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INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda (AA) es la afección quirúrgica más diagnosticada en los servicios de urgencia de los hospitales, y constituye una de las principales causas de las intervenciones quirúrgicas realizadas1. Se define como el proceso inflamatorio agudo del apéndice vermiforme, que se disemina hasta alcanzar otras estructuras2. No se sabe con exactitud cuál es el motivo de su desarrollo hasta la actualidad3. Sin embargo, se sospecha que puede ser causada por la obstrucción de la luz, principalmente por fecalitos4. El cuadro clínico característico es dolor de inicio brusco, localizado en epigastrio, usualmente acompañado de náuseas, siendo el signo de Mc. Burney el más representativo.
Su diagnóstico es clínico principalmente, salvo casos particulares. Existen diversas escalas diagnosticas, entre ellas,
la Escala de Alvarado modificada, la de mayor aceptación en los servicios de emergencias a nivel mundial, con sensibilidad de 68-82% y especificidad de 75-87.9%5. El diagnóstico final es anatomopatológico, de la muestra quirúrgica, y se acepta hasta 10% de apendicectomías sin proceso inflamatorio al estudio anatomopatológico, aunque otros autores reportan porcentajes mayores6.
A nivel mundial, la Apendicitis es causa principal del abdomen agudo quirúrgico en un 50% y conforma 2/3 de las laparotomías realizadas. El 7-12% de la población padecerá apendicitis en algún momento de su vida1, siendo la incidencia máxima entre los 10 y 30 años7. Los adultos son los más afectados, con predominancia en el sexo masculino en más del 60%1.
El Hospital de Emergencia José Casimiro Ulloa, en Lima- Perú, institución emblemática para atención de emergencias, reportó el año 2010, como principal causa de hospitalización la apendicitis aguda, con 773 casos anuales (23%), el registro más alto respecto a años anteriores, así mismo se observó un aumento progresivo los últimos años8. Esta patología de alta morbilidad y baja mortalidad, requiere diagnóstico preciso, e intervención oportuna, y así evitar complicaciones con estancias hospitalarias prolongadas que generarían gastos innecesarios para la institución, el paciente y la sociedad.
Diversas publicaciones, reportan diferencias entre el diagnostico quirúrgico, anatomopatológico y clínico, así Soto-López (Cuba) encuentra correlación clínico-quirúrgica muy buena, valor Kappa de 0.92, concordancia clínico-patológica buena con Kappa de 0.71, y la quirúrgica-anatomopatológica con valor de 0.799. A diferencia de Segovia (Paraguay) informa concordancia quirúrgico-patológica mala, kappa de 0,346610. Barcos, Perú encontró que tanto el diagnóstico quirúrgico y anatomopatológico predomina el tipo necrosado, por lo cual concluye que hay una considerable concordancia, valor Kappa 0.69411.
Conocer el grado de concordancia, entre el diagnóstico clínico, quirúrgico y anatomopatológico, permite comparar estándares de atención a nivel mundial, y así mismo, la eficiencia del personal médico. En nuestro país no se ha estudiado la concordancia entre los tres diagnósticos en una población definida, motivando esta investigación, con el objetivo de determinar la concordancia entre el diagnóstico clínico, hallazgos quirúrgicos y anatomopatológicos en pacientes con Apendicitis Aguda en el Hospital de Emergencia José Casimiro Ulloa, Lima-Perú, el año 2018; considerando que, a mayor concordancia, la atención del paciente será de mayor calidad.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Estudio cuantitativo, observacional, retrospectivo, transversal y analítico.: Fue realizado en el Hospital de Emergencia José Casimiro Ulloa (HEJCU), en Lima, Perú.
Población y muestra
El cálculo muestral se realizó utilizando el software Epi Info, para población de 1200 casos de apendicitis aguda anual, según reporte estadístico del Hospital José Casimiro Ulloa del 20188. Considerando una frecuencia esperada de 23%, un intervalo de confianza del 95% y un margen de error de 5%, el tamaño de muestra calculada fue 222 pacientes diagnosticados con apendicitis aguda el año 2018, obtenidas mediante selección aleatoria sistemática, donde las historias clínicas utilizadas fueron múltiplo de 3, lo cual nos garantizó que todas las historias clínicas tuvieran las mismas probabilidades de ser seleccionadas; así mismo estas cumplieron con los criterios de inclusión los cuales fueron: historias clínicas de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de AA, intervenidos quirúrgicamente y que contaban con estudio anatomopatológico. Se excluyeron las historias clínicas de gestantes y pacientes con comorbilidades.
