1), seguido en un 28,4% por las degeneraciones discales. Cabe mencionar que también se presentó anomalías congénitas en un 0,9%, representado por la hidrosiringomielia. Es preciso indicar que las hernias localizadas significaron el 59% de lesiones cervicales, que a su vez abarca en un 34,2% hernias protruidas mientras que un 23,1% consistió en hernias extruidas y sólo un 1,7% fue hernias migradas (Tabla 2).

Por su parte en columna dorsal también hubo un mayor porcentaje de patologías degenerativas, en una frecuencia del 81,7%, donde predominaron las hernias discales en más de la mitad de casos (51,7%), abarcando hernias protruidas en un 70% (especialmente en el disco D7-D8) y hernias extruidas en un 30% (Figura 1); aparte de los Nódulos de Schmörl con un 24,1% y las degeneraciones discales con un 20,7%. El 18,3% remanente en el segmento dorsal correspondió a patologías neoplasias, cuya estirpe fue específicamente el hemangioma vertebral. Las hernias dorsales presentadas fueron un 42,3% del total de hallazgos, comprendiendo tanto hernias protruidas, en un 29,6%, como hernias extruidas, en un 12,7%. Por ende, los principales hallazgos localizados fuera de la columna lumbosacra fueron las hernias, dado en 77 pacientes, tanto a nivel cervical, en un 59%, como a nivel dorsal, en un 42,3% (Tabla 2).

Sobre la localización de las hernias discales a nivel de columna lumbosacra, que ha sido la lesión más frecuente, se presentó principalmente a nivel del disco L5-S1 en un 42% de casos, aunque también se presentó en los otros discos intervertebrales: L4-L5 con un 39,7%, L3-L4 con un 12,3%, L2-L3 con un 3,2% y L1-L2 con un 2,3%. El disco L5-S1 fue la ubicación principal de hernias extruidas y migradas, con un 44,9% y 55,1% respectivamente, a diferencia de las hernias protruidas ubicadas principalmente en el disco L4-L5, con 44,6% (Gráfico 1).

Gráfico 1 R.M. de 2 casos con aplicación de Secuencia T2 panorámica: 1. Pcte de 29 años (A), donde se denota hernia extruida en disco L5-S1 así como hernia protruida en disco C5-C6 (imágenes B y C respectivamente). 2. Pcte de 39 años (D), donde se denota hernia extruida en disco L4-L5 así como hernia protruida en disco D7-D8 (imágenes E y F respectivamente). 

Gráfico 2 Localización anatómica de las Hernias discales lumbares 

La aplicación de la imagen T2 panorámica para examen de la columna lumbosacra por resonancia magnética fue comprobada utilizando prueba de hipótesis para una proporción teniendo en consideración que como H₀la técnica no permite localizar un 50% más de hallazgos a diferencia de un examen habitual, y que como H₁la técnica sí permite localizar un 50% más de hallazgos a diferencia de un examen habitual. En tal forma, se obtuvo el valor de Sig del Z_calcorrespondiente a partir de los hallazgos a nivel del segmento lumbosacro en el examen convencional y la cantidad de hallazgos obtenidos al añadirse la secuencia T2 panorámica, obteniéndose Sig = 0,031, que al ser menor que 0,05, con lo que se rechaza la hipótesis nula y por ende al 95% de confianza se puede afirmar que la aplicación de esta secuencia sí permite localizar un 50% más de hallazgos, demostrándose que es útil para resonancia magnética de columna lumbosacra.

DISCUSIÓN

Los resultados demostraron que es válida la aplicación de esta secuencia panorámica potenciada en T2 para examen de columna lumbosacra, reafirmándose en primer lugar la importancia de la imagenología por resonancia magnética en columna vertebral, como afirma Aroche¹⁰y Medina¹¹, y que las solicitudes de examen con presunción específica justifican su realización para una evaluación debida, y así tener una relevancia clínica, por permitir ver cambios tempranos y/o lesiones incipientes, como explican Fretes¹², Kovacs¹³, Millán y Cols¹⁴, y Rodríguez¹⁵.

