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INTRODUCCIÓN
La educación basada en competencias es considerada la revolución más importante y trascendente en la educación médica para el siglo XXI1. La técnica de suturas quirúrgicas es esencial y es parte de las competencias que debe tener el médico general2,3.
La enseñanza de las suturas quirúrgicas es realizada en todas las facultades de medicina en nuestro país a través del curso de cirugía - técnica operatoria, realizado de manera presencial en los laboratorios con modelos de simulación inanimado y en animales de experimentación. El estudiante adquiere las competencias técnicas mediante un modelo tutorial, donde el docente le enseña y supervisa el procedimiento, mientras los alumnos aprenden y realizan las suturas. Este modelo tutorial presencial no podía realizarse en la coyuntura de la pandemia de la COVID-19, ya que se suspendieron las clases presenciales en los colegios, institutos y universidades para evitar la diseminación del SARS CoV-2.
Con el inicio de la pandemia, las instituciones superiores de formación médica no se encontraban aptas para afrontar el desafío de la enseñanza virtual, lo que impactó fuertemente en la formación de médicos residentes de las diferentes especialidades quirúrgicas4, así como de los internos de medicina y de los estudiantes de pregrado5. Por lo que uno de los principales retos que tuvimos que afrontar como docentes era desarrollar estrategias de aprendizaje estructuradas en ambientes virtuales empleando recursos de aprendizaje a distancia6,7, no sólo para las clases teóricas, sino también para las clases prácticas; éstas últimas siendo la piedra angular de la enseñanza en cirugía y técnica operatoria. Existen estudios en relación a la enseñanza de suturas quirúrgicas a estudiantes de medicina de pregrado, en modelos simulados, desarrollados de manera presencial en la sesión teórica y práctica8,9, también hay publicaciones donde las clases prácticas fueron de manera presencial, mientras las clases teóricas o los videos de los procedimientos eran publicadas en el aula virtual10,11; sin embargo no habían estudios publicados donde las sesiones prácticas se desarrollen de manera virtual; por lo que el docente debería usar su ingenio y creatividad para elaborar nuevas metodologías y estrategias innovadoras de aprendizaje más allá de la enseñanza tradicional.
Al inicio de la pandemia, en marzo del año 2020, se creó un modelo de educación virtual en el curso de técnica operatoria para estudiantes de medicina de pregrado de la Universidad Ricardo Palma y se trazó como objetivo determinar el nivel de desarrollo de las competencias técnicas logradas en la realización de suturas quirúrgicas.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal. En una facultad de medicina privada, ubicada en la ciudad de Lima, Perú.
Población y muestra
La población fue la totalidad de estudiantes de alumnos del quinto año de medicina humana, que iban a iniciar el curso de cirugía - técnica operatoria y anestesiología, los que mediante sorteo fueron asignados a un grupo de práctica, conformado por 7 a 9 estudiantes por rotación y un docente a cargo durante el año 2020.
El tipo de muestreo fue censal, ya que se incluyó a todos los alumnos asignados al docente investigador que recibieron la misma metodología de este nuevo modelo de enseñanza virtual que cumplieran los criterios de inclusión y exclusión. Para el estudio se incluyeron aquellos estudiantes con escaso o nulo conocimiento de suturas quirúrgicas y que señalaron no tener experiencias previas de esta práctica en situaciones simuladas o reales.
Se excluyeron aquellos estudiantes que no completaron las evaluaciones y a quienes no se pudo verificar el registro de las calificaciones de las competencias evaluadas.
Durante el periodo estudiado, al docente investigador se le asignó un total de 33 estudiantes de los cuales 24 alumnos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión descritos. Los motivos de los alumnos excluidos fueron: uno no completó las evaluaciones, dos tenían experiencia en la realización de suturas y en 6 no se pudo verificar los registros completos de sus evaluaciones. Los participantes se dividieron en tres grupos de rotaciones diferentes durante el 2020, cada grupo tuvo ocho alumnos.