Variables e instrumentos
Se uso la ficha de recolección prpia, validada por 3 expertos en el tema, obteniendo concordancia del 95,2 %. Esta ficha contiene las variables de edad, sexo, lugar de procedencia, diagnostico anatomopatológico, diagnóstico post operatorio y diagnóstico clínico que fue evaluado a través de la Escala de Alvarado modificada, que permite clasificar a los pacientes en 3 grupos: riesgo bajo (0-4 puntos), riesgo intermedio (5-7 puntos) y riesgo alto (8-10 puntos)12.
Procedimientos
Los datos fueron recogidos de la oficina de estadística HEJCU, donde se revisaron las historias clínicas seleccionadas en el periodo de estudio, 2018, revisando el reporte operatorio, el informe anatomopatológico, en las cuales se verifico el diagnóstico de apendicitis aguda realizada por el médico internista en emergencia (diagnóstico clínico), el diagnóstico realizado por el médico especialista en cirugía, que realizo la intervención quirúrgica (diagnostico quirúrgico), y el diagnóstico del médico especialista en patología, que realizo el análisis anatomopatológico de la muestra quirúrgica (diagnostico anatomopatológico).
Análisis estadístico
El análisis univariado se realizó con estadística descriptiva de frecuencias; y para el análisis de concordancia entre las variables (diagnóstico clínico, diagnostico quirúrgico y diagnostico anatomopatológico se usó la índice kappa, considerando -1 (discordancia total) a 1 (concordancia total), tomándose la valoración según Landis y Koch, leve (0,01-0,20), aceptable (0,21 -0,40), moderada (0,41-0,60), considerable (0,61- 0,80) y casi perfecta (0.81-1)13. Se usó el programa estadístico SPSS versión 25.
Aspectos Éticos
El proyecto fue evaluado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martin de Porres y del Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa. Se garantizo el anonimato de los pacientes mediante la codificación de la data, la cual se eliminó al término de la investigación.
RESULTADOS
En el presente estudio predomina el sexo masculino (56.8%) y con una ligera predominancia en adultos (50.9%). VerTabla 1
Tabla 1. Características sociodemográficas de pacientes >18 años diagnosticados de Apendicitis aguda Hospital José Casimiro Ulloa, 2018
| Variables sociodemográficas N=222 | Frecuencia | Porcentaje |
| Edad | ||
| Jóvenes (18-29 años) | 96 | 43,2 |
| Adulto (30-59 años) | 113 | 50,9 |
| Adultos mayores (≥60 años) | 13 | 5,9 |
| Sexo | ||
| Femenino | 96 | 43,2 |
| Masculino | 126 | 56,8 |
| Lugar de procedencia | ||
| Surquillo | 6 | 2,7 |
| Barranco | 8 | 3,6 |
| Miraflores | 9 | 4,1 |
| Villa maría del triunfo | 19 | 8,6 |
| Santiago de surco | 28 | 12,6 |
| San juan de Miraflores | 32 | 14,4 |
| Chorrillos | 41 | 18,5 |
| Otros* | 79 | 36,8 |
*Ate vitarte, Villa el Salvador (2,3%), Jesús María (1,8%), La Molina, Callao, San Juan Miraflores (1,4%), entre otros.
Mas del 80% de pacientes fueron diagnosticados clínicamente como apendicitis que requerían cirugía. El diagnóstico quirúrgico predominante fue apéndice supurado o flemonoso, en más de un tercio (32,4%), similar al diagnóstico anatomopatológico de apéndice flemonoso que fue cercano al 75% de los pacientes. VerTabla 2.
