Manejo del paciente intoxicado

El manejo se basa en tres principios generales, que involucra el abordaje inicial y pruebas de laboratorio y gabinete, terapéutica aplicada, detección de complicaciones y la limitación de daños, dichas acciones se resumen en laFigura 1.

Figura 1 Emergencia, soporte vital y destoxificación 

Fase de emergencia

La atención del paciente intoxicado se inicia en el mismo lugar donde ocurrió la intoxicación. Siempre que sea posible debe realizarse por personal preparado para atención de urgencia pre hospitalaria o en su caso por médicos instruidos en la atención del paciente crítico traumatizado. Se deben llevar a cabo los siguientes pasos⁸:

En esta fase, si se tratara de un desastre químico , la evacuación y manejo inicial de las posibles víctimas se debe llevar a cabo por equipos especiales de manejo de materiales peligrosos (HAZMAT)¹³.

Fase de apoyo vital

Esta fase del manejo del paciente pediátrico intoxicado se realiza tanto en el ámbito pre hospitalario como en el servicio de urgencias, y tiene como objetivo principal la estabilización del paciente.

Evaluación general

Ésta se debe realizar en un lapso de 15 a 20 segundos para categorizar si el paciente presenta alguna alteración a nivel de la apariencia, respiración o sistema circulatorio que pongan inminentemente en riesgo al infante¹⁴, mediante la acción “All in one look (todo en una mirada)”, como lo propone el triángulo de evaluación pediátrica (TEP), y esta acción se debe de realizar al llegar al servicio de urgencias¹⁵. La presencia de cualquiera de los ítems que se enlistan en laFigura 2indica que el lado del triángulo correspondiente esta alterado¹⁴.

Una vez que se ha categorizado el estado de salud del paciente las acciones a seguir son:

Figura 2 Triángulo de evaluación pediátrica 

Valoración primaria

Una vez evaluado el TEP, y haber iniciado las medidas iniciales en caso necesario, se procede a la evaluación primaria, la cual al igual que en la mayor parte se basa en el acrónimo ABCDE^14,15, y nos dicta el orden de prioridad de atención, y de esta forma sistematizamos la atención sin pasar por alto algún punto débil en la cadena de atención. Cada equipo sanitario tiene sistemas de organización establecidos, con tareas definidas para cada uno de los miembros y un líder que coordine y supervise las acciones realizadas. Las acciones de este proceso las hemos resumido brevemente en laFigura 3, con énfasis en los pacientes con sospecha de intoxicación.

Figura 3 Evaluación primaria (ABCDD*E) 

Evaluación secundaria

Tras haber realizado una evaluación general e identificar los potenciales eventos de riesgo del paciente, y haber estabilizado las condiciones que ponen en riesgo la vida, podemos pasar a la anamnesis y la exploración física detallada. Debemos de recordar que este paso debe de esperar hasta que hayamos completado el TEP y el ABCDDE, ya que saltarnos estos pasos retrasan la atención inmediata del niño¹⁴. Este punto su función esencial es obtener una breve historia clínica del episodio, exploración física dirigida y un diagnóstico inicial. Una opción adecuada es el uso del acrónimo SAMPLE para el interrogatorio sobre los antecedentes de los pacientes (Figura 4).

Figura 4 Evaluación secundaria (SAMPLE). 

Un punto crucial en el abordaje del paciente pediátrico intoxicado es la exploración física ya que esta puede darnos datos importantes para fundamentar o confirmar nuestra sospecha de agente toxicológico y así de este modo realizar una atención detallada, por ejemplo:

A diferencia de los adultos; en quienes la muerte súbita es secundaria a trastornos de la conducción a nivel cardiaco; el paciente pediátrico debe recibir tratamiento oportuno y de ser necesario maniobras de reanimación básica desde que se detecta alguna alteración del TEP, antes de que estos estados se prolonguen más y causen condiciones que incrementan de manera exponencial la mortalidad de los infantes^14,19,23.

Diagnóstico inicial del paciente pediátrico intoxicado

Durante el proceso de estabilización, si las condiciones lo permiten, se pueden iniciar maniobras para establecer el diagnostico etiológico de la probable intoxicación del paciente.

La siguiente metodología es un abordaje rápido durante la fase de apoyo vital, lo cual es una orientación diagnostica inmediata y eficaz al interrogar y explorar datos que varios agentes tóxicos modifican (pupilas, estado de alerta, perfusión, respiración, etc.). Este proceso debe de realizarse durante la fase crítica del abordaje para iniciar lo más pronto posible un tratamiento específico y siempre debe de complementarse después a través de un interrogatorio profundo y la integración de Toxindromes (en caso de existir). Además del SAMPLE; ya utilizado durante la fase de apoyo vital; el medico debe hacerse tres preguntas importantes:

El abordaje de un paciente intoxicado a veces es tan delicado y preciso que es un proceso casi detectivesco, en el cual todos los elementos de la escena pueden orientarnos, pero sin duda la clínica es mandataria en el proceso de identificación o sospecha del agente toxico^{12,17,24,26,27},las principales manifestaciones clínicas de los principales agentes tóxicos en laTabla 1.