Variables e instrumentos
Las evaluaciones de las competencias logradas para el punto simple y cruzado se realizaron empleando los siguientes instrumentos:
Rúbrica de la evaluación de habilidad técnica basada en las pautas generales OSATS (objective structured assessment of technical skills)12modificadas, validado internacionalmente y además por un juicio de expertos de docentes de cirugía de la facultad. Consta de los siguientes elementos: Respeto por el tejido, Tiempo y movimientos, Manejo de Instrumentos quirúrgicos, Flujo de operación y planificación y conocimientos específicos.Para el recojo de la información se emplea la escala tipo Likert con 5 opciones de respuesta que van de 1 a 5 (bajo a .), el puntaje mínimo es de 6 y máximo de 30 puntos.
Rúbrica, elaborada por el docente investigador, de la evaluación del producto final (sutura terminada), previamente validado por un juicio de expertos de la facultad y que consta de los siguientes elementos: simetría de ambos bordes de la herida y del eje de sutura, afrontamiento de bordes, nudo y cabos de tamaños simétricos y adecuados. Evaluada con una escala tipo Likert de 1 a 5, la rúbrica cuenta con un puntaje mínimo de 5 y máximo de 25 puntos.
La medición de tiempo operatorio: tiempo (en segundos) que demoraba el alumno en realizar un punto.
Procedimientos
En este estudio se revisaron los registros de las evaluaciones de las competencias logradas (rúbricas y operatorios) en suturas quirúrgicas (punto simple y punto cruzado) asignados al docente investigador para el curso de técnica operatoria desde el 4 de mayo del 2020 al 17 de enero del 2021 en la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma. La duración del curso de técnica operatoria constó de 8 semanas (7 sesiones teóricas y 15 sesiones prácticas sincrónicas virtuales) y su currículo fue adaptado a la modalidad virtual por el docente investigador.
Antes de la pandemia, el esquema de enseñanza presencial del curso de técnica operatoria de los diferentes procedimientos quirúrgicos se realizaban en el laboratorio de la facultad empleando modelos de simulación inanimados de tela (2 sesiones) y animales de experimentación vivos (conejos) para los diferentes procedimientos quirúrgicos (13 sesiones), esquema que tuvo que ser adaptadas a la modalidad virtual, donde los estudiantes realizaron las suturas y los procedimientos quirúrgicos en diversos modelos de simulación inanimados y modelos ex-vivos (pollo).
La construcción de los modelos de simulación hechos en casa fue ideada y diseñada por el docente. El modelo de simulación era mostrado a los estudiantes con las indicaciones para su elaboración, a través de las clases virtuales sincrónicas en la plataforma Blackboard collaborate, la que además contenía videos tutoriales de cada procedimiento quirúrgico pre-grabado por el docente para ser revisado hasta lograr la adecuada comprensión de la técnica y realización del procedimiento. Se realizó la revisión del registro de las evaluaciones descritas para ambos tipos de suturas en el modelo de simulación ex vivo; así como también la revisión de los videos grabados de la sesión correspondiente de la evaluación para verificar el puntaje asignado. Los test de evaluación de competencias fueron los siguientes:
Pre-test: en el inicio del curso
Segundo test: en la 6° sesión
Post test: en la 15° sesión (final del curso).
En relación con las prácticas de suturas quirúrgicas se utilizaron 2 simuladores:
Modelo de simulador de mesa de tela (franela) sobre una superficie dura (cartón, madera o cuaderno espiralado) de 30 x 22 cm
Modelo de simulación ex-vivo (trozo de pollo con piel)
Las tres primeras sesiones los estudiantes realizaron nudos y suturas separadas (punto simple, cruzado, colchonero horizontal y vertical, lembert), y continuas (surget simple, surget cruzado, subdérmico, jareta), donde se utilizó el simulador de mesa de tela.
De la 4° a la 13° sesión, los estudiantes realizaron diversos procedimientos quirúrgicos en los modelos de simulación inanimados (laparotomía, cierre de pared, apendicectomía, colocación de drenajes, ostomías, anastomosis y flebotomía) donde también se practicaban las diversas suturas quirúrgicas.
