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INTRODUCCIÓN
Los trastornos depresivos se encuentran dentro de las alteraciones mentales más frecuentes en la población general y el impacto que generan se extiende a diversas áreas como la personal, social y ocupacional1,2. Además, la depresión se encuentra entre las principales causas de carga mundial de enfermedad y su prevalencia sigue en incremento1,3. En el 2018, la depresión se convirtió en el factor que más contribuyó a la discapacidad en todo el mundo, aportando el 7,5% de todos los años vividos con discapacidad1. En el Perú, los trastornos neuropsiquiátricos representan la primera causa de carga de salud y dentro de ellos, la depresión genera la mayor carga de enfermedad con un estimado de 224,535 años de vida ajustados por discapacidad, una prevalencia de 6.4% y mayor afectación a mujeres que a varones4,5.
Se ha reportado que la prevalencia de depresión en ciertos grupos poblacionales, como lo son los estudiantes de medicina, puede ser significativamente mayor respecto a la población general2,6, alcanzando prevalencias entre 2.2 a 5.2 veces mayor que para los pares de la misma edad de la población general7. Un meta análisis que incluyó estudios de 47 países, encontró una prevalencia de depresión del 22,7% y de ideación suicida del 11,1% en estudiantes de medicina, cifras que superan las estimadas en población general7. Así mismo, otros estudios revelan que un factor importante relacionado con la depresión es el rendimiento académico2,8, donde se estima que la relación puede ser bidireccional, ocasionando un círculo vicioso.
Las diferentes escalas diseñadas para valorar la depresión incluyen a las conducidas por médicos y las auto reportadas. Dentro de estas, destaca el Patient Health Questionnarie-9 (PHQ-9), un instrumento que consta de nueve ítems diseñado para valorar y monitorear la severidad de la depresión, de forma auto administrada en la atención primaria y otros entornos9. Los ítems que incluye se enfocan en el criterio diagnóstico del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su cuarta edición (DSM-IV), aunque en su última versión (DSM-5), el grupo de trabajo de desórdenes depresivos consideró incluir al PHQ-9 como una medida de severidad para el diagnóstico de depresión mayor9. A pesar de que el PHQ-9 se sostiene sobre la información reportada por el sujeto, la herramienta ha mostrado en diversos estudios una buena sensibilidad y especificidad, tomando como punto de corte un puntaje de 10, cuando se le compara con el diagnóstico hecho por profesionales entrenados usando métodos de referencia2,10,11.
Estas características hacen que el PHQ-9 sea un instrumento de gran utilidad en escenarios de la educación médica ya que resultan de rápida aplicación y otorgan resultados de buena confiabilidad. En sustento a este último punto, un estudio reciente en estudiantes de medicina de Perú, en un contexto pre pandemia, reportó una adecuada consistencia interna (alfa de Cronbach = 0,903) y propiedades psicométricas adecuadas para aplicarse en estudiantes de medicina12. Sin embargo, a la fecha no se cuentan con estudios de validación a nivel nacional de dicha escala en internos de medicina en el contexto de la pandemia COVID-19. Por lo manifestado, el objetivo del presente estudio es validar la estructura factorial del cuestionario PHQ-9 en internos de medicina humana de una universidad de referencia del Perú en el contexto de la pandemia COVID-19.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, de tipo instrumental en una universidad privada de la ciudad de Lima, Perú13.
Población y muestra
La población estuvo compuesta por 343 estudiantes la Universidad Privada San Juan Bautista cursando el internado médico durante el año 2021. Como criterios de selección se incluyó a alumnos que hayan completado el llenado del cuestionario y firmado debidamente el consentimiento informado, se excluyó a alumnos que estén realizando alguna rotación de intercambio universitario y que se hayan retirado del semestre académico.
Se incluyeron 343 internos de medicina para el estudio, tomando en consideración el tamaño muestral óptimo para realizar un análisis factorial, el cual se recomienda sea superior a 20014, se realizó un muestreo aleatorio simple, sin reposición, empleando el paquete epidemiológico de libre acceso Epidat versión 4.2.
Variables e instrumentos
La escala Patient Health Questionare (PHQ-9) consta de 9 itens de acuerdo con los criterios del manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM-IV), los cuales se relacionan directamente con los síntomas depresivos de las 2 últimas semanas previas a la autoevaluación. Cada item se puntúa según una escala Likert que va desde 0-3 para ningún día y casi todos los días, respectivamente. Según el puntaje obtenido (0-27 puntos), se reflejan 5 grados de severidad del trastorno depresivo. Estos grados son: ninguna 0-4, leve (5-9), moderado (10-14), moderadamente severo (15-19) y severo (20-27)26,27.