Tabla 2. Clasificación de los casos de apendicitis aguda diagnóstico clínico (según la escala de Alvarado*), quirúrgico y anatomopatológico, Hospital José Casimiro Ulloa, 2018.
| Diagnóstico clínico | N=222 | Diagnóstico quirúrgico | Diagnóstico anatomopatológico | ||
| n (%) | n (%) | n (%) | |||
| Baja probabilidad (1-4 puntos) | 4 (1,8) | Apéndice normal | 3 (1,4) | Apéndice normal | 1 (5) |
| Probable apendicitis (5-6 puntos) | 32(14,4) | Apéndice edematoso o ingurgitado | 13 (5,9) | Apéndice congestiva | 34 (15,5) |
| Apendicitis requiere cirugía (≥7 puntos) | 186 (83,8) | Apéndice supurado o flegmonoso | 72 (32,4) | Apéndice flegmonosa | 160 (72,7) |
| Apéndice necrosado, pero no perforado | 45 (20,3) | Apéndice necrosada | 19 (8,6) | ||
| Apéndice perforado con absceso localizado | 59 (26,6) | Apéndice perforada | 6 (2,7) | ||
| Peritonitis generalizada | 30 (13,5) |
*Escala de Alvarado(13)
El 98,6% de pacientes fue diagnosticado como AA por el cirujano y el 82,9% fueron registradas clínicamente como apendicitis que requerían cirugía, sin embargo, la concordancia analizada con el índice Kappa es menor a 0,5. VerTabla 3.
El 99.5% de casos fue diagnosticada como apendicitis por el medico patólogo, y el 83.6% fueron diagnosticados clínicamente como apendicitis que requerían cirugía, obteniéndose concordancia mayor a 0,5 (Kappa). VerTabla 3.
Tabla 3. Diagnóstico clínico frente a diagnóstico quirúrgico u anatomopatológico de pacientes mayores 18 años diagnosticados con apendicitis aguda, Hospital José Casimiro Ulloa, 2018.
| Diagnóstico clínico | Diagnóstico quirúrgico | Diagnóstico anatomopatológico | |||
| Apendicitis aguda n (%) | Sin signos inflamatorios n (%) | Apendicitis aguda n (%) | Sin signos inflamatorios n (%) | ||
| Probable apendicitis | 35 (15,8) | 1 (0,5) | 35 (15,9) | 0 (0) | |
| Apendicitis requiere cirugía | 184 (82,9) | 2 (0,9) | 184 (83,6) | 1 (0,5) | |
| Total | 219 (98,6) | 3 (1,4) | 219 (99,5) | 1 (0,5) | |
| Índice de kappa: 0,418 IC:0,95 | Índice de kappa: 0,663 IC:0,95 | ||||
Al comparar los diagnósticos del cirujano con los del patólogo, los cirujanos acertaron en un 98,6% cuando había apendicitis. La concordancia mediante kappa se obtuvo cercana a 0,5. Vertabla 4.
Tabla 4. Diagnóstico quirúrgico vs Anatomopatológico de pacientes mayores de 18 años diagnosticados de apendicitis aguda , Hospital José Casimiro Ulloa, 2018.
| Diagnóstico anatomopatológico | ||||||
| Apendicitis Aguda n (%) | Sin signos Inflamatorios n (%) | Total n (%) | ||||
| DIAGNÓSTICO QUIRÚRGICO | Apendicitis Aguda | 219 (98,6) | 0 (0) | 219 (98,6) | ||
| Sin signos Inflamatorios | 2 (0,9) | 1 (0,5) | 3 (1,4) | |||
| Total | 221(99,5) | 1 (0,5) | 222 (100) | |||
Índice kappa: 0,497 IC:0,95
Analizando el diagnostico quirúrgico y anatomopatológico de apendicitis aguda en complicada y no complicada, los cirujanos clasificaron como apendicitis no complicada a 88 casos y los médicos patólogos clasificaron como no complicadas 194 casos. Se obtuvo un índice de kappa menor a 0,2. VerTabla 5.
Tabla 5. Apendicitis Aguda no complicada y complicada, según diagnóstico Anatomopatológico y quirúrgico en pacientes mayores de 18 años, Hospital José Casimiro Ulloa, 2018
| Diagnóstico quirúrgico | Total | |||||
| No complicada n (%) | Complicada n (%) | |||||
| ANATOMOPATOLÓGICO | No complicada | 87 (39,2) | 107 (48,2) | 194 (87,4) | ||
| Complicada | 1 (0,5) | 27 (12,2) | 28 (12,6) | |||
| Total | 88 (39,6) | 134 (60,4) | 222 (100) | |||
Índice kappa: 0,158 IC:0.95
Igualmente, el estadiaje de los casos de apendicitis aguda realizado por los cirujanos y los patólogos, tienen una concordancia menor a 0,2 (índice kappa). El tipo de apéndice donde los cirujanos y patólogos coincidieron en mayor frecuencia fue el apéndice supurado en casi la cuarta parte de los casos. VerTabla 6.
