INTRODUCCIÓN

El sistema de salud del Perú se caracteriza por ser fragmentado, de baja producción y de escasa coordinación entre los sectores que lo componen, con una rectoría muy deficiente¹; dirigiéndose hacia una salud recuperativa y deja de lado la función de prevención y promoción de la salud. Uno de los componente es el Seguro Social del Perú (EsSalud), que da cobertura a 11.5 millones de personas (30% de la población peruana), cuyo financiamiento viene del aporte de empleadores, que corresponde al 9% del salario del trabajador y entrega servicios sanitarios a través de sus 409 establecimientos de salud distribuidos a nivel nacional².

El principal problema de EsSalud es la percepción de la población asegurada de una mala calidad en el servicio que no encuentra citas médicas cuando las solicita, ya sea presencial, telefónicamente o por medio de plataformas web. Asimismo, muchas citas son proporcionadas de uno a dos meses después de haber sido solicitadas, incluso en algunos casos, por ejemplo en neurocirugía se otorgan pasados los seis meses. Esto origina reclamos continuos de la población y un doble gasto para el asegurado, por tener que acudir a servicios particulares, diferentes a EsSalud, para poder resolver sus problemas agudos de salud, y terminan acudiendo por emergencia a diversos centros hospitalarios, generando abarrotamiento y estancias prolongadas en salas de emergencia³.

Es necesario considerar que la población adscrita a EsSalud es semejante a la de países desarrollados, pues poseen una esperanza de vida que supera el promedio nacional (> 76 años). Dicha población asegurada sufre problemas de salud crónicos que propician reiteradas consultas médicas y una sobredemanda de los servicios de emergencia, exigiendo a la gestión hospitalaria un óptimo desempeño para atender adecuadamente las exigencias de la salud de la población. Además, EsSalud carece de planificación infraestructural, pues en los últimos años ha pasado de atender de 8 a 11.5 millones de asegurados con la misma infraestructura y un escaso incremento de recursos humanos, generando una sobrecarga asistencial en el personal de salud, el cual perjudica el desempeño organizacional prevaleciendo la desmotivación, clima laboral adverso e insatisfacción del usuario interno⁴.

Para contribuir a solucionar esos problemas se observan las mejores experiencias internacionales; así es como en el Perú, desde el 2008, se trabajó en el modelo de Asociaciones Público Privadas en Salud (APP), se crea el marco legal nacional y después del aprendizaje respectivo se firmaron contratos de dos APP en el 2011⁵, uno de ellos con el Hospital Alberto Leonardo Barton Thompson en el Callao, constituyendo la primera experiencia que funciona bajo esta modalidad en Latinoamérica. Dicho hospital tiene un total de 25 especialidades médicas y quirúrgicas; además, dispone de 215 camas, 07 salas de operaciones, 03 salas de parto, unidad de hemodiálisis, 100 consultorios externos y equipamiento de última generación, el cual cuenta con 250,000 asegurados adscritos⁶.

Esta APP se concibió como un piloto para buscar el mejor rendimiento del sistema de salud antes de ser aplicada en el resto de centros hospitalarios parecidos del sistema de salud peruano. Por ello, el objetivo de la presente investigación es medir el impacto del modelo de gestión de asociación público privada en el sistema de gestión hospitalaria de Essalud de nivel II, región Callao 2019, para servir de insumo en la toma de decisiones de políticas públicas peruanas en salud, asimismo, de referente en los países latinoamericanos y otros de ingresos medio-bajos que tienen sistemas de salud deficientes con ingresos económicos del estado que no cubren el financiamiento total de la salud como ocurre en los países desarrollados. El objetivo del presente estudio fue medir el impacto del modelo de gestión de la APP en el sistema de gestión hospitalaria de EsSalud de nivel II-2.

