INTRODUCCIÓN

El delirio se ha descrito en la literatura médica por más de dos mil años y aún sigue siendo no reconocido, evaluado o manejado apropiadamente¹. Es también conocido como síndrome confusional agudo, encefalopatía metabólica, alteración del estado mental, entre otros 30 términos descriptivos. El delirio se podría describir como una falla cerebral aguda y es el fin de múltiples mecanismos similares al de una insuficiencia cardiaca. La definición oficial del delirio se encuentra descrito en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5)², el cual menciona que se requiere un disturbio de la atención y conciencia que se desarrolla de forma aguda y tiende a ser fluctuante. La fisiopatología del delirio permanece en teorías, no se ha podido explicar al 100% pero en estudios se han incluido a los neurotransmisores como noradrenalina y acetilcolina y a la neuroinflamación como su causa^3,4.

El delirium perioperatorio constituye una complicación frecuente y relevante de los pacientes quirúrgicos⁵. Su génesis es multifactorial participando características preexistentes del paciente, y gatillantes como medicamentos, dolor, el |inflamatoria asociada al trauma quirúrgico, entre otros⁶. El delirium corresponde a un trastorno de la función cerebral de inicio agudo, que pueden desarrollar los pacientes hospitalizados, en especial los adultos mayores, se caracterizan por una alteración en el nivel de conciencia de curso fluctuante y por alteraciones de grado variable en varios dominios del funcionamiento cerebral, tales como la organización del pensamiento, la relación con el entorno y característicamente un déficit en la atención. Ocasionalmente se manifiesta como agitación motora y síntomas mentales positivos (ilusiones, alucinaciones), pero lo más frecuente son las formas hipoactivas y la variante mixta.

La aparición de delirium perioperatorio se asocia a desenlaces adversos, como una mayor estadía hospitalaria, mayor riesgo de complicaciones, y a una reducción en la funcionalidad y el estado cognitivo en la evolución alejada⁶. Durante los últimos lustros y luego de objetivarse una elevada incidencia de delirium, así como su asociación con desenlaces sanitarios adversos, esta condición se ha constituido en una oportunidad de mejoría de la atención hospitalaria a través de la implementación de estrategias de prevención multimodales⁷. En el ámbito hospitalario sigue estando mal diagnosticado y tratado, a nivel perioperatorio no se reconoce ni trata hasta un 80% de los pacientes⁸. Resulta ser el segundo síndrome psiquiátrico más usual hospitalario, después de los trastornos depresivos. Para el paciente supone una asociación de mayor morbilidad, mortalidad, deterioro funcional persistente.

El delirium alcanza una incidencia entre el 15 y 50% en adultos mayores hospitalizados por patología médica, en pacientes sometidos a ventilación mecánica, su incidencia oscila entre el 60 y 85%., así, las mayores incidencias de DPO descritas, se observan en pacientes sometidos a cirugía vascular, cardiocirugía y en adultos mayores de 70 años sometidos a cirugía por fractura de cadera⁹. En cirugía abdominal mayor, Koebrugge y cols, describen una incidencia de 24%, Patti y cols, documentan una incidencia de 18% de DPO en adultos mayores sometidos a cirugía de colon por cáncer, valor similar a lo observado por McAlpine en mujeres sometidas a cirugía por sospecha de cáncer ginecológico.

También cabe destacar que el delirio se presenta mayormente en las noches y que pueden ser de tres tipos: hiperactivos, hipoactivos y mixtos, siendo los hipoactivos el más frecuente⁶. Estrategias de prevención no farmacológicas multimodales, han documentado una reducción significativa en la incidencia de delirium. La terapia del delirium, debe enfocarse en la búsqueda y manejo de factores precipitantes, en favorecer un adecuado entorno no farmacológico, y en el uso apropiado de neurolépticos.

