INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial inducida por el embarazo (HIE) es una entidad patológica responsable de un gran número de morbimortalidad materna a nivel mundial. La HIE es una de las complicaciones más frecuentes, principal responsable de la mortalidad materna en el mundo, y se presenta entre el 5% y 10,3% de todos los embarazos1-3siendo 1,7 veces más frecuente en la altura en comparación a los que habitan a baja altitud4,5.
La HIE ocasiona entre el 10% y 15% de muertes maternas en los países en desarrollo6, además produce daños maternos y fetales, inicia alteraciones vasculares y metabólicas, que constituyen factores de riesgo para padecer de hipertensión crónica en el futuro7. En el Perú, el 59,1% de muertes maternas ocurrieron por causas directas, las causas más frecuentes fueron las hemorragias con un 25,2% y los trastornos hipertensivos con un 18,5%8. Los factores de riesgo asociados a la HIE comprenden hipertensión arterial crónica, diabetes antes del embarazo, edad de la gestante, primíparas, obesidad y tabaquismo9.
No existen estudios relacionados con el perfil clínico en gestantes con hipertensión arterial que viven altura, lo que no permite conservar la salud optima de la gestante y del neonato de forma oportuna y adecuada. El objetivo del estudio fue determinar los factores asociados a la HIE en las personas que viven en la altura.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
La investigación fue de tipo observacional, analítico de casos y controles. Se realizó en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen ubicado a 3,259 m.s.n.m. en la provincia y distrito de Huancayo, en el departamento de Junín atendidas de enero del 2017 a junio del 2018.
Población y muestra
La población de estudio estuvo conformada por 1210 gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen de Huancayo. El tamaño de la muestra se obtuvo según Epidat 3.0, considerando el nivel de potencia estadística del 80%, con frecuencia del 27% para los casos, 17% para los controles, precisión del 5% y odds ratio (OR) = 2. La muestra final estuvo conformada por 420 gestantes con diagnóstico de HIE (casos) y por 520 gestantes normotensas (controles) determinados con los criterios de inclusión y exclusión.
Los criterios de inclusión para los casos (n1) fueron: pacientes ingresadas con 20 semanas de embarazo hasta el inicio del trabajo de parto, tener diagnóstico de HIE; y para el grupo control (n2): pacientes ingresadas con 20 semanas de embarazo hasta el inicio del trabajo de parto en condición de normotensas. Los criterios de exclusión para las gestantes con HIE y el grupo de normotensas fueron: Gestantes en trabajo de parto o programadas para cesárea con enfermedades crónicas como hipertensión crónica, diabetes, insuficiencia renal, epilepsia, insuficiencia cardiaca, trastornos endocrinos, infecciones crónicas, Tuberculosis, VIH; historias clínicas judicializadas. Para la selección de pacientes se empleó el muestreo probabilístico aleatorio simple.
Definición de variables
Hipertensión arterial inducida por el embarazo (HIE): Registro de los valores de la presión arterial ≥ 140/90 mmHg en dos tomas, o el aumento de más de 30 mmHg en la presión arterial sistólica o de 15 mmHg en la presión arterial diastólica sobre los valores normales, a partir de las 20 semanas de gestación sin proteinuria(10).
Obesidad: Fue considerado con el índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30 Kg/m2 , el IMC es la relación entre el peso corporal (Kg) y la talla medido en metros al cuadrado (m2)11.
Nuliparidad: Es considerado a la mujer que aún no ha tenido parto alguno12.
Preeclampsia: Presencia de hipertensión arterial en mujer gestante después de las veinte semanas, con y sin disfunción orgánica múltiple13.
Eclampsia: Es considerado a la gestante con crisis convulsivas tónico clónicas generalizadas, similares a las de la epilepsia13.
Embarazo gemelar: Presencia de dos fetos dentro de una misma gestación14.
Edad extrema: Es la edad de la mujer gestante que incluye a las menores de 19 años y mayores de 35 años15.
Procedimientos
Se obtuvo la autorización del Hospital, a través de la oficina de capacitación, docencia e investigación para tener acceso a las historias clínica. Se revisaron las historias clínicas, cuya información fueron registrados en una ficha de recolección de datos debidamente validada a través del juicio de expertos que fueron en número de cinco cuyo valor fue de 0.9. El instrumento contenía los datos generales: edad, procedencia, peso, talla, IMC, presión arterial, paridad, embarazo múltiple, antecedente de preeclampsia / eclampsia, proteinuria y los signos y síntomas (cefalea, epigastralgia, edema, zúmbido de oídos, hiperreflexia, somnolencia y escotomas). Las variables fueron codificadas para elaborar la base de datos.
