INTRODUCCIÓN

La pertussis es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa; cada 3 a 5 años se presentan brotes de esta enfermedad¹, en Estados Unidos se reportaron en 2018, 15609 nuevos casos². El tétanos, enfermedad producida por la neurotoxina del Clostridium tetani, es altamente mortal; en el año 2016 presentó en Estados Unidos una tasa de incidencia de 0,01 por cada 100 000 habitantes^3,4. Así mismo, la difteria es una enfermedad infecciosa transmisible aguda, causada por cepas toxigénicas de Corynebacterium diphtheriae. Aunque la incidencia de casos de difteria/ ha ido disminuyendo año tras año^4,5, en el mes de octubre de 2020, fueron notificados en Perú nuevos casos de esta enfermedad, luego de casi veinte años de ausencia⁶. Este rebrote también se dio en países como Paraguay, Venezuela, República Dominicana y Haití⁷. Actualmente, la prevención de estas tres patologías se da con esquemas de vacunación a nivel mundial y nacional⁸, contemplando tres dosis de la vacuna contra DPT a los dos, cuatro y seis meses de edad en niños menores de un año⁹.

Uno de los pilares para la erradicación y control de enfermedades es asegurar la adecuada cobertura de vacunas; se debe garantizar un cumplimiento del esquema de vacunación de DPT no menor al 85%^10,11. Lamentablemente este cumplimiento se ve obstaculizado por distintos factores de tipo sociodemográfico, económico y ambiental.

Uno de los pilares para la erradicación y control de enfermedades es asegurar la adecuada cobertura de vacunas, donde se debe de garantizar un cumplimiento del esquema de vacunación de DPT no menor del 85%^10,11. Lamentablemente este cumplimiento se ve obstaculizado por distintos factores de tipo sociodemográfico, económico y ambiental.

Cada vez se observa más el incumplimiento de esquemas de vacunación que contemplen más de una dosis en países como Estados Unidos, Canadá, Holanda o México^(12-14)donde se describe que la cantidad de niños que llegan a cumplir con la primera dosis está entre 80 a 89%^12-15, mientras que para las siguientes dosis el cumplimiento tiende a disminuir entre un 10 a 15%^12,13, además se describen factores como niños nacidos en zona rural, padres con menor nivel educativo o tipo de condición económica¹³que harían que esta meta de cumplimiento del esquema de vacunación se dificulte año tras año.

En Perú, según datos del Ministerio de Salud (MINSA), a través de una teleconferencia realizada el 11 de enero de 2019, se encontró que la cobertura a nivel nacional de DPT fue de 78,5% en 2014; en 2015, 87,6%; en 2016, 88,6%; en 2017, 82,3% y para el año 2018 esta se redujo a 81,2%¹⁶, con una meta de cobertura esperada del 85,5%⁸; mientras que en muestras realizadas en micro-redes de Lima, como es el caso del distrito de San Martin de Porres, se observa que la cobertura fue de un 58,6%¹⁷.

Los factores que se asocian al incumplimiento de la vacunación se han descrito en estudios internacionales, pero muy pocos se han enfocado en determinar si el estado económico y las implicancias de este a nivel social son determinantes para cumplir un esquema de vacunación adecuado, por ende, es necesario realizar estudios que permitan conocer en mayor detalle la situación del cumplimiento del esquema de vacunación del DPT y los factores que se asocian a este, por ser una estrategia de inmunización que evita las complicaciones de tres enfermedades tan relevantes y mortales^1,3,5.

Socialmente, el cumplimiento de esta estrategia de salud genera un impacto en los niños ya que tendrán un mejor desarrollo y crecimiento. Sin embargo, el impacto más importante se observa en la disminución de la tasa de mortalidad infantil, una de las prioridades establecidas por las Naciones Unidas (ONU) para el 2030¹⁰.

Por lo descrito, el objetivo de esta investigación fue determinar los factores asociados al incumplimiento del esquema de vacunación contra DPT, en Perú, en el año 2019.

MÉTODOS

RESULTADOS

La población fue de 7187 madres con hijos mayores a 6 meses de edad. Cada madre de estos niños brindó la información sociodemográfica pertinente, así como informaron el estado de vacunación de los niños. En laTabla 1, se observan las características generales de la población estudiada. Se puede apreciar que, de un total de 7187 mujeres encuestadas, 83.9% (6029) tuvieron una edad comprendida entre los 20 a 39 años. En relación a su educación, las mujeres “sin educación” o con “solo primaria” fueron 19.7% (1416). El 73.7% (5299) vivía en una zona urbana y un 26.3% (1888) en la zona rural. Además, el 49.7% (3571) pertenecía al rango de economía pobre y más pobre. La mayoría de mujeres contaba con un seguro de salud, representadas por un porcentaje de 76.2% (5477), sin embargo, el 23.8% (1710) no contaba con seguro. El 29.9% (2150) tenía un solo hijo, mientras que el 71.1% (5037) tenían dos o más hijos.

