INTRODUCCIÓN

Los Cuidados Paliativos son una disciplina en crecimiento a nivel mundial, la cual nace con los objetivos principales de dar calidad de vida y aliviar el sufrimiento. La Asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) define al dolor como “Una experiencia sensorial y emocional indeseada, asociada con una lesión real o potencial del tejido, o descrita en términos de tal daño”.¹Entonces, ¿Qué sucede cuando el dolor se vuelve crónico y limita la esperanza de vida en una persona? ¿Cuándo comienzan los Cuidados Paliativos? Los cuidados paliativos son un conjunto de cuidados que requiere una persona con una enfermedad que limita su vida, con sufrimiento severo y tiene como objetivo mejorar la calidad de vida tanto para el paciente, la familia y los cuidadores; aliviando el sufrimiento mediante un sistema de acompañamiento/apoyo junto a un equipo multidisciplinario, que perdura hasta luego del fallecimiento del paciente.² En el 2014, en la Asamblea número 67 de la OMS, la WHA67.19, fue la primera resolución donde se reconoció que los cuidados paliativos permitían mejorar la calidad de vida tanto en adultos como en niños, por medio de una serie de estrategias; y reconocían que son fundamentales para el bienestar y reforzamiento de la dignidad humana hasta el último momento de su vida. Por lo que se empezó a hacer énfasis en adecuarlo en todos los niveles de atención: hospitales, comunidad, hogar, etc.³ En el presente año 2020, 13% de las facultades de medicina humana tienen “algo” de Cuidados Paliativos a nivel Latinoamericano, encontrándose Perú sin ningún programa hasta el momento dentro la formación académica nacional.^4,5Una buena formación académica es esencial, porque brindará las herramientas básicas y necesarias para que futuros médicos logren identificar adecuadamente a quienes requieran asistencia paliativa y derivarlos a las unidades correspondientes con total confianza.¹ Hay diferentes estadísticas como las descritas por Sibel Eyigor, Pastrana et al., Ordoñez et al. y Elizalde et al. sobre la percepción del conocimiento en estudiantes de medicina con respecto al manejo de síntomas físicos, manejo farmacológico y toma de decisiones al final de la vida, en aquellos estudiantes encuestados que recibieron entrenamiento en cuidados paliativos, frente a los que no y demuestran que aún existen barreras para la aplicación de un buen tratamiento dentro del manejo del dolor en cuidados paliativos. Los principales obstáculos son: dificultad para reconocer a los pacientes que requieren atención paliativa, escaso conocimiento sobre alivio del dolor al final de la vida, poca o nula experiencia en el área de cuidados paliativos y la falta de cuestionarios validados en pregrado, que puedan ser utilizados a nivel nacional, nos limita para poder generar nuevas estrategias en este campo de la salud.^6-9 Se considera imprescindible la necesidad de investigar y normativizar medidas generales ya que la formación médica en Cuidados Paliativos y el uso de medicación para el dolor en esta área, no está incluido dentro de la malla curricular peruana.⁷Por lo tanto, la siguiente investigación tiene como propósito: Determinar los factores asociados al nivel de conocimiento sobre Cuidados Paliativos en estudiantes del sexto y séptimo año de la carrera de Medicina Humana, en una universidad de Lima.

MÉTODOS

RESULTADOS

En laTabla 1se observa el total de encuestados: el 59.7% fueron mujeres y el 40.3% fueron varones. La población joven abarcó el 90.6%, mientras que los adultos fueron el 9.4%. Se consideró la clasificación según INEI¹⁵como joven, entre 18 - 29 años y adulto, entre 30 - 59 años. Con respecto al año de estudio, la población de sexto año fue de 48.9% y la de séptimo año fue de 51.1%. Dentro de la población encuestada, el 87.8% refirió no haber llevado algún curso electivo o rotación en Cuidados Paliativos, mientras que el 12.2% tuvo una respuesta afirmativa.