Análisis de datos
El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 22.0 para Windows. Los datos categóricos fueron descritos en frecuencias y porcentajes. La prueba estadística empleada fue el X2cuadrado, la regresión logística binaria y multivariada, odds ratio (OR), intervalo de confianza al 95% (IC95%) y se consideró significativo un p-valor < 0,05. Para el análisis del multivariado se incluyó un valor de p < 0,10.
Aspectos éticos
Se obtuvo autorización de la Dirección del Instituto de Investigación de la Universidad Nacional de Huancavelica para realizar el trabajo de investigación. Los datos fueron manejados con la reserva y confidencialidad del caso siendo solo utilizado para fines de investigación en forma anónima.
RESULTADOS
Se incluyeron 940 gestantes, con promedio de edad de 36,7 años ± 5,8 años (rango: 15 a 44 años). En latabla 1, se observa la sintomatología presente en las gestantes con HIE en comparación a las embarazadas normotensas tales como los edemas (63,1% vs 26,9%); cefalea (61,9% vs 25,8%); epigastralgia (51,4% vs 24,6%); zumbido de oídos (41,9% vs 23,7%), hiperreflexia (26,4% vs 2,9%) y escotomas (26,1% vs 20,8%).
Signos y síntomas | Gestantes | P-valor | |||
---|---|---|---|---|---|
Hipertensas 420 | Normotensas 520 | ||||
n | % | n | % | ||
Edad extrema | 114 | 27,1 | 90 | 17,3 | <0,001 |
Edemas | 265 | 63,1 | 140 | 26,9 | <0,001 |
Cefalea | 260 | 61,9 | 134 | 25,8 | <0,001 |
Epigastralgia | 216 | 51,4 | 128 | 24,6 | <0,001 |
Zumbido de oídos | 176 | 41,9 | 123 | 23,7 | <0,001 |
Hiperreflexia | 111 | 26,4 | 15 | 2,9 | <0,001 |
Somnolencia | 110 | 26,1 | 108 | 20, 8 | 0,050 |
Escotomas | 83 | 19,8 | 23 | 4,4 | <0,001 |
Fuente: Ficha de recolección de datos sobre perfil clínico en la hipertensión inducida por el embarazo en un Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen.
En latabla 2, se observa los factores asociados a la hipertensión inducida por el embarazo en comparación con las embarazadas normotensas; tales como: la obesidad (78,1% vs 39,2%; p=0.000); antecedente de preeclampsia o eclampsia (55,9% vs 20,9%; p<0,001) y proteinuria mayor a 300 mg en 24 horas (6,9% vs 1,7%; p<0,001) presentaron mayor probabilidad de HIE significativamente; es decir todos estos factores presentaron un valor de p<0,05.
Factores asociados | Gestantes | p- valor | |||
---|---|---|---|---|---|
HIE | Normotensas | ||||
n | % | N | % | ||
Nuliparidad | 280 | 66,6 | 373 | 71,7 | 0,09 |
Obesidad | 328 | 78,1 | 204 | 39,2 | <0,001 |
Embarazo gemelar | 16 | 3,8 | 35 | 6,7 | 0,049 |
Antecedente de preeclampsia/eclampsia | 235 | 55,9 | 109 | 20,9 | <0,001 |
Proteinuria > 300 mg/24 h | 29 | 6,9 | 9 | 1,7 | <0,001 |
Fuente: Ficha de recolección de datos sobre perfil clínico en la hipertensión inducida por el embarazo en Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen. HIE: Hipertensión inducida por el embarazo
FACTOR ASOCIADO | Valor de p | OR ajustado | I.C. 95% |
---|---|---|---|
Edad extrema | 0,000 | 1,91 | 1,36-2,68 |
Embarazo gemelar | 0,089 | 0,56 | 0,29-1,08 |
Obesidad | 0,000 | 3,87 | 2,68-5,58 |
Antecedente de preeclampsia | 0,157 | 1,30 | 0,90-1,89 |
Fuente: Ficha de recolección de datos sobre perfil clínico en la hipertensión inducida por el embarazo en Hospital Regional Docente Materno Infantil El Carmen.
En el análisis multivariado los factores asociados positivamente a la hipertensión inducida por el embarazo en altura fueron: la edad extrema (OR = 1,91; IC95%: 1,36 - 2,68) y la obesidad (OR = 3,87; IC 95%: 2,68 - 5,58), mientras que el embarazo gemelar y el antecedente de preeclampsia, no estuvieron asociados a la HIE.