En cuanto al estado de vacunación de DPT de los hijos de las mujeres encuestadas, hubo un 21% (1508) de niños cuya cartilla de vacunación estuvo incompleta. En laFigura 1, se puede ver que los departamentos como Puno, Loreto, Madre de Dios, Amazonas y Lambayeque son los que tienen un mayor esquema incompleto de vacunación de la DPT.

Figura 1: Mapa del Perú y vacunación incompleta de DPT, respecto a cada departamento. 

En laTabla 2, se observa en mayor detalle el estado de vacunación por cada dosis de la vacuna aplicada; se encontró que 94.1% (6760) de las madres tenían a sus hijos vacunados con la primera dosis, según se constató en la cartilla de vacunación, mientras que los “no vacunados” son el 5.9% (427). Con respecto a la segunda dosis de DPT, el porcentaje de madres con hijos vacunados son el 88.2 % (6340), los “no vacunados” para esta dosis es del 11.8% (847). Finalmente, la tercera dosis de la vacuna de DPT tiene como porcentaje de vacunados 79% (5679), y los “no vacunados” en 21% (1508).

El análisis invariado se muestra en laTabla 3, en relación a una vacunación incompleta de DPT de los niños y la variable “cantidad de hijos” que informa la madre (1507), se observó que un 5.6% (405) tenían un solo hijo y el 15.3% (1102) dos o más hijos, resultando significativo con un RP=1.16, con un p = 0.04. Al análisis de la variable “tipo de residencia”, se encontró que los que residen en una zona rural y tienen vacunación incompleta son el 5.8% (419), mientras que las madres que viven en zona urbana abarcan el 15.1% (1088), en este análisis resultado no significativo el RP= 1.10, con un p=0.12. El análisis con “tipo de educación” y vacunación incompleta, nos muestra que un 4.7% (337) no tienen educación o solo hicieron primaria, el grupo que tuvo educación secundaria o superior, es del 16.3% (1171), con un RP= 1.22 y p=0.04.

Al hacer el análisis con la variable de si “posee seguro de salud” y la vacunación incompleta, se obtuvo que un 15% (1081) posee seguro, mientras que un 5.9% (426) no tiene seguro, esta relación tuvo un RP= 1.35 con un p<0.01. Respecto a la variable “índice de riqueza” y el estado de vacunación incompleta, los resultados obtenidos muestran que se encontró un RP:1.27, IC95%:1,14-1,43, p< 0,01 respecto a las familias “muy pobres” y “pobres”. La edad resulto significativa con un RP:1,72, IC95%:1,50-2,00, p< 0,001.

Los resultados del análisis multivariado, en laTabla 4, muestran que tras controlar las otras variables predictoras, el esquema de vacunación incompleta de DPT fue asociado al índice de riqueza pobre (RPa:1.21; IC95%:1.05-1.39, p< 0.01), no poseer un seguro (RPa:1.41; IC95%:1.23-1.60, p< 0.01), sin educación o solo primaria (RPa:1.19; IC95%: 1.02-1.40; p=0.01), edad menor a 20 años (RPa:2.63; IC95%:2.06-3.35, p< 0.01) y el tener dos o más hijos (RPa: 1.36; IC95%:1.19-1.57, p< 0.01).

DISCUSIÓN

En este estudio se encontró que los factores asociados significativamente al incumplimiento de la vacunación de DPT en Perú en el año 2019 fueron: nivel de educación, edad, índice de riqueza, no poseer un seguro de salud y tener dos o más hijos, por análisis bivariado; y los factores, índice de riqueza pobre o muy pobre, no poseer un seguro, sin educación o solo primaria, edad menor de 20 años y tener dos o más hijos por análisis multivariado.

La creación del Programa de Inmunizaciones de la OMS/OPS ha sido una de las estrategias de salud pública más valoradas y que contribuye a la equidad. Uno de los pilares de éxito de los programas es lograr altas coberturas de vacunación. El principal indicador indirecto de desarrollo del programa es la tercera dosis de vacuna contra DPT¹⁸.