Según puntaje global de la encuesta, el puntaje más bajo lo obtuvo una persona con 12/31 puntos y sólo hubo una persona que obtuvo el puntaje más alto de 31/31 puntos. Asimismo, los dominios que presentaron un mayor promedio en el nivel de respuestas correctas fueron: Espiritualidad (94%) y Generalidades en Cuidados Paliativos (87%). Con respecto al dominio con mayor nivel de desaciertos, fue Sintomatología en Cuidados Paliativo (53%). Con respecto a la opinión/percepción de los estudiantes de sexto y séptimo año de medicina humana, sobre la necesidad de formación y entrenamiento en el área de Cuidados Paliativos en pregrado: el 51.1% lo consideró “muy necesario”, el 43.9% consideró “necesario” y el 5% lo consideró “poco necesario”. Así mismo, se observó que la muestra utilizada para el presente estudio fue adecuada, dado que la variable dependiente presentó un coeficiente de variación menor al 15% (CV=12.2%). Posteriormente se realizó un análisis bivariado (Tabla 2) y un análisis multivariado (Tabla 3) con la prueba de hipótesis de Chi cuadrado y un nivel de confianza del 95%, para establecer la asociación entre la variable dependiente con las variables de estudio, dando los siguientes resultados. En laTabla 2yTabla 3se observan que las variables: sexo a predominio femenino, edad a predominio joven y año de estudio a predominio sexto año, se asocian significativamente con la variable Nivel de Conocimiento. Como resultado, son variables significativas que influyen en el Nivel de Conocimiento sobre Cuidados Paliativos. Caso contrario al resultado de la variable “curso electivo/rotación en Cuidados Paliativos”, la cual tuvo un p>0.05. Con respecto al análisis de los cinco dominios: 1. Generalidades en Cuidados Paliativos, 2. Bioética, respeto y comunicación hacia el paciente y familia, 3. Espiritualidad, 4. Sintomatología en Cuidados Paliativos y 5. Farmacología, el resultado fue que se encontraron relacionados significativamente con la variable dependiente, “Nivel de Conocimiento sobre Cuidados Paliativos”, por tener un p<0.001 en todos los dominios respectivamente.