MÉTODOS

RESULTADOS

Con respecto a la eficiencia hospitalaria, se observa que el Hospital Negreiros atiende a más pacientes por hora (rendimiento por hora 4,77), las camas se ocupan con más frecuencia (intervalo de sustitución 0,48), la cantidad de pacientes que ocupan una cama es mayor (rendimiento cama 9,93), existe una mayor cantidad de intervenciones quirúrgicas (rendimiento sala de operaciones 161,63) y una mayor cantidad de partos por sala (rendimiento de sala de parto 173,81). Mientras que el Hospital Alberto Barton tiene mayores atenciones por paciente (concentración por consulta 2,80), mantiene más días a sus pacientes (promedio de permanencia 4,18), se practicaron más cesáreas (tasa de cesárea 41.3%), se suspendieron más operaciones (892,67) y se tuvo un mayor tiempo a los pacientes en las camas de UCI (8,03). Así mismo se observa similar tendencia en cuanto a la ocupación de camas entre ambos hospitales (84,2% vs 88,6%). (Tabla 1)

Respecto a la gestión hospitalaria, se realizaron entrevistas, y de las respuestas brindadas por los funcionarios públicos del HLNV y del HABT en lo que corresponde al plan anual de adquisiciones, el HLNV lo realizó de manera anticipada de acuerdo a las necesidades de cada una de sus áreas, fue consolidado por la Red Prestacional y remitido a la Sede Central para su aprobación; de igual manera el HABT trabajó en su plan anual desde mediados de año para tener una buena programación de materiales, insumos, equipos y personal.

En relación a la ejecución de gastos de acuerdo a las actividades programadas en el plan operativo institucional y disponibilidad presupuestal, según respondieron los funcionarios del HLNV, hubo un plan operativo, sin embargo, este no se les hizo de conocimiento en el momento preciso, razón por la cual no se realizó una adecuada ejecución de los gastos; lo mismo pasó con el Hospital Barton, el desconocimiento del plan operativo se vio reflejado en el desabastecimiento de materiales, equipos, insumos, etc.

En cuanto a la infraestructura hospitalaria, los trabajadores del HLNV mencionaron limitaciones para el personal como falta de sillas ergonómicas para las áreas administrativas o extractores de aire no instalados, mientras que los trabajadores del HABT afirmaron que el hospital tiene buena infraestructura, pero hay problemas en algunos ambientes como la sala de espera, donde existe el riesgo de contraer infecciones cruzadas por la falta de mantenimiento y ventilación.

Sobre la vigilancia epidemiológica, los funcionarios del Hospital Negreiros notaron que la falta de presupuesto y de personal limita al área de planeación, y el área de calidad que es la única que cuenta con personal de epidemiología. Los funcionarios del Hospital Barton consideraron que la vigilancia epidemiológica es deficiente, debido a que no se cumple con conductas favorables, tales como entregar los reportes de las infecciones intrahospitalarias, enfermedades emergentes y de notificación obligatoria, etc.

En cuanto a los reportes de información financiera y presupuestal, de acuerdo a la norma, los funcionarios del Hospital Negreiros asintieron que hubo una demora en los reportes, debido a que la información luego de su elaboración pasa por la jefatura de servicios y luego por el área de administración en coordinación con el área de costos hospitalarios, esto se contrasta con los reportes que emitía el HABT en sus inicios según lo dicho por sus trabajadores, pues estos eran precisos y de total aprobación. Actualmente creen que se sigue cumpliendo con la normatividad.

En cuanto a la promoción laboral los trabajadores del HLNV afirmaron que existen programas de capacitación del personal y que la promoción laboral se maneja de forma interna en el área de Recursos Humanos y en la sede Central. Por otro lado, en el caso del HABT, si hubiera una promoción laboral buscan como primera opción entre el personal interno y de no encontrar a alguno con el perfil deseado se procede a la promoción externa.

En cuanto a aplicar las directivas emitidas por el MINSA y el Ministerio de Economía y Finanzas, en materia de gestión y ejecución de fondos, los funcionarios del HLNV afirman que no existe un manejo directo del presupuesto pero si generan información sobre ingresos propios y costos hospitalarios basados en la directiva de ESSALUD, mientras que los funcionarios del HABT no tienen un claro conocimiento sobre el tema, pero presumen la existencia de un cumplimiento obligatorio de las directivas emitidas.

Sobre las medidas alternativas para el cumplimiento de pago de servicio de deudas, fraccionamiento de deudas, trabajo por servicio recibido, seguimiento de terceros para cobranza, los trabajadores del HLNV afirmaron que no existía un sistema de fraccionamiento pues los pacientes atendidos pagan de acuerdo a sus posibilidades, muchos de ellos con deudas hasta el momento, sin embargo, existe un seguimiento por montos y también seguimiento para los trabajos de servicio recibido. Por otro lado, los trabajadores del Hospital Barton desconocen del tema.