Tabla 6. Estadios de Apendicitis Aguda según hallazgos quirúrgicos y Anatomopatológicos en pacientes >18 años, Hospital José Casimiro Ulloa, 2018.
| diagnóstico quirúrgico | ||||||||||||
| Apéndice normal n (%) | Apéndice congestiva n (%) | Apéndice supurada n (%) | Apéndice necrosada n (%) | Apéndice perforada n (%) | Total n (%) | |||||||
| DIAGNÓS TICO ANATOMO PATO LÓGICO | Apéndice normal | 1 (0,5) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 1 (0,5) | |||||
| Apéndice congestiva | 2 (0,9%) | 11 (5) | 15 (6,8) | 1 (0,5) | 3 (1,4) | 32 (14,4) | ||||||
| Apéndice supurada | 0 (0) | 2 (0,9) | 56 (25,2) | 38 (17,1) | 64 (28,8) | 160 (72,1) | ||||||
| Apéndice necrosada | 0 (0) | 0 (0) | 1 (0,5) | 6 (2,7) | 19 (8,6) | 26 (11,7) | ||||||
| Apéndice perforada | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 3 (1,4) | 3 (1,4) | ||||||
| Total | 3 (1,4) | 13 (5,9) | 72 (32,4) | 45 (20,3) | 89 (40,1) | 222 (100) | ||||||
Índice Kappa: 0,104 IC:0,95
DISCUSIÓN
Se halla una moderada concordancia entre los diagnóstico clínico - quirúrgico (kappa=0,418) y una considerable concordancia entre los diagnósticos clínico - anatomopatológico (kappa=0,663). Estos resultados son cercanos a lo obtenido por Soto-López, et al9en la provincia de Cienfuegos (Cuba), donde la concordancia clínico-quirúrgica encontrada fue muy buena (Kappa de 0,92) y similar a la concordancia clínico-patológica considerada igualmente considerable (Kappa de 0,71), lo que muestra que el diagnóstico clínico es más cercano al anatomopatológico, que al diagnóstico quirúrgico, y reafirma la importancia clínica en la toma de decisiones para realizar una intervención quirúrgica oportuna y evitar futuras complicaciones en el paciente, con tiempos prolongados de estancia hospitalaria y uso mayor de recursos. Así mismo, el diagnóstico anatomopatológico reafirma la decisión de los clínicos al momento de diagnosticar apendicitis aguda, mostrando que el manejo de esta patología en el Hospital estudiado se encuentra en estándares no ideales, pero si cercanos a nivel internacional como era lo esperado, ya que se trata de un Hospital especializado en atención de emergencias en el país.
En nuestro estudio se observa que de acuerdo con las características clínicas el 83.8% de pacientes fueron categorizados como apendicitis que requerían cirugía con urgencia, mayor a lo obtenido por Alarcón14donde el 63.9% obtuvo el puntaje ≥ 7 en la escala de Alvarado lo cual es altamente sugestivo de apendicitis aguda que requiere cirugía según la clínica, resaltando la importancia del diagnóstico clínico en una emergencia quirúrgica, como la apendicitis aguda.
La concordancia entre el diagnóstico quirúrgico y anatomopatológico fue moderada (kappa=0,497) respecto a la existencia o no de apendicitis aguda, indicando que los diagnósticos del cirujano con los del patólogo son en un 98.6% acertados. Dicho resultado se asemeja a lo obtenido por Ramírez P15. en una población de 507 pacientes, donde la existencia o no de apendicitis aguda desde el punto de vista quirúrgico y anatomopatológico obtuvo una concordancia moderada (kappa: 0,49); mostrando que los cirujanos tienen mayor dificultad para categorizar de forma correcta los apéndices sanos15. A pesar de que ambos resultados no llegan a una muy buena o considerable concordancia, se observa un buen grado de certeza por parte de los cirujanos y patólogos al momento de evaluar macroscópica y microscópica respectivamente.
