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INTRODUCCIÓN
El Síndrome de Fragilidad (SF) es una condición clínica de mayor vulnerabilidad, caracterizada por una respuesta inadecuada de adaptación ante la exposición al estrés, debida a la desregulación de múltiples sistemas fisiológicos1. Predispone a una serie de eventos adversos en los adultos mayores (AM) como: delirium, caídas, hospitalizaciones, mortalidad, deterioro cognitivo, institucionalización y discapacidad2,3. Su fisiopatología, está relacionada con la disminución de las reservas fisiológicas, propia del envejecimiento y otros factores como las enfermedades crónicas, la malnutrición, el sedentarismo, el deterioro cognitivo, la depresión y la pobre condición social4,5.
En el 2001, Fried6, definió un fenotipo de fragilidad, en base al cumplimiento de tres de los siguientes cinco criterios: pérdida de peso no intencional, fatiga, debilidad muscular, lentitud de la marcha y baja actividad física. Aunque posteriormente se han utilizado otros instrumentos para su detección, este fenotipo sigue siendo el más empleado en el diagnóstico.
La prevalencia del SF en Latinoamérica y el Caribe es de 19,6% (rango: 7,7 - 42,6%) y en nuestro país oscila entre un 7,7% y un 27,8%7-9. Sin embargo, existen pocos estudios en la literatura internacional sobre las características del SF en poblaciones que viven en grandes alturas, por ello el objetivo del estudio fue determinar la prevalencia y factores asociados al SF en AM residentes en una comunidad rural de los Andes peruanos.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Estudio observacional, transversal y analítico, realizado en el distrito de Chaglla, ubicado a 3000 metros sobre el nivel del mar, en la provincia de Pachitea, departamento de Huánuco, durante febrero del 2020. La presente investigación se desarrolló en el contexto del V Curso-Taller de Titulación por Tesis de la Facultad de Medicina Humana “Manuel Huamán Guerrero” de la Universidad Ricardo Palma, según enfoque y metodología publicada10.
Población y muestra
La población estuvo constituida por todas las personas mayores de 60 años, residentes en el distrito de Chaglla, estimada en 903 personas según el censo nacional del 2017. Para el cálculo del tamaño de la muestra, se utilizó el software libre Open-Epi, donde la frecuencia con el factor a estimar era de 40%, la frecuencia sin el factor de 22%11, nivel de confianza de 95% y el poder estadístico 80%. Resultando como tamaño muestral calculado: 228 personas. Sin embargo, a fin de compensar por posibles datos incompletos, se incrementó el número en 10%, resultando un tamaño muestral final de 250. La selección de la muestra se hizo mediante muestreo aleatorio simple.
Se incluyeron a los pobladores mayores de 60 años, de ambos sexos, residentes en el distrito durante los seis meses previos al estudio, que contaban con la hoja de consentimiento informado firmada por el poblador o familiar responsable. Se excluyeron a personas con deterioro cognitivo, hipoacusia o barrera lingüística, en grado de impedir la aplicación de los cuestionarios utilizados.
De la muestra inicial, se excluyeron 12 pobladores (cinco rehusaron participar en el estudio, cinco no fueron localizados y dos presentaban demencia). Otros cinco pacientes no fueron considerados por información incompleta y/o barrera lingüística. De esta manera, la muestra final estuvo constituida por 233 personas.
Variables e instrumentos
Para la evaluación del SF se utilizó la versión modificada por Ottenbacher(12)del fenotipo de Fried, validada para su empleo en población hispanoamericana, que ha evidenciado una sensibilidad y especificidad mayor al 70 y 82% respectivamente para el diagnóstico del SF. La escala comprende cuatro criterios y define el SF si están presentes dos o más de los siguientes:
●Baja de peso no intencional(Shrinking), evaluada con una pregunta cerrada: “¿Usted ha disminuido de peso de manera que su ropa se haya vuelto más suelta?” (Sí/No).
●Debilidad(Weakness), la fuerza muscular se midió usando un dinamómetro manual con la mano dominante. La medida se comparó con los valores ajustados para el Índice de Masa Corporal (IMC), considerándose un valor menor del 20% del basal como positivo.
●Fatiga(Exhaustion), evaluada con una pregunta: “¿Usted se siente lleno de energía?” (Sí/No).
●Lentitud en la marcha(Slowness), evaluada por medio de la prueba de caminata cronometrada de 4 metros. Se utilizaron los puntos ajustados por altura y género. Se consideró un 20% más lento como positivo.
Los puntos de corte para la fuerza muscular y tiempo de marcha respecto al IMC, sexo y talla de los participantes en el estudio se muestran en el Anexo 1(9). Se consideró frágil si la poblador presentaba dos o más de los criterios a evaluar y prefrágil en caso presentar solo uno12.