Analizando, la comprobación de la hipótesis definió que se localiza un 50% más de hallazgos con la secuencia panorámica en mención a diferencia del estudio habitual, similar a lo reportado por Méndez¹⁶, que obtuvo un 74,8% de hallazgos adicionales utilizando secuencia STIR panorámica, aunque aplicando posproceso posterior al examen y considerando pacientes en edad adulto mayor. Además, se apoya lo planteado por Schiappacasse¹⁷y Campos¹⁸donde se proponía utilizar una secuencia sagital para toda la columna, y que también confirma lo concluido por Burbano¹⁹y Campos¹⁸donde la imagen potenciada en T2 era superior para las diversas anomalías. En relación a esto, se corrobora lo expresado por Tito²⁰, que indicaba la importancia de incluir esta secuencia en el examen por representar una imagen que revela lesiones adyacentes a las presentadas en el segmento especifico inicial de evaluación.

Revisando los hallazgos, hubo presencia de un mayor número de patologías degenerativas, con un 93% de hallazgos, donde las principales fueron las hernias discales, cuya frecuencia fue del 60%, lo cual coincidió con los estudios de Ortega²¹en el Centro Médico Ecatepec, del Instituto Mexicano de Seguridad Social, el de González²²en el Hospital Universitario Nacional de Colombia, y el de Enríquez²³en la Clínica Pichincha en cuyos resultados también fueron lo más resaltante, con un 40,2%, 33,7% y 32,7% respectivamente. El mayor porcentaje fueron hernias extruidas, en un 40,6%, teniendo luego a las hernias protruidas, con un 37,9%, situación diferente y a la vez menor en comparación a los estudios de Ortega²¹y González²², así como el estudio de hernias realizada por Solano, y Ávila²⁴en el Hospital Carrasco de Cuenca, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, en los cuales principalmente se presentó protrusiones discales, con cifras equivalentes al 73,3%, el 87,6% y el 96,7% en cada caso.

Del mismo modo, se obtuvo que la principal localización de los distintos tipos de hernias presentadas fue principalmente a nivel del disco L5-S1 en un 42% de casos, lo cual coincidió con las tesis de Gil²⁵en una Empresa Productora de Sanitarios de Lima, el de Rivero²⁶en el Hospital Nacional Dos de Mayo, del Ministerio de Salud, el de Quispe²⁷en la Clínica La Luz de Lima, el de Medina²⁸en el Hospital Nacional “Ramiro Prialé Prialé”, del Seguro Social - EsSalud, y el de Román²⁹en el Hospital Nacional “Luis N. Sáenz”, de la Policía Nacional del Perú, en cuyos resultados también fue la principal ubicación, con un 66%, 62%, 39,1%, 34,4% y 34% respectivamente, refrendando absolutamente que es el disco intervertebral más afectado en las personas sea cual fuese la actividad que pudiesen desarrollar y grupo poblacional al que pudiesen pertenecer.

Así mismo se obtuvo hallazgos tanto en columna cervical como columna dorsal adquiriéndose la secuencia T2 panorámica. En ambos segmentos, la mayor frecuencia fue dada también por las hernias discales presentada en un 59,5% y un 51,7% de casos respectivamente. Con ello, se confirma que las hernias discales es la patología más frecuente de todo el eje de la columna, y no sólo a nivel lumbosacro, aunque clínicamente este último es la zona de mayor asentamiento sintomatológico por la presencia de algunos factores de riesgo típicos de la actividad, carga laboral o ritmo de vida de la persona.

CONCLUSIÓN

Mediante la presente investigación se reafirmó que la resonancia de columna lumbosacra es un examen significativo por permitir descarte y/o evaluación de múltiples hallazgos con precisión, permitiendo diferenciarlos, siendo las entidades degenerativas las más frecuentes, y demostrándose que es útil la adquisición de la imagen panorámica en T2 porque contribuye a localizar un mayor número de afecciones a nivel general de la columna como en segmentos no contiguos, por lo que esta secuencia debe ser considerada como elemento fundamental para hallar información adicional que contribuye a un mejor diagnóstico en comparación al examen habitual de resonancia lumbosacra. De esta manera, se determinó que la aplicación de la imagen T2 panorámica para resonancia magnética lumbosacra es absolutamente funcional y útil en la evaluación diagnóstica porque permite localizar un 50% más de hallazgos adicionales respecto al estudio habitual del segmento lumbosacro. Los principales hallazgos en el segmento lumbosacro, así como a nivel cervical y dorsal, fueron las enfermedades degenerativas predominando las hernias discales en mayor proporción, cuya localización lumbosacra más frecuente fue el disco L5-S1.