En la 14° y 15° sesión: realizaron puntos simples y cruzados en modelo ex vivos (pierna y muslo del pollo con piel)
En este nuevo modelo de enseñanza virtual, las sesiones prácticas se basaron en la demostración in vivo de cada procedimiento en el modelo respectivo, de manera sincrónica en las clases virtuales en la plataforma Blackboard collaborate.
El docente mediante la telementoría y con la ayuda de la cámara evaluaba y corregía los detalles de la técnica a cada alumno y se reforzaba según sus necesidades durante las clases sincrónicas y el correo electrónico (Figura 1).
Todas las clases fueron grabadas y automáticamente subidas al aula virtual del curso. Además, el contenido teórico de cada clase, video tutoriales de suturas, actividades y recursos previamente eran colocadas antes de cada clase en el aula virtual del curso en la Plataforma Blackboard. Todas las clases fueron grabadas y automáticamente alojadas aula virtual del curso. Además, el contenido teórico de cada clase, video tutoriales de suturas, actividades y recursos previamente eran colocadas antes de cada clase en el aula virtual del curso en la Plataforma Blackboard.
Análisis estadístico
Los datos fueron analizados en el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 20. Se analizaron los datos de las evaluaciones con el test de Wilcoxon para variables pareadas no paramétricas y el test de T de student para muestras relacionadas paramétricas. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p menor a 0,05.
Consideraciones éticas
Los datos fueron confidenciales, protegiéndose la identidad de los participantes y se respetaron los principios éticos. No se consideró consentimiento informado ya que es un estudio retrospectivo de registro de evaluaciones. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma (Código del Comité: PI-001-2021).
RESULTADOS
24 alumnos del quinto año de medicina humana fueron incluidos en el presente estudio. El promedio de edad fue de 23 años ± 2,5, fueron 8 varones (33,3%) y 16 mujeres (66,7%).
Al inicio del curso ninguno de los participantes tenía conocimientos, ni habían realizado ninguna sutura, es decir no tenían competencias en la realización de suturas quirúrgicas.
En relación al punto simple: el puntaje OSATS modificado en el post test fue de 28 ± 2,6 siendo éste significativamente mayor al OSATS del pre test de 6 ± 0,28 (p=0,0001).
El puntaje de la rúbrica del producto terminado es significativamente mayor en el post test, siendo de 24 ± 1,5 en relación a 5 ± 0,28 en el pre test (p=0,001) (Figura 2).
Figura 2 Puntaje de las evaluaciones del OSATS y de la Rúbrica del producto terminado del punto simple
En el pre test no se pudo medir el tiempo empleado, porque ningún alumno pudo finalizar la sutura. El tiempo operatorio para realizar un punto simple fue significativamente mayor en el segundo test con 44 ± 13 segundos que en el post test con 33 ± 9 segundos (p<0,001) (IC 95% 5,9 -14,1). (Figura 3)
En relación al punto cruzado: el puntaje OSATS modificado en el post test es significativamente mayor que en el pre test (27 ± 2,8 versus 6 ± 0,28 (p<0,001). El puntaje de la rúbrica del producto terminado fue significativamente mayor en el post test con 24 ± 1,7 en relación al pre test con 5 ± 0,28 (p<0,001) (Figura 4).
OSATS: Objective Structured Assessment of Technical Skills
Figura 4 Puntaje de las evaluaciones del OSATS y de la Rúbrica del producto terminado del punto cruzado
En el pre test no se pudo medir el tiempo empleado, porque ningún alumno pudo finalizar la sutura. El tiempo operatorio en la realización de un punto cruzado, en el post test fue de 52 ± 11 segundos, siendo este significativamente menor al tiempo del segundo test de 66 ± 21 segundos (p<0,001) (Figura 5).
DISCUSIÓN
Los alumnos lograron desarrollar habilidades y destrezas, mejorando su puntaje en las evaluaciones de competencias de habilidades quirúrgicas y disminuyendo su tiempo en la realización de las suturas. Este modelo de simulación estandarizado es fácilmente reproducible y factible por el bajo costo de los materiales utilizados y puede ser empleado como una herramienta de enseñanza aprendizaje en suturas en la educación virtual.