Abreviaturas y simbología: FC:Frecuencia cardiaca, FR: Frecuencia respiratoria, TA: Tension arterial, T°: Temperatura corporal, ASA: Ácido acetilsalicílico, IMAO: Inhibidores de la Monoaminoamidasa, ⊚: moisis, ◉: midriasis, 👁: pupilas normales, ↑: incremento, ↓: disminución. ^{12,17,18,24,42,53}

Evaluación terciaria

Como ya hemos visto, la mayoría de los casos el diagnóstico de intoxicación es de exclusión, motivo por el cual el uso de paraclínicos y de gabinete se realizará de acuerdo a las características que presenta el paciente, cuadro clínico, fallas orgánicas y las complicaciones observadas.

El abordaje inicial deberá de incluir citometría hemática, química sanguínea completa, electrolitos séricos (incluidos Ca, Mg, P), pruebas de funcionamiento hepático (incluido amonio), examen general de orina, gasometría arterial y venosa, perfil toxicológico, niveles séricos de tóxicos (barbitúricos, anticomiciales, benzodiacepinas, inmunosupresores, digitálicos, etc.)^28,29. El análisis toxicológico sin orientación ni sospecha clínica es poco útil, ya que puede proporcionar falsos positivos, derivado de la determinación cualitativa mas no cuantitativa, incrementando los costos de atención y el uso de recursos de manera innecesaria³⁰, y así mismo el no poder cuantificar diversos agentes tóxicos, no nos permite distinguir si se encuentran en niveles no tóxicos, y se ha observado que la medición de niveles séricos o urinarios no afecta en el manejo inmediato del paciente intoxicado³¹.

Al ingreso se debe de calcular la brecha aniónica (Na + K - (Cl ENT#091;mEq/LENT#093; + HCO₃+ 12)), ya que esta nos puede aproximar a algunas condiciones toxicológicas cuando se encuentra elevación de la misma, relacionada con el incremento en las concentraciones de ácidos (aniones), producto del metabolismo endógeno; como lo son los estados de hipoxemia grave y lactacidemia; o exógenos; procedentes de ciertos tóxicos como salicilatos o metanol^32,33.

En ciertas intoxicaciones; debido al alto riesgo de cardiotoxicidad, se deberá de solicitar electrocardiograma, enzimas cardiacas, en incluso en casos de falla cardiaca aguda o de rápida instauración, ecocardiograma^26,34,35. Ante la presencia de trastornos concomitantes y aparición de datos de respuesta inflamatoria sistémica se deberá de realizar la determinación de reactantes de fase aguda; como parte del abordaje de un proceso infeccioso sobre agregado; tales como velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, Procalcitonina y cultivos microbiológicos³⁶. El uso de auxiliares imagenológicos nos puede orientar en algunos casos en específico como, el uso de la radiografía (neumonitis, broncoaspiración, cuerpos extraños, metales pesados, cápsulas, hierro, mercurio, etc.), el uso del ultrasonido a la cabecera del paciente, así como de la tomografía se reservan de acuerdo al contexto clínico de los pacientes y de acuerdo a la afectación orgánica que presente el paciente^37-39.

Descontaminación

Este proceso es de vital importancia ya que se usa para disminuir la absorción del agente toxico, y puede ser: gastrointestinal, dérmica y ocular, si bien no existe la descontaminación respiratoria; en caso de que el toxico haya sido inhalado, la indicación es retirar del ambiente contaminado y administrar oxígeno a altas concentraciones, y valorar el uso de broncodilatadores o terapias de soporte respiratorio^24-40.

Descontaminación ocular

El tejido ocular puede participar dentro de procesos de absorción percutánea de productos liposolubles, procesos de quelación iónica, por ello es que si la vía de entrada es esta se debe de realizar la irrigación ocular inmediata con solución salina o agua durante 15 a 20 minutos, sin usar otras sustancias o medicamentos de aplicación oftálmica^41,42.

Descontaminación dérmica

La piel ofrece una superficie de absorción amplísima, por lo que si el contacto con el tóxico es mediante esta vía se deben de llevar acciones para limitar y, de ser posible, frenar el proceso de absorción. Al igual que en todos los procesos, lo primordial es priorizar la seguridad del personal, por lo que se deberá de usar equipo de protección personal antes de iniciar este proceso. El punto inicial es remover la ropa contaminada, posteriormente lavar la piel del paciente (ducha, esponja, lienzos), con especial cuidado en las zonas de pliegues, debajo de las uñas y la piel cabelluda, y este proceso debe de realizarse por lo menos dos veces^17,40,43,45.

