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INTRODUCCIÓN
La malaria es una enfermedad muy extendida en todo el mundo y especialmente en las regiones tropicales y subtropicales. En el Perú, los casos representan el 6% del total de toda América. Durante el 2021, la mayoría de los casos se presentaron en Loreto (84,6%), Amazonas (9,8%), Junín (3,4%) y San Martín (0,8%)1.
En particular, las comunidades nativas son las más afectadas. Estas poblaciones carecen de servicios básicos (como electricidad o agua potable) y el medio de transporte principal es a través de vía fluvial. La provincia de Condorcanqui, en el lado nororiental de la región Amazonas en Perú, cuenta con más de 300 comunidades nativas y 42.700 habitantes, con una población mayoritaria de las etnias Awajun y Wampis. Aquí, la malaria es endémica y las infecciones por P. vivax tienen una mayor prevalencia que las infecciones por P.falciparum. Entre 2015 y 2018, únicamente cuatro casos importados de P.falciparum fueron reportados. Durante el 2020, se notificó un brote de P. falciparum, lo que aumentó el riesgo de gravedad y mortalidad por malaria2. Por otro lado, la COVID-19 ha tenido una considerable transmisión en estas poblaciones, con una incidencia acumulada alta de 63,84/1000 habitantes y una tasa de mortalidad muy inferior (0,95%) a la media nacional3.
A pesar de la posible infección concurrente de COVID-19 y malaria, se sabe poco sobre la evolución clínica de los pacientes coinfectados. La inmunomodulación inducida por malaria ha mostrado tener un efecto protector contra manifestaciones severas de infecciones virales respiratorias4. Un estudio en Kenya mostró que niños hospitalizados con diagnóstico de Influenza y Malaria tuvieron menos probabilidad de progresar a un distrés respiratorio que aquellos que padecían solo influenza5.
Además, se encontró que la co-infección suprime la producción de citoquinas pulmonares y disminuye el reclutamiento de células inmunes al pulmón6. El impacto de la malaria en los resultados clínicos de COVID-19 han permanecido aún sin abordar por estudios longitudinales.
En este estudio, presentamos un análisis preliminar de la epidemiología de la malaria en las comunidades nativas de Condorcanqui, Amazonas, Perú y evaluamos el impacto de la pandemia COVID-19 durante el año 2020. Este es uno de los primeros estudios que describe el comportamiento de COVID-19 en un área endémica para malaria. Por lo expuesto, el presente estudio tiene como objetivo realizar una revisión analítica sobre la situación actual de COVID-19 y Malaria en la Amazonía peruana.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
La Dirección Regional de Salud - Amazonas (DIRESA-Amazonas), en colaboración con la Red de Salud de Condorcanqui y el Instituto de Enfermedades Tropicales de la Universidad Nacional Toribio Rodríguez de Mendoza, ha realizado un análisis de los datos de infecciones de Malaria que han sido reportados en las comunidades nativas de Rio Santiago, provincia Condorcanqui, región Amazonas durante el 2020 . Adicionalmente, se realizó el análisis de casos de COVID-19 en la provincia de Condorcanqui, confirmados serológicamente y notificados durante el año 2020.
La base de datos consta de información demográfica abierta, características clínicas e historial de contacto. Esta investigación fue realizada como parte de la vigilancia epidemiológica aprobada por la DIRESA-Amazonas.
Sitio de estudio
La Provincia de Condorcanqui está ubicada en la selva norte de la Región Amazonas del Perú, y forma parte de la Cuenca del Marañón. Esta provincia limita con la República del Ecuador al Noroeste; la región de Loreto al Este, y con las provincias de Bagua, Utcubamba y Bongará al Sur. Condorcanqui tiene tres distritos: Nieva, El Cenepa y Río Santiago, y tiene una extensión de 17.892 Km², con una población estimada de 42.470 habitantes7. El accidentado relieve de esta comarca cuenta con una extensa red fluvial constituida por el río Marañón y sus afluentes Cenepa, Nieva y Santiago, además de un gran número de arroyos de diferentes caudales y tamaños. Condorcanqui tiene un clima de trópico húmedo con temperaturas que pueden alcanzar los 35 °C, precipitaciones medias anuales en torno a los 4.800 mm y humedad relativa superior al 90%. La temporada de lluvias ocurre entre octubre a diciembre, pero podría extenderse hasta mayo8.
