INTRODUCCIÓN

El abuso infantil ocasiona consecuencias físicas graves, las lesiones de mayor presentación son las cerebrales. El traumatismo craneal abusivo pediátrico (TCA) involucra una miscelánea de síntomas y signos por lo tanto el cuadro clínico es inespecífico y puede ser subdiagnosticado. Se presenta en niños menores de 5 años, principalmente en lactantes¹.

En el Perú, durante el primer semestre del 2019, se reportaron 5 458 casos de violencia física en menores de 5 años donde los principales agresores eran los padres (90,6%).²Sin embargo, este reporte basado en personas atendidas en centros de emergencia puede infraestimar la incidencia en nuestro país conocido por su variabilidad étnica, cultural y geográfica.

Este artículo aborda la complejidad diagnóstica del traumatismo abusivo pediátrico en una lactante que ingresa a nuestra emergencia por convulsiones.

CASO CLÍNICO

Madre refiere, paciente de 3 meses de edad, sexo femenino, con tiempo de enfermedad de 72 horas, presentó caída libre hacía el suelo, golpeándose la cabeza, posteriormente se agrega “movimientos repetitivos” en brazos y piernas con retroversión ocular y sialorrea, motivo por lo cual es llevada a un centro hospitalario; ante mejoría clínica ambos padres solicitan el retiro voluntario del hospital. La paciente en su domicilio continuó con movimientos involuntarios, 10 a 12 veces por día, por 48 horas.

Ingresa al servicio de emergencia pediátrica del Hospital Nacional E. Rebagliati Martins por presentar convulsiones tónico clónicas generalizadas de más de 30 minutos de duración que ceden al tratamiento endovenoso de midazolam. Al examen físico, paciente con crisis convulsiva con las características ya mencionadas, leve alteración del patrón respiratorio, luce pálida, perfusión adecuada, se palpa un callo óseo en clavícula derecha y la fontanela anterior impresiona normotensa, resto sin particularidades.

Antecedentes: Madre con controles obstétricos maternos insuficientes (Nº3), presentó sífilis en el tercer trimestre, no completó el tratamiento. Paciente con APGAR al nacimiento 91’y 95’, peso 3 125 gramos, hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales por neurosífilis congénita, es dada de alta a las tres semanas, completó tratamiento. Recibió una única inmunización al momento del nacimiento, sin seguimiento ni cartilla de control de crecimiento y desarrollo del niño sano.

En la tomografía cerebral (Figura 1), el neurocirujano pediatra, señala múltiples hipodensidades a nivel de sustancia blanca, sin compromiso de núcleos basales, solicita una resonancia magnética para establecer etiología de dichas lesiones

Figura 1.  La TEM cerebral mostró (a) Hipodensidades en sustancia blanca en regiones frontales parietales, predominantemente derecha (b) Edema cerebral. 

Con la finalidad de poder identificar en el esqueleto de la paciente otras alteraciones focales y/o difusas, se indicó survey óseo, que confirma una fractura antigua a nivel de clavícula derecha y evidencia un trazo de fractura lineal a nivel del parietal derecho de la calota craneal, además de una fractura reciente en espiral a nivel de tibia derecha, siendo inmovilizada con una férula de yeso.

Figura 2.  Survey óseo: fractura diafisaria en espiral en tibia derecha. 

Continuando con la evaluación, se observa que la paciente no muestra fijación de la mirada ante estímulos luminosos o llamativos, motivo por el cual se interconsulta a oftalmología pediátrica, quienes evidencian en el fondo de ojo, hemorragias maculares bilaterales compatibles con síndrome del bebé sacudido o maltrato infantil.

Figura 3.  Fondo de ojo izquierdo (arriba) y derecho (abajo) muestran hemorragia macular de ambos ojos. 

La paciente es evaluada por neurólogo pediatra, quien sugiere estudios de potenciales auditivos y visuales, los cuales no presentaron ninguna alteración. Asimismo, dejo como recomendación iniciar terapia anticonvulsivante de mantenimiento con fenitoína vía oral, no volviéndose a evidenciar convulsión.

En la resonancia magnética nuclear con contraste (Figura 4), se evidencian lesiones hiperintensas, con difusión limitada y una colección subdural bilateral compatible con proceso post TEC, no tributaria de drenaje ni colocación de derivaciones en el momento.

Figura 4.  La resonancia magnética cerebral, (a y b) en la secuencia T1 mostró colección hipointensa compatible con hemorragia subdural frontoparietal bilateral en diferentes estadíos; (c) en la secuencia T2 mostró lesiones hiperintensas en sustancia blanca no captadora de contraste con difusión limitada. 

Ante la sospecha de maltrato infantil se reportó desde el inicio al jefe de guardia. Paciente fue dada de alta del ámbito hospitalario, con previo aviso a autoridades judiciales a cargo del caso. Actualmente paciente bajo custodia de la Unidad de Protección al Menor, quién definirá mediante, proceso judicial, la tipificación del delito de maltrato infantil, así como quien tendrá la custodia final de la lactante.