Con respecto al modelo de gestión de asociación público privada los funcionarios del HLNV consideran que ante la gran demanda de los usuarios como por ejemplo en el área de emergencias, la APP sirve para atender este tipo de demanda y califican al modelo como regular-bueno. De igual manera los trabajadores del HABT consideran que es un buen modelo pues permite ofrecer un mejor servicio a los pacientes de EsSalud.

Con respecto a la satisfacción del usuario, en lafigura 1se describe la satisfacción del usuario, donde se encontró, de manera global, que el HABT (APP) mostró un nivel de satisfacción mayor que el HLNV (93,3% vs 66,6%), en cuanto a la satisfacción del usuario según servicios se evidencia, que el 12% de usuarios atendidos en el HABT se sienten muy satisfechos con el servicio de consultorio externo y el 8,7% de aquellos que se atienden el HLNV tuvieron la misma percepción de satisfacción, de manera global el 72,7% de los usuarios del HLNV y el 72% de los usuarios HABT se encuentran satisfechos con este servicio; en lo que respecta a la satisfacción en el servicio de emergencia, el 15,3% de los usuarios atendidos en el HABT se encuentran muy satisfechos y el 9,3% de aquellos que se atiende en el HLNV tuvo la misma percepción de satisfacción, de manera global, el 63,3% de los usuarios del HLNV y el 64,6% de los usuarios del HABT se encuentran satisfechos con este servicio; por otro lado, en el servicio de hospitalización, el 66,7% de usuarios atendidos en el HABT se encuentran muy satisfechos y el 55,3% de aquellos que se atienden en el HLNV tuvieron el mismo nivel de satisfacción, de manera global se encontró que el 86,6% de los usuarios del HLNV y el 74,0% de los usuarios del HABT se encuentran satisfechos con el servicio.

Figura 1: Satisfacción global de los usuarios externos según modelo de modelo de gestión APP (HABT) o bajo el modelo tradicional (HLNV), 2016-2018 

DISCUSIÓN

La APP entre el sector público de salud y el sector privado se basa en un modelo de negocios que tiene como objetivo aprovechar la experiencia del sector privado para mejorar el desempeño clínico de los establecimientos de salud. Aunque se han analizado las implicancias financieras de tales asociaciones⁸, son escasos los estudios que han examinado el impacto de las APP en los resultados del rendimiento clínico.

En esta investigación evaluamos el impacto de las APP, utilizando medidas cuantitativas que reflejan la eficiencia hospitalaria, la gestión financiera y la satisfacción del usuario.

Respecto a los indicadores hospitalarios, se observa que el comportamiento es variable en ambos hospitales. En comparación a los promedios nacionales se encuentran por debajo de la media en la mayoría de indicadores, pero con resultados más ventajosos en el HLNV⁷.

Se ha observado que el establecimiento de salud bajo la modalidad de asociación público privada, tiene un rendimiento hora-médico por debajo del estándar nacional, y con una tendencia decreciente en los últimos años, y resulta menor respecto al HLNV⁷. El promedio de consultas en ambos hospitales está por debajo del estándar, es decir menos de 3,5 consultas en promedio⁷. En cuanto al promedio de permanencia o días de estancia, este es mucho mayor en el HABT, frente al HLNV (cerca de 2 días extra en promedio).

En ambos hospitales se desarrollaron programas para la promoción laboral, en donde se busca como primera opción entre el personal interno y en el caso de no encontrar a la persona con el perfil buscado se hace la promoción externa. Sin embargo, hubo aspectos que en ambos hospitales no están óptimamente gestionados como el plan anual de adquisiciones, el programa de fortalecimiento de capacidades y competencias para los sistemas administrativos (presupuesto, tesorería y contabilidad), desconocimiento del plan operativo, y desconocimiento de la directiva emitidas por el MINSA y el Ministerio de Economía y Finanzas en materia de gestión y ejecución de fondos.