En este estudio, se encontró que la primera dosis del esquema de la vacuna DPT tuvo un alcance del 94,1% mientras que el porcentaje de madres cuyos infantes no recibieron esta dosis fue de 5,9%, cifra adecuada según la ONU^(14,15), pues la organización califica como un porcentaje esperado de vacunación los valores por encima de 85%. En las siguientes dosis, la proporción de madres que tenían a sus hijos sin vacunación fue cada vez mayor, con un 11,8 % y un 21,0%, para la segunda y tercera dosis, respectivamente. Es alarmante ver que, al analizar de manera general, el porcentaje de vacunación completa de DPT en los infantes es tan solo el 79%, cifra que está por debajo de los parámetros sugeridos por las entidades de salud pertinentes. Gilbert et al.¹³y Scheepers et al.¹⁹, hicieron estudios similares en donde la cobertura completa de este tipo de vacuna alcanza valores entre 84,5% y 98%, siendo este porcentaje superior al encontrado en este estudio. De igual manera, en el estudio de Hadjipanayis et al.²⁰realizado en Chipre en el año 2018, se resalta que la población de infantes no vacunados contra la neumococo es solo el 2%; esto nos da entender que existen circunstancias como el índice de riqueza, el tipo de lugar donde residen, el tener un seguro de salud o el tipo de educación de las personas²¹, cuya consecuencia es que la cobertura de vacunación siga siendo baja y esto representa un problema mayor respecto a la salud comunitaria.

Respecto a la edad de las madres, se encontró que tener menos de 20 años (n=123) se asoció significativamente con vacunación incompleta de los niños (RP: 1,72; IC95%: 1,50-2,0; p<0,01), lo que difiere de lo reportado por Kagone et al.²², quienes en un estudio realizado en 4086 niños, no encontró asociación respecto a la edad de la madre y el cumplimiento del esquema de vacunación de DPT²², de igual manera no hubo asociación de la variable edad respecto a la vacunación en los estudios de Kusuma et al.²³y Francis et al.²⁴.

El nivel de educación de la madre es un factor primordial para el cumplimiento y entendimiento de la importancia de un esquema de vacunación como el de la DPT; en este estudio, la cantidad de madres “sin educación o solo primaria” representa el 19,7%, cifra semejante se ve en el estudio de Kurosky et al.²⁵, donde describen a las mujeres con una educación “básica, mas no superior”, en un 18,7%. En el análisis bivariado, nuestro estudio encontró una asociación entre mujeres sin educación o que solo tuvieron estudios primarios y la vacunación incompleta de DPT (RP=1,22; IC95%:1,06-1,40; p=0,04). Gilbert et al.¹³analiza también en su estudio el nivel de educación de los padres en relación a la no vacunación en infantes, obtuvo un OR=1,99,IC95%: 1,02-3,91, p=0,000, en países como Etiopia donde Yismaw et al.²⁶con una población de 301 personas encuestadas encontró que las padres que “no saben leer o escribir” sus hijos tenían un esquema de vacunación incompleto en un 45% (OR=7,4, p=0,01), esto sugiere que el pobre nivel educativo es un factor para la “no vacunación”.

Dentro de las características sociodemográficas de la madre, el lugar de residencia rural y la vacunación incompleta de DPT fue de un 5,8% (419), el análisis para esta asociación resultó no significativo (RP= 1,1; IC95%: 0,97-1,25; p >0,05). Scheepers et al.¹⁹, en su estudio mostró resultados de asociación, pues determinó que en lugares con tasa de urbanización baja y muy baja en relación al estado de vacunación obtuvo un RR=1,02; IC95%: 1,01-1,32; p<0,05. Además, en el estudio de Gilbert et al.¹³, realizado en Canadá, mostró que en la regiones denominadas “Praderas” que constituye la zona rural y agreste de este país, la “no vacunación” se relacionó a este tipo de lugares con un OR= 4,92, p<0,01. Los estudios analizados, nos muestran que, si existe relación respecto al lugar donde reside la madre para poder cumplir el esquema de vacunación, sin embargo, nuestros resultados no se encontró esta asociación.