Procedimientos
Se empleó un cuestionario virtual a través del formulario de Google el cual fue autoadministrado por el sujeto de estudio, a través de la red social WhatsApp. A partir de este los datos recolectados fueron transferidos al paquete estadístico SPSS versión 26, donde se realizaron las pruebas estadísticas.
Análisis estadísticos
Se reportó la media y desviación estándar de las variables cuantitativas y la frecuencia relativa y absoluta de las variables cualitativas de la población objetivo. Se evaluaron los estadísticos descriptivos univariado para cada ítem, media y desviación estándar, así como la correlación ítem - test tomando como valor aceptable un coeficiente Rho ≥ 0,3. Para determinar la confiabilidad del modelo, se empleó coeficiente Alfa de Cronbach, como estimador de consistencia interna.
Para validar el modelo unidimensional hipotetizado, se empleó un análisis factorial confirmatorio, determinando la bondad del ajuste reportando el valor de p de la prueba estadística chi cuadrado de bondad de ajuste, siendo valores superiores a 0,05 indicativos de un buen ajuste del modelo, el ratio del estadístico chi cuadrado y sus grados de libertad (CMIN/DF) con valores < 3 indicando un ajuste aceptable y < 5 un ajuste razonable, así como los Índices de Bondad de Ajuste (GFI), de Tucker Lewis (TLI) y ajuste comparativo (CFI) donde valores > 0,9 indican un buen ajuste del modelo; se calculó el error de Aproximación cuadrático medio (RMSEA) contemplando valores menores a 0,01, 0,05 y 0,08 como ajuste excelente, bueno y mediocre respectivamente, se calcularon a su vez, sus respectivos intervalos de confianza al 90% y P-valor, donde este último al brindar un p-valor >0,05 representa un buen ajuste al modelo 15,16; la raíz cuadrada de la media cuadrática del residual estandarizado (SRMR) se toman como rangos aceptables valores entre 0,001 y 0,08.17Finalmente, se realizó un modelado de ecuaciones estructurales para representar el constructo unidimensional de la escala.
Aspectos éticos
El presente artículo contó con la aprobación de la Facultad de Medicina de la Universidad Privada San Juan Bautista y del comité de ética de la misma facultad. Asimismo, para cumplir con los estatutos dados en la declaración de Helsinki, se respetó el anonimato absoluto de cada uno de los sujetos que participaron en el estudio.
RESULTADOS
Los coeficientes de correlación ítem /test presentaron valores óptimos superiores a 0,5 para cada uno de los nueve ítems, siendo el coeficiente más bajo el ítem número ocho con 0,537 y el item número siete, el más alto con 0,707 (Tabla 1).
Tabla 1. Correlación ítem/test.
| Ítems | Correlación ítem / test |
|---|---|
| Ítem 1 | 0,592 |
| Ítem 2 | 0,625 |
| Ítem 3 | 0,612 |
| Ítem 4 | 0,671 |
| Ítem 5 | 0,654 |
| Ítem 6 | 0,662 |
| Ítem 7 | 0,707 |
| Ítem 8 | 0,537 |
| Ítem 9 | 0,633 |
Para determinar la bondad del ajuste del modelo unidimensional se empleó el análisis factorial confirmatorio, en el cual, la prueba chi cuadrado de bondad de ajuste presentó un p-valor superior a 0,05 y el coeficiente Chi2/gl presentó un valor inferior a 5, a su vez los valores para los coeficientes de Bondad de ajuste (GFI), Tuker Lewis (TLI) y de ajuste comparativo (CFI) dieron resultados superiores a 0,9. El RMSEA manifestó un ajuste óptimo para el modelo, presentando valores inferiores a 0,05 y un P-valor > 0,05. Asimismo, el SRMR presento un valor de 0,042. Los resultados de estas pruebas estadísticas se encuentran resumidos en laTabla 2, presentándose a su vez los coeficientes de bondad de ajuste del modelo bidimensional. Aunado a esto, se realizó un modelado estructural unidimensional de la escala PHQ-9 donde se incluyen cada uno de los ítems y la dimensión evaluada. (Figura 1)
Tabla 2. Pruebas y coeficientes de bondad de ajustes el modelo unidimensional de la escala PHQ-9.