DISCUSIÓN

En el Perú, el curso sobre Cuidados Paliativos aún no se encuentra dentro del currículum de las universidades a nivel nacional.⁴Es por ello que el conocimiento sobre temas relacionados a los Cuidados Paliativos y Cuidados al final de la vida, son adquiridos por medio de las rotaciones clínicas y por sub temas dentro de los diferentes cursos a lo largo de la carrera. Al no pasar por las mismas experiencias, tanto clínicas como teóricas, muchos de los estudiantes de medicina se gradúan sin estar realmente preparados en las competencias básicas en este tipo de cuidados.^8,9,16 En nuestro estudio, según puntaje global de la encuesta “Palliative Care Knowledge Test” modificado por Ordoñez y colaboradores⁷, se reportó un nivel de conocimiento a predominio “intermedio” en un 61%. En el estudio de Elizalde y Rivadeneira⁸solo el 19.6% de sus estudiantes ecuatorianos obtuvo un puntaje “aceptable”, considerando un puntaje >60% de aciertos. Resultado diferente se observa en el estudio de Ordoñez y colaboradores⁷en donde predominó el nivel “bueno” con un 89.06%, ellos consideraron un puntaje >22 sobre 31 preguntas como “bueno” o “adecuado”. Según nuestro estudio, equivaldría al puntaje Intermedio y Alto. Por otro lado, Eyigor⁹no consideró el puntaje total de la encuesta, lo hizo por pregunta. Sin embargo, en su pregunta sobre la percepción de la educación en Cuidados Paliativos: el 64.6% de estudiantes turcos respondió que su educación fue insuficiente. El conocimiento deficiente, insuficiente o inadecuado en estudiantes de medicina, se puede observar que prevalece en diferentes estudios a nivel internacional, con encuestas autoelaboradas como el de Weber y colaboradores¹⁷, el cual menciona que solo el 33% de estudiantes alemanes contestaron más de la mitad de las preguntas correctamente; caso similar se observa en el estudio de Sujatha y Jayagowri¹⁸, donde menciona que más de 50% de estudiantes indios no sabían o no tenían conocimiento sobre la preparación mental, física, social y farmacológica del paciente al final de la vida. Además, Pieters y colaboradores¹⁹reportan que el 45% de su población de estudiantes holandeses juzga, su educación en Cuidados Paliativos, como inadecuada. En nuestro estudio, tanto el análisis bivariado (Tabla 2) como el análisis multivariado (Tabla 3), la variable “Curso electivo o Rotación en cuidados paliativos” no presentó una asociación estadísticamente significativa. Consideramos que el número de personas que llevaron dicho curso o rotación en nuestro estudio fue insuficiente, por lo tanto, sugerimos ampliar la muestra para obtener una población más homogénea con respecto a esta variable. Sin embargo, muchos de los estudios mencionados, relacionan el no tener un curso formal sobre Cuidados Paliativos o no haber llevado alguna rotación en áreas relacionadas, con el bajo nivel de conocimiento o baja seguridad para tratar con estos temas. Es el caso de Pastrana y colaboradores⁶, donde relacionan un mayor nivel de comodidad en aquellos estudiantes colombianos que tuvieron una educación previa en Cuidados Paliativos, frente a los que no tuvieron educación o entrenamiento en el área (p<0.010). Resultado similar se observa en el estudio de Elizalde y Rivadeneira⁸, donde se encontró diferencias significativas entre llevar un curso electivo sobre cuidados paliativos con un puntaje “aceptable” en la encuesta, por sobre los estudiantes que no llevaron dicho curso (p=0.000). Con respecto a la variable “edad”, observamos que nuestro grupo joven presentó 4.64 veces mayor posibilidad de tener un conocimiento intermedio sobre Cuidados Paliativos en comparación al grupo de adultos. Por el contrario, la posibilidad del grupo joven de tener un conocimiento alto en Cuidados Paliativos frente al grupo adulto no se pudo determinar porque ningún adulto obtuvo puntaje suficiente para llegar a esta categoría. Sin embargo, al no haber otros estudios en los cuales hayan analizado este resultado, es difícil hacer alguna comparación o un análisis más profundo. Así mismo, en la variable “sexo”, nuestro grupo masculino demostró tener 0.28 veces menos posibilidades de tener un conocimiento intermedio y 0.41 veces menos posibilidades de tener un conocimiento alto sobre Cuidados Paliativos frente al grupo femenino. Sin embargo, en el estudio bivariado de Elizalde y Rivadeneira⁸expone que no obtuvieron una diferencia significativa entre ambos sexos, salvo en el dominio de Dolor (p=0.00), donde la mujer tuvo mejor puntaje que el hombre. Creemos que las mujeres, al ser un grupo mayoritario y tener un nivel de conocimiento en su mayoría intermedio, predominan sus resultados en nuestro estudio. Caso similar reportamos con la variable “año de estudio”, nuestro grupo de sexto año (pre-internos) presentó 4.03 veces mayor posibilidad de tener un conocimiento intermedio y 2.60 veces mayor posibilidad de tener conocimiento alto sobre Cuidados Paliativos en comparación al grupo de séptimo año (internos). Creemos que los alumnos de séptimo año al recién reincorporarse a su internado médico, por la coyuntura sanitaria en la que se encontraba el país al momento de recopilada la información, tuvieron poco contacto con pacientes que pudieran estar en áreas relacionadas a Cuidados Paliativos, por lo que su nivel de conocimiento fue menor al grupo de sexto año, los cuales seguían en constante formación clínica de manera virtual. Sin embargo, en el estudio de Elizalde y Rivadeneira⁸no se llega establecer una relación al tener un p=0.21. Se necesitan más estudios similares para encontrar la causa de estos diferentes