En este estudio recopilamos y analizamos los datos de malaria y COVID-19 informados por la DIRESA-Amazonas durante el año 2020 . Además, realizamos un análisis de razón de posibilidades “odds ratio” con un 95% de intervalo de confianza para evaluar asociaciones significativas entre los síntomas de la COVID-19 y una infección previa de malaria . Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el programa IBM SPSS Statistics (versión 21.0), y los gráficos fueron hechos usando GraphPad Prism (versión 8). El mapa de calor se realizó usando la versión 3.10.8 de QGIS para evaluar la distribución espacial de los casos de malaria y COVID-19 en Condorcanqui.
RESULTADOS
El análisis descriptivo a partir de la información recogida de las bases de datos abiertas de la DIRESA-Amazonas, muestra que durante el 2020 en las comunidades nativas ubicadas a lo largo del Rio Santiago la transmisión del virus SARS-CoV-2 se dio en una población afectada por malaria. Así, se reportaron 1,547 casos de malaria (97% por P. vivax) y 5,968 casos de COVID-19 en Condorcanqui (Figura 1, 2A).
Santa María de Nieva es la capital de la provincia de Condorcanqui, solo en esta ciudad se reportaron 1792 casos de COVID-19, distribuyéndose el resto de casos entre los demás distritos de la provincia. Sin embargo, las comunidades del distrito de Río Santiago fueron afectadas por ambas enfermedades Malaria y COVID-19 (Figura 1).
Figura 1: Número acumulado de casos de COVID-19 y malaria en 54 localidades de la provincia de Condorcanqui y su capital Nieva durante 2020.
Durante el 2020, el mayor reporte de casos de malaria se dio en las primeras 10 semanas y coincide con la búsqueda activa por investigación de brote donde se encontró la re-emergencia de P.falcip arum después de 13 años . Mientras que el pico de casos de COVID-19 se reportó entre las semanas 25 y 30. La disminución en el reporte de casos de malaria durante el estado de emergencia evidencia como la vigilancia de la malaria se vio afectada (Figura 2A). En cuanto al grupo etario más afectado por malaria fue el de niños menores de 11 años (48.4%) y para los casos de COVID-19 afectó en su mayoría a adultos entre 30 a 59 años (62,3%) (Figura 2B).
Con la finalidad de medir la asociación entre una infección previa de malaria y la sintomatología por COVID-19, se aplicó un análisis de “odds ratio ” . Se encontró que, el haber padecido malaria previamente, se asocia significativamente con la presencia de síntomas de COVID-19 como fiebre, tos, dolor de garganta y dificultad respiratoria. Sin embargo, respecto a la hospitalización o muerte por COVID-19 no se encontró asociación significativa para estos pacientes. Asimismo, no se observa significancia con síntomas como dolor de pecho o con sonidos anormales en pulmones (Figura 3) .
Riesgo de sintomatología en casos de COVID-19 con una infección previa a malaria. Los factores signicativos están en rosa.
En la relación entre infecciones recurrentes de malaria y sintomatología por COVID-19 tampoco se encontró significancia estadística. Finalmente, cuatro personas fueron diagnosticadas con malaria y COVID-19 en un periodo menor a 30 días. Estas no presentaron síntomas severos de COVID-19 y se recuperaron sin requerir hospitalización.
DISCUSIÓN
Para el 2022, en América, el Perú ocupa el quinto lugar en número de infecciones confirmadas por Sars-COV-2 con 3,581,524 casos, mientras que por número de muertes el Perú ocupa el segundo lugar con 213,20511. La región nor-oriental del país, alberga alrededor de 210,000 nativos de diferentes etnias. Estas comunidades muchas veces viven aisladas y en condiciones que las hacen vulnerables a diversas enfermedades transmisibles tropicales y en la actualidad a COVID-1912. Durante la pandemia, a nivel mundial, el foco de atención estuvo sobre COVID-19, por lo que los esfuerzos para cortar la transmisión comunitaria provocaron la desatención de otras enfermedades como la malaria, acentuándose el problema en países endémicos, como en muchos países de Africa13,14y en el Perú15.
Después de Iquitos, Amazonas es la segunda región con más casos de malaria, concentrándose principalmente en el distrito de Río Santiago, provincia de Condorcanqui. Este comportamiento se evidencia desde el año 2010 debido a la transmisión de P.vivax, notándose un incremento de casos desde el 2019 y en 2020 el aumento inusual de infecciones por P. falciparum en la región2. Aunque es posible que las medidas restrictivas por pandemia afecten el real impacto sobre la transmisión de la malaria, no se descarta una subestimación de la situación, debido a la reducción de medidas de control y un consecuente resurgimiento de malaria o expansión a otras áreas limítrofes como Amazonas.