Con respecto al estadio de apendicitis aguda, la concordancia entre el estadiaje realizados por los cirujanos y los patólogos es considerada como una leve concordancia (kappa=0,104), semejante a lo hallado por Vásquez-Estudillo et al, quienes obtuvieron una baja concordancia (kappa: 0,18) entre cirujanos y patólogos al categorizar la apendicitis por fases16. No obstante, en un estudio realizado por Cordero en Nicaragua obtuvo una muy buena concordancia (kappa: 0,8544) entre los hallazgos quirúrgicos e histopatológicos17. Esto podría ser por el muestreo por conveniencia que realizó dicho estudio, el cual generaría un aumento en las probabilidades que la concordancia entre ambos diagnósticos sea mayor en comparación a nuestro estudio, donde el muestreo fue de forma aleatoria sistemática, o por la experticia del personal involucrado.
Dentro de los hallazgos operatorios y anatomopatológicos el apéndice supurado o flemonoso predominó con una frecuencia 32,4% y 72,7% respectivamente, similar al estudio de Pablo Barco donde el apéndice supurado presentó mayor frecuencia (39,52%)11. En nuestro estudio, al analizar los casos de apendicitis aguda diagnosticados por los cirujanos, con confirmación patológica que fueron clasificada en complicadas y no complicadas, se observó que los cirujanos clasificaron como no complicadas a un 39,6%, mientras que los patólogos 87,4%, encontrando una concordancia pobre entre ambos diagnósticos (kappa=0,158). La escala utilizada (Alvarado modificada) por los cirujanos, cuenta con variables clínicas y de laboratorio para su clasificación en varios subgrupos en el diagnostico de estadiaje de la AA, este diagnóstico de mayor estadiaje, podría haberse realizado para evitar que el paciente se complique y prolongue su hospitalización, o debido a la experiencia de cada cirujano. Similar a lo reportado por Ponsky T et al. en el que observan el poco acuerdo entre los cirujanos para evaluar la gravedad de la apendicitis y la existencia de variación inter observador (27%), en la evaluación macroscópica del estadiaje de apendicitis entre cirujanos18-20.
Respecto a las características sociodemográficas, en diversos estudios14-17se ha demostrado que la Apendicitis Aguda es una patología que se presenta con mayor frecuencia en población de sexo masculino, así se evidencia en los resultados obtenidos en la presente investigación donde se observa que del total de pacientes intervenidos quirúrgicamente el 56,8% fueron varones. Por otro lado, el grupo etario donde se presentó con mayor frecuencia dicha patología es la población adulta en un 50,9%, oscilando entre los 30 a 59 años, resultados que concuerdan en la bibliografía descrita15,16. En relación con el lugar de procedencia, los pacientes que ingresaron por emergencia al hospital José Casimiro Ulloa provenían con mayor frecuencia de los distritos de Chorrillos y San Juan de Miraflores en un 18,5% y 14,4% respectivamente, guardando concordancia con los reportes entregado en el año 2018 por el departamento de estadística e informática de HEJCU, en el que el 16,3% de atenciones son de pacientes que provienen del distrito de Chorrillos8.
El presente estudio evalúa la concordancia entre el diagnóstico clínico, quirúrgico y anatomopatológico, lo cual es importante debido a que no se han realizado estudios similares en un hospital de emergencia del país; así mismo se evalúa el ciclo de atención del paciente con AA, desde el diagnóstico clínico de ingreso hasta el estudio anatomopatológico del alta.
Una limitante fue que no en todas las historias clínicas no se encontraron los resultados del estudio anatomopatológico, por lo cual, no fueron seleccionados en el presente estudio.
CONCLUSIÓN
Se concluye que, en el diagnóstico de AA, el diagnóstico clínico con el diagnostico quirúrgico tienen moderada concordancia y con el diagnostico anatomopatológico considerable concordancia; resalta el diagnóstico clínico en la patología quirúrgica y su tratamiento oportuno en el Hospital de emergencias Casimiro Ulloa en Lima - Perú. La concordancia entre el diagnóstico quirúrgico y anatomopatológico fue moderada con respecto a la existencia de signos inflamatorios de apendicitis aguda; y la concordancia entre los diagnósticos entre cirujanos y patólogos al clasificar el tipo de apéndice fue considerada leve (kappa=0.104). Se presentó un mayor porcentaje de apendicitis no complicada por el área de patología en comparación con el área de cirugía, donde predominó la apendicitis complicada.
Sería adecuado realizar estudios multicéntricos en el país, que muestren la realidad en otros centros hospitalarios del país.
Esta investigación es parte de una tesis que fue presentado por los autores para obtener el grado de Médico Cirujano.