Cuando comparamos los resultados en el punto simple con el estudio de Alvarado J, et al10en donde las clases prácticas fueron presenciales en un modelo de simulación de mesa de polímero sintético de alta densidad (goma-esponja) en alumnos de medicina del pregrado sin conocimiento en suturas quirúrgica, quienes también encuentran un desarrollo en las competencias técnicas de los estudiantes, observamos que el tiempo operatorio de un punto simple fue en el post test de 77 segundos, siendo mayor a lo encontrado en nuestro estudio que fue de 33 segundos.
Además, en la mencionada investigación obtienen un puntaje OSATS modificado en el post test de 19, que es menor al puntaje OSATS encontrado en nuestro estudio de 28 puntos. Lo que pudiera ser explicado porque nuestro curso duró más tiempo y no sólo se limitó a la enseñanza de suturas quirúrgicas, sino también de diversos procedimientos quirúrgicos en modelos de simulación hechos en casa y con ello un mayor desarrollo de las habilidades y competencias de los estudiantes.
Hay pocos estudios publicados que evalúen las competencias adquiridas en la realización de suturas en estudiantes de medicina; y en ellos se demuestra la mejora de sus competencias; pero todos fueron realizados en laboratorios de simulación de las universidades9,10,13,14, mientras otros han evaluado el grado de satisfacción en relación al modelo de simulación de suturas8,15o describen un programa de alternativas metodológicas en suturas de heridas usando como modelo de simulación piezas de pollo con piel11.
La manera como se adecuaron las diferentes escuelas de medicina en el mundo en la enseñanza práctica en cirugía virtual fue utilizando plataformas virtuales como aulas virtuales, teleconferencias, videos de cirugías o procedimientos y simuladores quirúrgicos de realidad virtual16-19.
Todas estas herramientas se utilizaron en el curso, a excepción de los simuladores de realidad virtual que son muy costosos y no son accesibles en nuestro medio. De esta manera, los estudiantes fueron capaces de aprender y desarrollar nuevas habilidades, siempre ayudados por la telementoria del profesor para la mejora continua de su técnica quirúrgica.
Hay revisiones de las publicaciones donde refieren que, durante la pandemia, los alumnos y residentes de cirugía oncológica usaron modelos de simulación quirúrgica hechos en casa, pero no se especifican cuales emplearon16. Existen estudios que refieren el uso de diversos modelos de simulación hechos en casa de procedimientos quirúrgicos o cirugía laparoscópica para residentes20, sin embargo, muy poco se habla del entrenamiento quirúrgico en estudiantes de medicina. Además, en estas investigaciones, pocos refieren la validez de su modelo de simulación, sin embargo, refieren satisfacción de su uso por los usuarios y que pueden replicarlo en casa para mejorar sus habilidades en laparoscopia o cirugía abierta16,22,23.
Son escasos los trabajos que buscan medir competencias en estos modelos de simulación de fácil elaboración y muestran una mejora significativa en las habilidades quirúrgicas, pero todos ellos en laboratorios de simulación, a excepción de un estudio donde todo el entrenamiento de estudiantes del pre grado de veterinaria para la realización de un punto simple fue virtual con videos tutoriales, interactivos y modelos de simulación inanimados, donde se encontró mejoras de sus competencias al realizar la sutura en cadáveres de cerdos al final de su entrenamiento23.
Una de las limitaciones del estudio es no poder medir las competencias de los estudiantes en la práctica clínica, por la coyuntura actual y compararlos con los estudiantes que realizaron el curso de manera presencial; lo que quedará pendiente en algún estudio a posteriori.
CONCLUSIÓN
El modelo de educación virtual utilizado en el curso de técnica operatoria para estudiantes de medicina de pregrado demostró que es posible el entrenamiento en suturas quirúrgicas, como el punto simple y punto cruzado y la evaluación en el desarrollo de las competencias adquiridas en esta técnica quirúrgica.