Se registró información sobre: edad (≤ 80 años, > 80 años); sexo; grado de instrucción (iletrado - primaria, secundaria); estado civil, categorizado en aquellos sin pareja (soltero, viudo, divorciado) y con pareja (casado, conviviente); ocupación; consumo de fármacos al momento de la entrevista; historia de caídas y hospitalizaciones en el último año.
Se evaluaron las comorbilidades del participante mediante el Índice de Comorbilidad de Charlson (baja ≤ 3 puntos, alta > 3 puntos)13; estado nutricional con el Índice de Masa Corporal (IMC) en Kg/m2 (desnutrido < 18,5, normal 18,5 - 24,9, sobrepeso 25 - 29,9, obeso ≥ 30)14; función cognitiva con el Test de Pfeiffer (normal ≤ 4 puntos, deterioro cognitivo > 4 puntos)15; estado afectivo con la Geriatric Depression Scale en versión acortada (GDS-4) (no depresión < 2 puntos, depresión ≥ 2 puntos)16; estado funcional con el Índice de Katz de actividades básicas de la vida diaria (independiente 0 - 1 puntos, dependencia parcial 2 - 3 puntos, dependencia total 4 - 6 puntos)17y condición social a través de la escala de valoración sociofamiliar modificada por Merino para el Perú (buena situación social 5 - 9 puntos, riesgo 10 - 14 puntos y problema social 15 - 25 puntos)18.
Los instrumentos utilizados fueron: balanza, tallímetro, dinamómetro manual de la serie 120286 para la medición de la fuerza muscular y cronómetro digital para la determinación de la velocidad de la marcha.
Procedimientos
Se solicitó la autorización de la municipalidad de Chaglla para la ejecución del estudio. La técnica de recolección de datos fue la entrevista del poblador o familiar responsable, complementada con la revisión de su historia clínica, en caso de estar disponible la misma, en el centro de salud del distrito. La evaluación tomó un promedio de 20 minutos y estuvo a cargo de un médico general con capacitación previa en geriatría. Los datos demográficos y clínicos fueron registrados en una ficha.
Análisis estadístico
Para el análisis de datos se utilizó el programa STATA versión 14, para Windows. Se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables categóricas y medidas de tendencia central y dispersión para las variables numéricas. Para la comparación de los valores obtenidos, se utilizaron la prueba de Chi Cuadrado o prueba exacta de Fisher en el caso de variables categóricas y la prueba de t-Student o U Mann Whitney en el caso de las variables numéricas.
Se usaron modelos lineales generalizados (GLM) de Poisson y función de enlace log tomando como variable dependiente al SF. Para el modelo ajustado, se incluyeron aquellas variables que en el modelo crudo tuvieron un valor p <0,20. Se reportaron Razones de Prevalencia crudas (RP) y ajustadas (RPa) con intervalos de confianza al 95%, considerando un valor p <0,05 como significativo.
RESULTADOS
Se evaluaron 233 AM. La mediana de edad de los participantes en el estudio fue 74 años (rango intercuartílico: 70 - 79), 50,6% fueron mujeres y 61,8% provenían del caserío de Chaglla. Del total, 95,3% eran iletrados o con grado de instrucción primaria, 60,9% tenían pareja y 52,4% eran agricultores o comerciantes. El grupo estudiado se caracterizó por una baja frecuencia de consumo de fármacos, caídas y hospitalizaciones en el último año.
Del total, 72,1% fueron considerados frágiles, 22,7% prefrágiles y 5,2% robustos. La mayor parte de los AM tenía un estado funcional independiente (99,6%), comorbilidad baja (97,8%), ausencia de deterioro cognitivo (82,8%) y depresión (57,5%). Las características generales de los participantes en el estudio se muestran en laTabla 1.