DISCUSIÓN
La hipertensión inducida por el embarazo tiene impacto negativo en la salud materna perinatal con un origen aún desconocido. Los síntomas asociados a la hipertensión inducida por el embarazo fueron hiperreflexia y escotomas, resultados que difieren con los estudios previos donde identificaron los mismos síntomas para la HIE12,14, así mismo Lloret16, enfatiza la presencia de la triada clínica básica conformado por hipertensión arterial, edemas y proteinuria. Sin embargo, Pacheco17señala que el factor común de la enfermedad hipertensiva es el aumento de la presión arterial.
La aparición de cefalea persistente, alteraciones visuales transitorias o permanentes y el dolor epigástrico pueden ser síntomas prodrómicos de una eclampsia. La epigastralgia se produce por la distensión de la cápsula de Glisson a propósito de isquemia, necrosis y edema hepatocelular; ante estos síntomas en los cuadros leves/moderados de preeclampsia (PE) es necesario pensar que la evolución a una preeclampsia severa es posible18.
Estos resultados se hallaron en gestantes que habitan en la altura, quienes presentan sintomatología diversa por tanto tienen mayor riesgo a complicaciones materno fetales con riesgo a mortalidad; estos resultados comparados a la literatura estaríamos frente una evolución de preeclampsia severa.
Por otro lado, la edad extrema se asocia a la hipertensión inducida por el embarazo, resultados que concuerdan con el estudio de Marañón19quien encontró que la edad menor o igual de 19 años (OR = 3,4) y la edad mayor o igual a 35 años (OR = 2,0) ambos con riesgo aumentado de sufrir esta patología. Varios autores coinciden que, en las mujeres menores de 19 años, el riesgo de preeclampsia se duplica, y han planteado que las mujeres mayores de 35 años tienen mayor riesgo de sufrir de preeclampsia debido a que padecen con mayor frecuencia de enfermedades crónicas vasculares y eso facilita el surgimiento de enfermedades hipertensivas del embarazo y preeclampsia20. Estos resultados son similares debido al contexto sociodemográfico en el que se desarrolla el estudio, la edad extrema son poblaciones susceptibles de padecer esta patología y en esta edad hay deficiente adaptación al árbol vascular del músculo uterino impuesta por la gestación.
Los factores asociados positivamente a la hipertensión inducida por el embarazo fueron la edad extrema y la obesidad. Estos resultados son diferentes a los de Enriquez21, quien encontró que los principales factores de riesgo asociados a la Hipertensión inducida del embarazo fueron; antecedente personal de HIE (OR = 78,00); antecedente familiar de HIE (OR = 42,75) y sobrepeso (OR= 1,44); así mismo Hernández22, reportó como factores asociados a la HIE, el antecedente materno de HIE (OR= 5,21; IC 95%: 1,75-15,85; p=0,002), los controles prenatales inadecuados (OR= 2,77; IC 95%: 6,89-23.80; p=0,026), y la nuliparidad (OR= 2,72; IC 95%: 1,15-6,39; p=0,020). Asimismo, los estudios de Sucksdorf23y de Fuentes24afirman que la nuliparidad es un factor de riesgo para los trastornos hipertensivos en el embarazo. Otras investigaciones como el realizado por Rojas25en el Hospital de Vitarte y el de Álvarez26en el Hospital Hipólito Unanue hallaron asociación entre la nuliparidad y la HIE con un OR = 2,56 y OR = 5,70 respectivamente. Los reportes anteriormente mencionados, no concuerdan con los hallazgos de nuestro estudio.
La obesidad fue otro factor asociado positivamente, al respecto Álvarez26enfatiza que el riesgo de la obesidad y la hipertensión inducida por el embarazo en dos veces más (OR = 2,33), Arroyo27reporta un OR de 1,99 y Flores28concluye que el índice de masa corporal mayor a 25 Kg/m2 es un factor asociado. La obesidad es característica propia de la mujer de altura, producto de una sociedad consumista (sedentarismo, dieta hipercalórica e hipergrasa) aumentando el riesgo de enfermedades cardiovasculares asociados a un mayor nivel de estrés oxidativo con disfunción endotelial.
Los hallazgos demostraron que aquellas embarazadas que viven a gran altura y presentaron obesidad tuvieron entre 2 y 5 veces más probabilidad de padecer de HIE, por lo que las acciones a tomar deben estar dirigidas a controlar este factor.
Una limitación del estudio fue la poca población incluida en el estudio, además los datos obtenidos fueron de las historias clínicas, las cuales podrían contener algún sesgo de información por lo que la generalización de los resultados debe tomarse con cautela.