resultados. Con respecto a los promedios en los cinco dominios, Ordoñez y colaboradores⁽⁷⁾reportaron que los dominios de Sintomatología en Cuidados Paliativos (promedio 3.36/7) y Manejo Farmacológico (promedio 4.21/6) fueron los que más desaciertos tuvieron. Puntaje similar se observa en nuestro estudio, con promedios de 3.7/7 y 3.8/6 respectivamente. Estos resultados se explicarían por el gran porcentaje de estudiantes que no llevaron cursos electivos o rotaciones en el área de Cuidados Paliativos. En el estudio de Elizalde y Rivadeneira⁸, los dominios que más desaciertos tuvieron fueron de Dolor, Disnea y Gastrointestinal, tanto en estudiantes de pre grado como en internos. Del mismo modo, en el estudio de Eyigor⁹el dominio con menos respuestas correctas fue el dominio de Dolor. Tener en cuenta que en estos dominios, hay preguntas que en nuestro estudio y el de Ordoñez y colaboradores⁷, equivaldrían a los dominios de Sintomatología y Farmacología. Estos dominios son importantes para el médico en formación, tenemos que saber reconocer las diversas sintomatologías que aqueja al paciente paliativo para poder brindar un buen tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico. Y al observar un precario nivel de conocimiento en estos dominios, nuestro estudio demuestra una relación significativa entre el nivel de conocimiento sobre cuidados paliativos frente a los cinco dominios expuestos. Por otro lado, uno de los medicamentos más usados en Cuidados Paliativos son los Opiáceos, los cuáles son muy útiles y seguros si es que se usan correctamente. El desconocimiento sobre sus beneficios y falsas creencias de adicción en este grupo de pacientes, genera temor y produce un tardío uso o la no utilización de este producto.⁽²⁰⁾Según el estudio de Ordoñez y colaboradores⁷, solo el 4,69% de estudiantes acertaron sobre el beneficio de la morfina para el alivio de la disnea, un 22.4% acertaron en el estudio de Eyigor⁹y en nuestro estudio el 43% de estudiantes acertaron en la misma pregunta. Además, en la pregunta sobre si el uso de opioides por periodos prolongados inducía adicción, en el estudio de Ordoñez y colaboradores⁷sólo el 9.38% respondieron correctamente que no inducía, mismo porcentaje se reportó en nuestro estudio y según Eyigor⁹, cerca del 20% respondieron correctamente. Los opioides, usados correctamente en pacientes paliativos, no inducen adicción, producen tolerancia. Y frente a efectos tóxicos o falta de efectividad, la opción terapéutica más eficaz es la rotación de opioides.²¹ Es difícil enseñar estos temas y se requiere personal capacitado. Los Cuidados Paliativos debería ser una prioridad en la educación médica de pregrado, esto se ve reflejado en la pregunta de opinión que se realizó a nuestra población, en la cual más del 50% respondió como muy necesaria la formación y entrenamiento en este tema dentro de nuestra formación como estudiantes, principalmente por la coyuntura sanita en la que nos encontramos. El año 2020, ha sido un año donde la pandemia por covid-19 ha dejado muchas muertes a nivel mundial, a sí mismo al no haber cura hasta la fecha, el tratamiento que se da es de soporte, es “paliativo”, las secuelas crónicas requerirán de tratamiento paliativo básico.²²Por último, los Cuidados Paliativos son un derecho universal que tiene toda persona y por ello, todo médico debe tener una formación básica de esta área para un manejo adecuado del dolor total y un precoz tratamiento multidisciplinario del mismo.²³ Por lo mencionado anteriormente, se recomienda validar una encuesta nacional sobre Conocimiento en Cuidados Paliativos, dirigidos a estudiantes de la salud, abarcando además temas como: tratamientos no farmacológicos, limitación del esfuerzo terapéutico, voluntades anticipadas y cuidados paliativos pediátricos. Además, ampliar el estudio hacia ciclos menores para poder comparar conocimiento y evaluar en qué año se debería comenzar a introducir temas relacionados a los cuidados paliativos y cuidados al final de la vida. Por último, tratar de integrar al currículo universitario el curso de Cuidados Paliativos, introduciendo al estudiante en el tema mediante seminarios, talleres, contacto con pacientes paliativos dentro de las diferentes especialidades clínicas de los cursos ya establecidos según cada Facultad de Medicina Humana. Con respecto a las limitaciones, una de ellas fue el tamaño de la población, no podemos afirmar si los resultados de una facultad de medicina se podrían extrapolar a otras, principalmente a nivel nacional; sin embargo, las características de inclusión de la población estudiada coinciden con las del estudiante peruano. Además, dada la forma de recolectar la información, es posible que se haya introducido un sesgo en su proceso por tener un carácter de tipo electrónico/virtual; sin embargo, esto podría estar subestimando el conocimiento que podrían tener los estudiantes. Por otro lado, la escaza información de este tema a nivel nacional y latinoamericano, nos limita para contrastar diferentes realidades. Otra limitación es que el cuestionario se enfoca en 5 dimensiones generales, no siendo posible abarcar todos los temas posibles.

CONCLUSIÓN

El Nivel de Conocimiento sobre Cuidados Paliativos que predomina en los estudiantes de medicina del sexto y séptimo año, es el nivel “intermedio” seguido de “bajo”. Las variables sexo a predominio femenino, edad a predominio joven y año de estudio a predominio sexto año, mostraron asociación significativa. La variable “curso electivo/rotación previa sobre Cuidados Paliativos” no mostró asociación significativa en el estudio.