Como lo reportado para Iquitos, donde se observa una notable reducción del número de casos posterior a la intervención por el programa del Ministerio de Salud “Malaria Cero” 15. Aunque son datos oficiales, las restricciones ocasionadas por el estado de emergencia y el limitado acceso a las comunidades, podrían haber ocasionado que la data esté subestimada.
La circulación de la malaria, podría aumentar la susceptibilidad a la enfermedad por COVID-19 y afectar los índices de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, existen reportes de la importancia del balance de la respuesta inmunológica frente a infecciones, y la posibilidad de que la confección con Plasmodium, pueda tener efectos favorables.
Recientemente se ha reportado que la respuesta inmunológica que aparece durante la infección por malaria podría proteger contra la infección por Sars CoV-2, y disminuir el riesgo de COVID-19 grave 16,17,18. Asimismo, la co-infección con Plasmodium spp podría suprimir la producción de citoquinas pulmonares y disminuir el reclutamiento de componentes celulares inflamatorios hacia los pulmones4,5.
En el análisis realizado en la provincia de Condorcanqui en Amazonas, Perú, encontramos que en las comunidades del distrito de Rio Santiago, donde ocurren la mayor parte de casos de malaria en la región, también han reportado casos de COVID-19.
Es interesante que los casos de Malaria reportados afectan principalmente a niños menores de 11 años, mientras que los casos de COVID-19 afectan a los adultos. Esto se debería a que los niños en el COVID-19 producen una rápida y eficaz respuesta inmune ante el virus, siendo la mayoría de los casos asintomáticos.
Esto podría deberse al bajo estado inmunológico de los niños frente a la malaria, mientras que se va conociendo más sobre la susceptibilidad inmunológica de adultos y adultos mayores frente a COVID-19. Entre los pacientes que reportaron una infección previa de malaria no se reportaron casos de muerte y no se encontró asociación significativa con la hospitalización y tampoco con síntomas graves de la enfermedad.
Sin embargo, existe una asociación entre la infección por malaria con los síntomas recurrentes de COVID-19 (fiebre, escalofríos, tos, dolor de garganta y dificultad respiratoria), lo cual sugiere que los pacientes de estas comunidades nativas que hayan tenido por lo menos un caso de malaria, al enfermar de COVID-19 pueden reportar síntomas compatibles con un COVID-19 leve o moderado, sin evidencia de COVID-19 grave o muerte. En ese sentido, la DIRESA reportó para Rio Santiago durante el 2020, 839 casos de COVID-19 y 8 fallecidos (letalidad de 0.95%)19.
Si bien una de las limitaciones del estudio es la incapacidad de poder asociar la co-infección con malaria de los 8 fallecidos , la baja letalidad reportada y nuestro análisis proponen profundizar la investigación sobre el contexto clínico de pacientes con malaria u otras infecciones y cómo influyen en la patología de COVID-19. Algunos investigadores han propuesto el término “sindemia” (syndemic) para describir la ocurrencia de dos o más epidemias concurrentes en una interacción perjudicial4. Por esta razón y debido a la importancia que representa la malaria para los países de bajos y medios ingresos, se requieren más estudios que permitan conocer la implicancia de estas co-infecciones, sobretodo en poblaciones endémicas, ya sea para determinar tipos y calidad de anticuerpos, investigar sobre la regulación de citoquinas o comportamiento de linfocitos T, o acerca del conocimiento de medicina tradicional que estas comunidades resguardan.
Finalmente, sugerimos una aproximación sindémica y estudios adicionales para conocer más acerca del efecto de la malaria y otras infecciones tropicales y su relación con infecciones respiratorias como COVID-19.
CONCLUSIONES
Finalmente, Nuestro análisis preliminar revela que las infecciones recurrentes de malaria por Plasmodium spp son frecuentes en las comunidades de Condorcanqui a lo largo del Rio Santiago y que es necesario un estudio controlado para determinar si estas pueden ser consideradas recrudescencias o recaídas en lugar de reinfecciones. Además, nuestro análisis sugiere que las infecciones previas por malaria podrían afectar la sintomatología de la COVID-19, lo que destaca la importancia de un control continuo y un programa de vigilancia para malaria a fin de evitar sindemias potenciales con la COVID-19.