Los funcionarios de ambos establecimientos de salud, consideraron que el modelo de asociación público privada era bueno, pues ofrece un adecuado servicio a los pacientes de EsSalud. Estos resultados están en concordancia con los reportados por Pérez et al.⁹, quienes realizaron una investigación titulada “Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión”, los resultados sugirieron que los hospitales tradicionales presentan un índice de eficiencia promedio más bajo frente a los hospitales con colaboración público-privada. Por su parte, Franco y Fullana¹⁰, encontraron que los modelos de gestión APP tienen mayor eficiencia de asistencia y de gasto, que las otras formas de gestión. Mientras que, los hospitales de gestión tradicional tienen mejores resultados de eficiencia investigadora a comparación de las demás formas de gestión.

Estos resultados corresponden a los observados por Jorge et al.¹¹quienes realizaron una investigación titulada “La Gestión eficiente de la Atención Primaria de Salud en el primer nivel de atención y su impacto en el nivel de satisfacción de los usuarios: Caso EsSalud” y en donde se comprobó que el modelo de gestión APP basado en la gestión en Atención Primaria de Salud, mejora la satisfacción de los asegurados, determinada por la accesibilidad a las citas, entrega de medicamentos y atención médica y no médica. Por su parte, Paripancca¹²encontró que existía una relación significativa entre las dimensiones de la calidad de atención y la satisfacción de los usuarios externos referidos en un hospital de asociación público privada.

Los resultados de esta investigación no confirman los resultados observados en el contexto internacional, donde los establecimientos de salud administrados por una APP, como en otro estudio realizado por Franco y Fullana¹³donde comparan 3 tipos de establecimientos: gestión privada, asociación público-privada y gestión pública siendo la primera la que obtuvo mejores índices de eficiencia. Son varios elementos favorables que respaldan al modelo de administración tradicional como en el Hospital Negreiros, en primer término, con indicadores hospitalarios más eficientes como el rendimiento hora médico, porcentaje de ocupación y rendimiento por cama, el rendimiento de sala de operaciones, las operaciones suspendidas, el rendimiento de sala de parto y el promedio de estancia UCI. En segunda instancia, está lo relacionado a la información financiera y presupuestal, con resultados semejantes en ambos modelos, sin embargo, el hospital por modalidad APP gasta tres veces más que uno por modalidad tradicional, y, por último, un nivel de satisfacción global superior al 60% y en muchos casos como consultorio externo y hospitalización con indicadores de satisfacción mayores al modelo APP.

Las diferencias no son reveladoras en ambos modelos de gestión hospitalaria, con debilidades y fortalezas en ambos formatos, lo adecuado es establecer acciones o medidas correctivas para atender estos aspectos críticos y fortalecer los aspectos favorables, enfocados a mejorar la calidad de atención del paciente asegurado y en consecuencia elevar la calidad de vida del mismo. Asimismo, se recomienda el establecimiento de un plan de necesidades de recursos humanos para dotar del suficiente personal asistencial y acondicionar adecuadamente los ambientes como la ampliación de estos en muchas áreas como la de espera, emergencia, administrativas, vigilancia epidemiológica, entre otros, en ambos hospitales, para atender la gran de demanda de pacientes de tal manera que optimice la eficiencia hospitalaria.

Dentro de las limitaciones del estudio, se encuentra que, al haber realizado un análisis cualitativo y una comparación cuantitativa descriptiva, sin realizar análisis inferencial; no hay evidencia empírica para demostrar que un modelo sea superior a otro; sin embargo, lo observado nos podría hacer pensar que no existen diferencias reveladoras entre ambos modelos de gestión.

CONCLUSIONES

Los resultados evidenciaron que un establecimiento de salud de la modalidad de APP como el HABT no parece presentar mejores resultados que un establecimiento de formato tradicional como el HLNV. Los indicadores de eficiencia hospitalaria parecen ligeramente más favorables en un modelo de formato tradicional frente al modelo de gestión APP, destacándose el rendimiento hora médico. Los indicadores de gestión financiera favorecieron a ambos modelos, sin embargo, la modalidad de gestión APP evidenció una ejecución presupuestal tres veces mayor comparado al modelo de gestión tradicional. Finalmente, la satisfacción general del usuario de un establecimiento de salud de modelo de gestión APP fue mayor respecto al modelo tradicional.