| Pruebas de Ajuste | Modelo Unidimensional | Modelo bidimensional |
| P-valor Chi2 | <0,001 | <0,001 |
| Ratio Chi2 / gl | 3,10 | 3,78 |
| RMSEA (IC-90%) | 0,078 (0,060 - 0,098) | 0,09 (0,069 - 0,113) |
| SRMR | 0,042 | 0,045 |
| GFI | 0,948 | 0,947 |
| TLI | 0,939 | 0,921 |
| CFI | 0,954 | 0,947 |
| AIC | 6289,617 | 6361,104 |
DISCUSIÓN
El presente estudio buscó validar la estructura factorial del cuestionario sobre la salud del paciente-9 (PHQ-9) en internos de medicina humana de una universidad de referencia del Perú. Los resultados determinaron un buen ajuste para el modelo unidimensional, cuyos coeficientes de bondad de ajuste como el AIC, mostro un valor de 6289.617. Aunado a esto, a través del coeficiente alfa de Cronbach, se obtuvo un valor de 0.882 para la consistencia interna, reflejando una estimación consistente. Por otro lado, el GFI, TLI y CFI obtuvieron valores de 0.948, 0,939 y 0,954 respectivamente. Este último valor indica que al menos el 90% de la covarianza en los datos puede ser reproducida por el modelo. Asimismo, tanto el índice RMSEA como el SRMR arrojaron valores de 0.078 (<0.08) y 0.042 (<0,05), indicando un ajuste adecuado del modelo, respectivamente.
El valor de consistencia interna obtenida (alpha de Cronbach: 0.882) fue análoga a un estudio a nivel de Latinoamérica en estudiantes de medicina de Colombia (alpha de Cronbach: 0,830), mientras que a nivel de internacional, un estudio en Korea mostró un alpha de Cronbach de 0.83718,19. Por otro lado, en una muestra de estudiantes ajenos a la carrera de medicina en China y Korea, se encontraron valores de 0.854 y 0.83, respectivamente20,21. Adicionalmente, un estudio realizado por Arturo C.M, et al22validando el PHQ-9 en adultos de un centro de atención primaria, reportó un valor para el alpha de Cronbach de 0.80. Sin embargo, un estudio realizado en Perú, aplicado a estudiantes de medicina, mostró un valor mayor al reportado (0.903)23. Frente a estos datos, es de importancia considerar que los estudios previamente señalados tanto a nivel nacional como internacional, no reportaron el valor del AIC, a diferencia de nuestro estudio (6289.617). A menor sea el valor del AIC para el instrumento, se considera el mejor modelo a elegir, pero se requiere el contraste con otros modelos de 1 o más dimensiones24.
El análisis factorial confirmatorio determinó que la estructura factorial y consistencia interna se ajustan para el modelo original (unidimensional) del cuestionario sobre la salud del paciente-9 (PHQ-9) en internos de medicina humana. Estos hallazgos son semejantes a estudios realizados previamente en Asia18,20,21, mientras que, a nivel de Latinoamérica, tanto Perú como Colombia validaron un modelo bifactorial19,23.
Es de importancia considerar que este estudio se suma a los pocos que existen a nivel nacional sobre la validación del constructo en internos de medicina humana, así pues, es necesario considerar también que el instrumento fue diseñado para pacientes ambulatorios. Tras lo expuesto, existen algunas limitaciones.
Primero, solo se incluyó a estudiantes de una sola casa universitaria, por ende, no se pueden generalizar completamente los datos a internos de otras casas de estudio. Segundo, la naturaleza del estudio, los internos pueden mostrar diversos grados de depresión u otras patologías asociadas según en la situación previa o actual que este aconteciendo, pudiendo existir variables intervinientes no consideradas como los antecedentes de enfermedades mentales. Finalmente, no se tuvo un grupo control. En un futuro, se recomienda realizar estudios de cohorte longitudinal, incluir una muestra multicéntrica y realizar más estudios de validación debido a su escasez en dicha población, así como una alta prevalencia25.
CONCLUSIÓN
El presente estudio demostró que el cuestionario PHQ-9 posee una validez y confiabilidad adecuada en la población de estudiantes de medicina. Estos hallazgos podrían ser de gran ayuda para hacer el tamizaje de depresión alrededor de esta población y de esta manera poder realizar intervenciones de manera temprana con la finalidad de evitar consecuencias que limiten el desempeño del personal de salud.