Descontaminación digestiva

Esta es la vía más frecuente de entrada de agentes tóxicos, sin embargo, estos solo deben de realizarse si se cumplen los siguientes criterios:

Existen diversas opciones para disminuir la absorción del agente, y a continuación se describen en términos generales las mismas:

a)Vómito provocado

Actualmente en desuso debido a que se ha observado que en muchas ocasiones produce “doble daño”, incrementa el riesgo de broncoaspiración. En caso de haberse provocado este, no se debe de administrar nada por vía oral durante 60-120 minutos, y permanecer en observación durante cuatro horas mínimamente^17,24,42.

b)Lavado gástrico.

Su uso es debatible, y solo deberá considerarse cuando la cantidad del toxico fue ingerido en grandes cantidades y durante la primera hora posterior a la ingesta, sin embargo, en algunas situaciones (tales como: tóxicos que retrasan el vaciamiento gástrico, piloro espasmo, medicamentos de liberación prolongada) se puede extender el tiempo hasta seis a 12 horas. Sin embargo, diversos colegios y academias especializadas en el manejo toxicológico pediátrico son más restrictivas en su uso, y sostienen que su uso es limitado y se debe de mejor proveer de medidas de soporte y monitorización, y en caso de contar con carbón activado, en lugar de realizar el lavado gástrico^42,47-49.

c)Carbón activado dosis múltiple

El mecanismo de acción de este es actuar como adsorbente, ya que el tóxico se adhiere a este debido a su gran superficie de adsorción; ya que un gramo de carbón activado tiene una superficie de adsorción de 1 200 m2. Algunos estudios han demostrado que esta intervención tiene muchos mejores resultados que el lavado gástrico. El carbón activado si bien es eficaz en la adsorción de diversas sustancias, el acrónimo PHAILS nos recuerda las sustancias con muy poca o casi nula adsorción por este medio: pesticidas, hidrocarburos, ácidos-álcalis-alcoholes, Hierro y otros metales pesados, litio, disolventes. La dosis establecida para población pediátrica es de 1g/kg por vía oral cada cuatro horas, máximo cuatro dosis (máximo 25 g en <14 años, y máximo 50 g en mayores), puede diluirse en agua, pero debido a su sabor poco agradable y su consistencia, en población pediátrica puede diluirse en jugos, bebidas de cola, aguas con saborizantes para su mejor tolerancia.

El uso de carbón activado siempre deberá ser acompañado de uso de un catártico para evitar se endurezca y provoque obstrucción intestinal Puede administrarse por vía oral a tolerancia, o por sonda nasogástrica. El uso de carbón activado esta contraindicado en casos de no contar con vía aérea protegida (pacientes con deterioro neurológico), obstrucción, riesgo de hemorragia, perforación intestinal, ingesta de cáusticos e hidrocarburos^{11,42,46,49,50}.

d)Catárticos o laxantes

En algunos reportes se sugiere que el uso de este ayuda a la eliminación más rápida del agente y/o del complejo carbón activado-toxico del tracto gastrointestinal, sin embargo, no se ha observado que su uso disminuya la morbimortalidad de estos pacientes. Así mismo, su uso se extiende para contrarrestar el estreñimiento causado por el carbón activado^51,52.

e)rrigación intestinal

Su uso se reserva a indicaciones muy precisas:

Se puede usar polietilenglicol 250-500 ml/hora hasta lograr evacuaciones claras, en escolares y adolescentes se puede incrementar la dosis hasta 1 000-2 000 ml/h. No debe de realizarse si existe compromiso respiratorio, vía área no protegida, inestabilidad hemodinámica u obstrucción/perforación/hemorragia gastrointestinal^43,48,51.

Antídotos

Si bien el uso de los antídotos es importante en el manejo del paciente intoxicado; sobre todo en aquellos casos que tengan un antídoto en específico; su uso en muchas ocasiones no es tan frecuente debido a que algunos de estos antídotos son son difíciles de obtener, generalmente por tener elevado precio, corta caducidad, indicaciones excepcionales o tratarse de medicación extranjera. En laTabla 2se recogen los principales antídotos usados en pediatría y su posología.

Criterios de necesidad de manejo por la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)

Aunque si bien la mayoría de los casos las intoxicaciones no cursan con cuadros graves, algunos de los pacientes presentaran cuadros graves o severos o potencialmente letales; que ameritan sea valorado por la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), por la complejidad y el manejo continuo del paciente, para de este modo reducir el riesgo de mortalidad por esta condición. Se deben de considerar diversos criterios que son imprescindibles para su aceptación o no por parte de la UCIP, los cuales se recogen en laTabla 3^{(3,12,17,53,54}.