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INTRODUCCIÓN
El loxoscelismo es un accidente común de lugares con clima tropical, frecuente en el continente latinoamericano, producido en su gran mayoría en el ambiente intradomiciliario que podría acarrear significativa morbimortalidad; Loxosceles laeta es la especie de araña casera más identificada, conocida también como araña de rincón1,2
En Perú, a través del del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC Perú), se han notificado 9 000 casos de loxoscelismo durante los últimos cinco años, siendo el 86,2 % de ellos provenientes de las regiones de Amazonas, San Martín, Arequipa y Lima3. Además, un estudio epidemiológico realizado en el país encontró que aquellas personas procedentes de zonas urbano-marginales fueron las más afectadas por la mordedura de araña (90% de los casos), existiendo más reportes en los meses de verano-otoño4,5.
La forma de presentación más común del loxoscelismo es la forma cutánea necrótica y el LCV6. Sin embargo, se ha reportado, aunque con poca frecuencia, una variante clínica conocida como LCPE, la cual no desarrolla afectación visceral y tiene una respuesta favorable al tratamiento médico.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente mujer de cuatro años, procedente de Ica, sin antecedentes personales relevantes, ingresó a nuestro servicio de emergencia pediátrica con un tiempo de enfermedad de veinte horas de evolución, caracterizado por edema rápidamente progresivo de cara y cuello, dando los familiares el dato de tener una vivienda rustica con presencia de muchas arañas y teniendo la sospecha de mordedura de araña en el labio. Al examen clínico paciente hemodinámicamente estable, sin distrés respiratorio con edema marcado en rostro a predominio de labios superior, con coloración algo violácea, y disminución de la apertura palpebral(Figura 1).
Al ingreso, se solicitó una analítica de sangre con hemograma normal, no leucocitosis, plaquetas normales, sin anemia con función renal y hepática normal.
Ante la sospecha de anafilaxia se indica tratamiento con adrenalina en dosis repetidas y luego en perfusión continua, sin respuesta al tratamiento, pero manteniendo funciones estables durante toda su evolución.
El manejo del caso también incluyó antihistamínicos, corticoide endovenoso, doble cobertura antibiótica y ante la sospecha de loxocelismo se indicó suero antiloxocelico que se efectivizó pasada las 24 horas de evolución.
El edema se fue resolviendo lentamente, siendo dada la paciente de alta de hospitalización a los 10 días del ingreso con un leve remanente del mismo.
DISCUSIÓN
La realización del diagnóstico de loxoscelismo es un reto clínico y en su gran mayoría presuntivo, pues la mordedura de la araña Loxosceles laeta no presenta signos o síntomas patognomónicos y tampoco se cuenta con métodos auxiliares que permitan confirmar el diagnóstico. Además, hasta la fecha no se ha podido establecer una predicción de la evolución del envenenamiento, lo que constituye un punto clave para el manejo y reducción de la morbilidad, mortalidad y costes para el paciente y para el estado1,7.
La severidad del cuadro clínico depende del tipo y la cantidad de veneno inyectado y de las posibles infecciones asociadas. Las arañas hembras pueden almacenar un mayor volumen de veneno en sus glándulas, y algunas pueden morder sin inyectar nada de veneno, infligiendo las llamadas “mordeduras secas”8. Si bien el LCPE parece tener una evolución benigna, se ha reportado que el edema puede causar la obstrucción de la vía respiratoria9, así como generar un síndrome compartimental10. Por lo que, resulta importante realizar una buena historia clínica del paciente y brindar el manejo adecuado de sospecharse de un cuadro de LCPE.
El veneno contiene hialuronidasa, ARNasa, ADNasa, fosfatasa alcalina, lipasas y esfingomielinasa D8. Tiene propiedad necrosante, hemolítica, vasculítica y coagulante. A nivel dérmico provoca áreas de vasoconstricción y otras de hemorragia, que progresan a la isquemia local y la formación consecuente de una placa gangrenosa, vista en el loxocelismo cutáneo (LC). Si el veneno alcanza la circulación sistémica, ejerce un gran poder hemolítico, desarrollándose el cuadro clínico de LCV, que podría incluir complicaciones tales como la anemia hemolítica, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada11,12. Incluso se han identificado bacterias colonizadoras de las lesiones cutáneas por mordidas de Loxosceles como Clostridium perfrigens y Staphylococcus. aureus resistente a la meticilina; en muchos casos se consideran responsables de las lesiones dermonecróticas más graves8.
En el caso clínico presentado, el inicio súbito y progresivo del edema facial hizo plantearse angioedema como primera posibilidad diagnóstica; sin embargo, el tratamiento de elección con epinefrina no fue el esperado, no hubo resolución y por el contrario el curso de resolución fue lento con el uso de antihistamínicos sistémicos y corticoesteroides. No obstante, no se evidenció signos de dificultad respiratoria ni compromiso sistémico, por lo que se descartó la posibilidad de angioedema.
En Latinoamérica se ha reportado un caso de LCPE el 2015 en Chile11, con un paciente preescolar que acudió al Servicio de Urgencia por presentar fiebre y edema palpebral que le impedía la apertura ocular, a la que se le asociaba dolor y se extendía por la hemicara derecha, pero sin evidencia de otras manifestaciones clínicas. El tratamiento fue brindado con penicilina, hidrocortisona y clorfenamina intravenosa, obteniéndose una resolución lenta a partir del octavo día de hospitalización; cuadro clínico similar al presentado en este reporte de caso.
Por lo que, la sospecha de los familiares de mordedura de araña y la evolución clínica descrita hace más sugerente el diagnóstico de LCPE. Esta forma clínica que se presenta con poca frecuencia, tiene una evolución clínica benigna, con ausencia de compromiso visceral, autolimitada, que no presenta lesión necrótica o es mínima y en la que predomina el edema, el cual podría reducir la posibilidad de necrosis al diluir el proceso enzimático producido por el veneno. Además, se ha podido evidenciar que el LCPE tiene buena, aunque lenta, respuesta al tratamiento médico.