Tabla 1. Características de los pobladores sin y con el Síndrome de Fragilidad. (SF) (N=233)
| Variables | Sin SF (N=65) | Con SF (N=168) | Valor de p* |
|---|---|---|---|
| Edad | 0,005 | ||
| ≤ 80 años | 60 (92,3%) | 128 (76,2%) | |
| > 80 años | 5 (7,7%) | 40 (23,8%) | |
| Sexo | 0.009 | ||
| Masculino | 41 (63,1%) | 74 (44,0%) | |
| Femenino | 24 (36,9%) | 94 (56,0%) | |
| Grado de instrucción | 0,732 | ||
| Iletrado - Primaria | 63 (96,9%) | 159 (94,6%) | |
| Secundaria | 2 (3,1%) | 9 (5,4%) | |
| Estado civil | 0,279 | ||
| Sin pareja | 29 (44,6%) | 62 (36,9%) | |
| Con pareja | 36 (55,4%) | 106 (63,1%) | |
| Ocupación | 0,042 | ||
| Ama de casa | 24 (36,9%) | 87 (51,8%) | |
| Agricultor/comerciante | 41 (63,1%) | 81 (48,2%) | |
| Consume fármacos | 0,780 | ||
| No | 57 (87,7%) | 145 (86,3%) | |
| Sí | 8 (12,3%) | 23 (13,7%) | |
| Caídas | 0,922 | ||
| No | 48 (73,8%) | 123 (73,2%) | |
| Sí | 17 (26,2%) | 45(26,8%) | |
| Hospitalizaciones | 0,224 | ||
| No | 61 (93,8%) | 164 (97,6%) | |
| Sí | 4 (6,2%) | 4 (2,4%) | |
| Comorbilidad | 0,998 | ||
| Baja | 64 (98,5%) | 164 (97,6%) | |
| Alta | 1 (1,5%) | 4 (2,4%) | |
| Estado nutricional | 0,933 | ||
| Desnutrido | 2 (3,1%) | 6 (3,6%) | |
| Normal | 33 (50,8%) | 81 (48,2%) | |
| Sobrepeso/Obeso | 30 (46,2%) | 81 (48,2%) | |
| Deterioro cognitivo | 0,017 | ||
| No | 60 (92,3%) | 133 (79,2%) | |
| Sí | 5 (7,7%) | 35 (20,8%) | |
| Depresión | <0,001 | ||
| No | 50 (76,9%) | 49 (29,2%) | |
| Sí | 15 (23,1%) | 119 (70,8%) | |
| Estado funcional | 1,000 | ||
| Independiente | 65 (100%) | 167 (99,4%) | |
| Dependiente parcial | 0 (0%) | 1 (0,6%) | |
| Condición social | 0,922 | ||
| Buena | 11 (16,9%) | 25 (14,9%) | |
| Riesgo | 53 (81,5%) | 140 (83,3%) | |
| Problema | 1 (1,5%) | 3 (1,8%) |
*= Chi Cuadrado o Prueba Exacta de Fisher fueron usadas para la comparación de variables categóricas
En cuanto a los factores mostrados por la muestra, el análisis ajustado mostró como la depresión (RPa=1,77; IC95%: 1,43-2,18, p<0,001) y el sexo femenino (RPa=1,46; IC95%: 1,16-1,81, p=0,001), se asociaron de manera estadísticamente significativa con la presencia del SF. No se encontró asociación significativa con la edad, ocupación y deterioro cognitivo (Tabla 2).
Tabla 2. Factores asociados al Síndrome de Fragilidad en adultos mayores residentes en el distrito de Chaglla (N=233)
| Variables | RP cruda* | IC 95% | RP ajustada** | IC 95% | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | |||||
| ≤ 80 años | ref | ||||
| > 80 años | 1,31 | (1,13-1,51) | 1,02 | (0,89-1,16) | 0,807 |
| Sexo | |||||
| Masculino | ref | ||||
| Femenino | 1,24 | (1,05-1,46) | 1,46 | (1,16-1,81) | 0,001 |
| Ocupación | |||||
| Agricultor/comerciante | ref | ||||
| Ama de casa | 1,18 | (1,01-1,39) | 0,84 | (0,68-1,04) | 0,103 |
| Deterioro cognitivo | |||||
| No | ref | ||||
| Sí | 1,27 | (1,09-1,48) | 1,07 | (0,92-1,24) | 0,38 |
| Depresión | |||||
| No | ref | ||||
| Sí | 1,79 | (1,46-2,21) | 1,77 | (1,43-2,18) | <0,001 |
* Regresión de Poisson simple con varianza robusta ** Regresión de Poisson múltiple con varianza robusta, se generó un modelo con todas las variables mostradas en laTabla 2.
DISCUSIÓN
La prevalencia del SF en AM residentes en el distrito de Chaglla (Huánuco) fue 72,1%. En la literatura existen pocos estudios que evalúan en forma sistemática la fragilidad en comunidades de altura. Al respecto, Curcio19, encontró una prevalencia de fragilidad del 12,2% entre 1878 mayores de 60 años, residentes en una comunidad de los Andes colombianos. En otro estudio realizado en Japón, Maştarelu20, evaluó de manera consecutiva un grupo de 663 personas mayores de 65 años, de los cuales el 73% eran frágiles y en su mayoría residentes en áreas rurales. Recientemente, Yadav21publicó los resultados de una investigación efectuada en un grupo de 794 AM, habitantes de zonas rurales del Nepal, encontrando una prevalencia de SF del 65%, empleando para tal fin un novedoso instrumento: la Frail Non-disabled scale (FiND).
En el Perú, los estudios han mostrado resultados variables. En una investigación realizada con la aplicación de los criterios de Fried, se encontró una prevalencia de SF del 7,7% en una muestra de 246 personas mayores de 60 años residentes en Lima Metropolitana22. Un análisis posterior de los datos de este estudio indicó que una velocidad de la marcha < 0,7m/s era un indicador independiente de la presencia de fragilidad8.