DISCUSIÓN

La Asociación Americana Pediátrica recomienda el término de Traumatismo craneal abusivo (TCA) que comprende la biomecánica de la lesión infligida por sacudidas, impacto contundente o a la combinación de estas; a la fecha, el término de síndrome del bebé sacudido (SBS), denominado con la triada edema cerebral, hematoma subdural y hemorragia retinal, es aceptado como sinónimo¹.

El TCA es considerado la forma más grave de maltrato infantil. Esta entidad se da en la población menor de 5 años, en especial en lactantes; su diagnóstico es un desafío ya que los síntomas suelen ser inespecíficos y variados, el relato engañoso por parte del tutor y por ser reportado como accidente la mayoría de veces, como fue el caso de nuestra paciente¹.

Los lactantes son la población más vulnerable por la proporción de la cabeza respecto al cuerpo, que la hace susceptible durante las caídas y a sufrir más lesiones por aceleración-desaceleración por su gran contenido de agua en el cerebro¹.

Durante el embarazo se desarrolla un vínculo emocional madre-hijo que se incrementa en los primeros meses de vida. El deterioro de esta relación puede verse afectada por factores prenatales (sentimientos negativos hacia el embarazo y primiparidad) y postnatales (depresión posparto)³. Según la percepción de los profesionales de salud existen factores culturales (autoridad absoluta del padre, preferencia por hijos varones), sociales (falta de educación, estilo de vida con estrés, niños al cuidado de otros parientes), familiares (estatus económico bajo, poca experiencia parental, padres con problemas de salud mental, estructura familiar monoparental) y propios del paciente (niños traviesos o con defecto congénito) que inciden en el maltrato infantil⁴. En la sociedad peruana, aún estos factores son frecuentes, entre ellos la naturalización y conceptualización del abuso infantil como método de crianza para evitar niños “incorrectos”⁵.

Los casos de TCA son difíciles de determinar, por falta de sospecha diagnóstica debido a relatos engañosos por parte del tutor y a exámenes físicos mal orientados¹. Los profesionales de salud reconocen que existe un subregistro de ellos⁶. Se han creado herramientas de detección de abuso infantil en la emergencia, sin embargo, se necesitan más estudios para estimar su precisión^7,8.

El antecedente de negativa de hospitalización por parte de los padres, el hallazgo al examen físico de un callo óseo en la clavícula y las imágenes de ayuda al diagnóstico de trauma cerebral y múltiples fracturas nos sugiere TCA en nuestra lactante¹.

El TCA implica lesiones cerebrales manifestándose alteración de la conciencia, como convulsiones, coma o muerte¹. Si bien no existe estadística de convulsiones debido a TCA en el Perú, en Estados Unidos reportan que la tasa de convulsiones postrauma cerebral es 6,4%⁹y en el caso de TCA llega hasta 43%¹⁰. Otra de las principales características de niños maltratados son las fracturas. En un centro de emergencia coreano reportan que las fracturas más comunes suelen situarse en el cráneo seguido de los miembros superiores e inferiores¹¹. Inclusive, solo una minoría presentan múltiples fracturas^11,12. Las hemorragias retinianas forman parte de la triada del SBS¹, en la cual la prevalencia, en un estudio norteamericano, fue de 63% de niños con TCA¹⁰.

La tomografía (TEM) y la resonancia magnética (REM) cerebral son relevantes para determinar la gravedad del trauma craneal, el tratamiento y pronóstico del infante¹³. El hematoma subdural se halla en el 90% de los pacientes de TCA, se caracteriza por presentar diferentes estadios (agudo, subagudo y crónico)^10,13. La hiperdensidad, isodensidad e hipodensidad en la TEM cerebral sugiere un curso agudo, hiperagudo y crónico, respectivamente. La RM es más sensible que la TEM en la delimitación del daño parenquimal¹⁴. El manejo del neurocirujano tiene como objetivo evaluar la presión intracraneal (PIC), la escala de coma de Glasgow (ECG) con el fin de evitar daño cerebral secundario y tomar la decisión quirúrgica si es necesario. El monitoreo continuo de la presión intracraneal en pacientes con ECG ≤ 8 es limitada en los pacientes menores de 1 año, por lo que muchos neurocirujanos usan métodos indirectos para medir la PIC como la medición de la circunferencia de la cabeza, examen de fontanela, signos oculares y cardiorrespiratorios, aunque existe poca evidencia científica¹³.

Según la literatura, estos niños presentan consecuencias a largo plazo que van desde discapacidades sociales hasta parálisis¹, sin embargo, son poco estimadas por la falta de consenso del tiempo de seguimiento en la consulta externa¹⁵.

Independientemente de los signos y síntomas por los cuales los pacientes son llevados a la emergencia o consulta médica, el profesional de la salud debe de buscar rutinariamente indicios de maltrato infantil que permanece oculto, como en nuestro caso que la paciente ingresó por una crisis convulsiva, con la finalidad de identificar el mayor número de TCA y evitar futuras discapacidades y muertes en los niños.

CONCLUSIÓN

El diagnóstico del maltrato infantil en la emergencia es complejo. Una historia clínica dirigida en la búsqueda de maltrato infantil e imágenes de apoyo al diagnóstico son primordiales para identificarla.