Al dicotomizar la variable índice de riqueza. El porcentaje de madres con índice de riqueza “pobre y muy pobre” y la relación con la vacunación incompleta de DPT fue de 11,5% esta relación obtuvo un RP: 1,27, IC95%: 1,14-1,43, p<0,01; en otras investigaciones como Scheepers et al.¹⁹y Gilbert et al.¹¹encontraron asociación respecto al índice de riqueza de las familias y el no cumplimiento del esquema de vacunación con OR=2,14, IC95%:1,10-4,14, p<0,05, pero las descripción de los “ingresos bajos” por familia difieren mucho de la realidad peruana, pues ellos resaltan que esos ingresos son menores a 5000 dólares mensuales, mientras que la definición de pobreza en Perú muestra un ingreso mensual de aproximadamente 500 soles que equivale a 135 dólares americanos; en estudios en nuestro país, el autor Chuquin²⁷analizó la asociación entre el índice de riqueza y la vacunación en menores de cinco años, encontrando asociación significativa (p<0,01) entre estas variables, mientras que Vásquez et al.²⁸no obtuvo resultados significativos respecto a esta asociación (RPa:0,9, IC95%: 0,64-1,25, p=0,21); frente a estos resultados, podemos ver que en realidades parecidas la asociación se presenta en ciertos estudios, y además se sugiere que en países de mayor alcance económico esta asociación se visualiza con mayor detalle.

Agregado al índice de riqueza, se debe analizar el hecho de tener o no un seguro de salud, por eso al analizar nuestros datos obtuvimos que la cantidad de madres sin seguro de salud y que no tengan un esquema completo de vacunación de DPT son el 5,9% (476), en el análisis bivariado se encontró un RP= 1,35, p <0,001, los antecedentes apoyan este valor ya que en las investigaciones de Khan et al.²⁹encontraron una asociación significativa (p=0,03) en relación a no poseer un seguro de salud y el estado de vacunación incompleto del infante, de igual manera a nivel sudamericano se encontró en los resultados del estudio de Hoz et al.³⁰, también una asociación significativa (OR:1,8; IC95%: 1,2-2,4; p<0,001) respecto a la problemática anterior descrita³⁰. Esto demuestra que el hecho de tener un seguro de salud permite a las mujeres y la familia superar la carga financiera para aprovechar las instalaciones de atención de salud necesarias.

Dentro de las variables, se analizó la cantidad de hijos respecto al estado de vacunación, en este caso se encontró que las madres que tienen dos o más hijos y el esquema de vacunación incompleto abarcan el 15,3% (1102) con un RP=1,16, IC95%: 1,05-1,28, p=0,04, considerando esta característica como un factor de prevalencia. A. Hadjipanayis et al.²⁰, en su investigación encontró que las tasas de incumplimiento al esquema de DTP fueron estadísticamente significativas en el segundo o tercer hijo (p <0,05), caso similar manifiesta Lernout et al.¹⁴que obtiene HR=1,47, IC95%:1,12-1,8, p<0,05 para el tercer o cuarto niño nacido en relación al esquema incompleto de vacunación de DPT¹². Esto sugiere que los niños mayores de seis meses de edad, de familias que tienen dos o más hijos, son propensos a no cumplir el esquema de vacunación para la DPT.

Al ajustar las variables relacionadas con la vacunación incompleta de los hijos de las madres encuestadas, en el análisis multivariado, se obtuvo que el índice de riqueza pobre (RPa:1,21; IC95%:1,05-1,39, p< 0,01), no poseer un seguro (RPa:1,41; IC95%:1,23-1,60, p< 0, 01), sin educación o solo primaria (RPa:1,19; IC95%: 1,02-1,40; p=0, 01), edad menor a 20 años (RPa:2,63; IC95%:2,06-3,35, p< 0,01) y el tener dos o más hijos (RPa: 1,36; IC95%:1,19-1,57, p< 0,01), eran estadísticamente significativos y se asemejan a los resultados obtenidos de las investigaciones citadas para este artículo^{11,19,20,22-29}.

Los resultados de esta investigación, presentan las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, observacional y de bases secundarias. Sin embargo, es robusto, porque usa datos representativos, con muestreo probabilístico y estratificado, de base nacional. Adicionalmente, se aplicó el adecuado uso de las bases de datos con factores de ponderación y suficiente poder estadístico para el análisis bivariado y multivariado.

CONCLUSIONES

Se concluye que los factores sociodemográficos relacionados a la madre, como tener dos o más hijos, índice de riqueza pobre, no tener seguro de salud, tener menos de 20 años y no tener una educación o solo haber realizado la primaria están asociados a que sus hijos tengan un incumplimiento en el esquema de vacunación de la DPT.

RECOMENDACIONES

El desarrollo y complejidad de los programas de inmunización necesitan de estrategias y no sólo que las coberturas de vacunación sean elevadas para mantener el umbral de protección, sino modernizarse y ser inclusivos, haciendo énfasis en las poblaciones rurales, con menor educación, de pobre acceso a los sistemas de salud y malas condiciones económicas; dado que esta vacuna ayuda en el desarrollo cognoscitivo y logros educativos en los niños.