En ambiente hospitalario, se encontró una frecuencia de fragilidad de 27,8% en pacientes mayores atendidos en un hospital naval, con un porcentaje significativo de pacientes prefrágiles (47,3%)9. Recientemente, Chuquipoma11, publicó los resultados de la evaluación de un grupo de AM de la consulta externa de un hospital del Estado. Utilizando para el diagnóstico de SF el cuestionario Frail; de un total de 180 pacientes, 18,9% fueron frágiles, 55,6% prefrágiles y 25,5% robustos.
Las diferencias en los resultados obtenidos pudieran deberse a las características de las poblaciones estudiadas (rural o urbana, comunidad u hospitalaria), una frecuencia variable de comorbilidades, hábitos y estilos de vida, así como también a los definiciones empleadas del SF. Algunos de los instrumentos diagnósticos, incluyen el auto reporte de síntomas como la pérdida de peso y la fatiga, los que podrían verse influenciados por factores socioeconómicos y culturales. Al momento se desconoce si la altitud del lugar de residencia, podría ser un factor determinante de una mayor frecuencia del SF.
En este estudio, los factores independientes asociados con el SF fueron depresión y el sexo femenino. La asociación entre depresión y SF ha sido documentada por trabajos anteriores, realizados tanto en Taiwán23como en Nepal21. Se ha planteado que la depresión en el AM podría influir en el desempeño de las actividades de la vida diaria, condicionando una menor movilidad y aumentando el riesgo de fragilidad. Por otra parte, uno de los criterios de Fried usados en el diagnóstico del SF, como la fatiga, es un síntoma común de depresión, siendo necesario, por lo tanto, estudios de tipo longitudinal para esclarecer la naturaleza de dicha asociación.
La asociación entre el sexo femenino y el SF está bien documentada. Estudios realizados en Brasil24, China25y Estados Unidos26, han mostrado de manera consistente una mayor frecuencia del SF entre las mujeres mayores de 60 años.
Es probable que las diferencias entre varones y mujeres en los roles sociales y familiares que cumplen, especialmente en comunidades rurales, pudieran explicar en parte esta asociación. En las áreas rurales, las mujeres usualmente cumplen un rol de amas de casa, dedicadas al cuidado de los hijos, con menor contacto social, mayor dependencia económica y estrés que podría predisponerlas al desarrollo del SF.
Entre las limitaciones de nuestro estudio se deben mencionar el limitado tamaño muestral; su naturaleza transversal que describe asociaciones, pero no define causalidades; así como el hecho que nuestros hallazgos podrían no ser extrapolables a otras comunidades rurales de nuestro país. Además, el diagnóstico de depresión se realizó mediante el GDS-4, que, aunque ha demostrado una elevada confiabilidad, no puede reemplazar a una entrevista psiquiátrica formal.
CONCLUSIÓN
La prevalencia del SF entre los AM del distrito de Chaglla (Huánuco), fue mayor a la reportada en zonas urbanas de menor altitud. Los factores asociados con este diagnóstico fueron la depresión y el sexo femenino. Se necesitan investigaciones de carácter prospectivo y con un mayor tamaño muestral para un mejor estudio del SF en las comunidades rurales de nuestro país.
Anexo 1. Puntos de corte para la fuerza muscular y tiempo de la marcha de acuerdo al IMC y talla de los participantes.
| Fuerza muscular: punto de corte según IMC | |
|---|---|
| Hombres | |
| IMC ≤ 22 kg/m2 | ≤ 23 Kg |
| IMC 22 - 24 kg/m2 | ≤ 23 Kg |
| IMC 24 - 28 kg/m2 | ≤ 25 Kg |
| IMC > 29.5 kg/m2 | ≤ 25.5 Kg |
| Mujeres | |
| IMC ≤ 21 kg/m2 | ≤ 24 Kg |
| IMC 21 - 24 kg/m2 | ≤ 17 Kg |
| IMC 24 - 28 kg/m2 | ≤ 23 Kg |
| IMC > 28 kg/m2 | ≤ 24 Kg |
| Tiempo de marcha: punto de corte según talla | |
| Hombres | |
| Talla ≤ 159 cm | ≥ 4.9 segundos |
| Talla > 159 cm | ≥ 6.5 segundos |
| Mujeres | |
| Talla ≤ 153.7 cm | ≥ 6.5 segundos |
| Talla > 153.7 cm | ≥ 7 segundos |
Fuente: Runzer FM, Samper R, Al S, Ottenbacher KJ, Parodi JF, Wong R. Prevalence and factors associated with frailty among Peruvian older adults. Arch Gerontol Geriatr. 2014; 58(1):69-73. DOI: 10.1016/j.archger.2013.07.005