El adecuado reconocimiento de esta entidad, y la implementación de estrategias de prevención no farmacológicas constituyen actualmente un estándar que promueve una atención de calidad y segura a los pacientes quirúrgicos. La prevención y el diagnóstico del delirio es importante para poder tratarla en un enfoque inter y multidisciplinario puesto que está estrechamente relacionado a menor deterioro funcional, cognitivo y mayor satisfacción por parte de la familia.

El presente trabajo tiene por objeto de visualizar la incidencia de delirio perioperatorio, en el Hospital Nacional “Arzobispo Loayza” de acuerdo a la distribución por edad, sexo, religión, grado de instrucción, tipo de anestesia, tiempo operatorio, tiempo de estancia preoperatorio, comorbilidades, existencia de demencia preoperatoria, historia de trastorno psiquiátrico e historia de tratamiento psiquiátrico. Los test que se aplicarán en el presente estudio son: Test Confussion Assessment Method (CAM) o Test mental abreviado (AMT), que es un test que, observando al enfermo en forma rápida, al lado de la cama, con preguntas sencillas de orientación en el tiempo y espacio nos permite diagnosticar de delirio con 95 % de sensibilidad y especificidad. El cuestionario de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ). , es similar al AMT, con algo más de peso para la MS y con la diferencia de que se puntúan los errores, en vez de los aciertos. El SPMSQ tiene un rendimiento bueno para la detección de la demencia en la AP (PdC 2/3)69 y en la AE (PdC 2/3)70 y excelente en el ámbito geriátrico (PdC 4/5)71.¹⁰

MÉTODOS

RESULTADOS

Se trabajó con un total de 910 pacientes. Se encontró que la mayoría eran de sexo femenino (53,4%), los mayores de 61 años fueron 31,87%, la mayoría era católico (95,38%), el nivel de instrucción mayoritario fue secundaria (55,93%), el tipo de sedación que predomino fue general TIVATCI (83,23), el tiempo operatorio que predomino fue de 3 a 6 horas (80,55%), el tiempo de hospitalización previo a la cirugía que predomino fue 3 a 7 días (66,59%) (Tabla 1).

La mayoría no tuvo historia de demencia, ni historia de trastorno psiquiátrico, ni historia de tratamiento psiquiátrico. Con respecto al cuestionario PFEIFER, previo a la cirugía, la mayoría presento valoración cognitiva (88,24%) y post cirugía, la mayoría presento valoración cognitiva (81,54%). Con respecto a la evaluación de diagnóstico de delirio, previo a la cirugía los que tenían diagnóstico de delirio fueron 1,54% y post cirugía fueron 3,08%. Los que presentaron delirio perioperatorio fueron el 18,46% (Tabla 2).

Se observo que las mujeres tenían un 16,20% y los varones un 20,3% de presentar delirio perioperatorio, Los pacientes de 61 años a más tuvieron un 50%; con respecto a la religión los católicos tuvieron un 18%; y los que tenían un nivel de instrucción primaria fueron los que más presentaron esta condición (63,64%). Los tipos de sedación que predominaron fueron la raquídea (28,99%) y epidural (22,45%). El tiempo de hospitalización previo a la cirugía que predominaron fueron de 16-30 días (48%) y 8-15 días (20,5%). Sin embargo, no hubo asociación entre las variables.

Se observo que los que tuvieron una historia de demencia tenían un 100% y los que tenían historia de trastorno psiquiátrico tuvieron 68,4%; los que tenían una historia de tratamiento psiquiátrico tenían 66,67%; el cuestionario PFEIFFER pre Qx deterioro leve, moderado, severo fueron la mayoría. Evaluación de diagnóstico de delirio pre Qx fue la mayoría y los que tuvieron una evaluación de diagnóstico de delirio post Qx fue la mayoría. Sin embargo, no hubo asociación entre las variables.

DISCUSIÓN

De las revisiones bibliográficas realizadas se ha encontrado muy pocas estadísticas relacionadas a poblaciones generales (18 a 64 años) por lo que es muy difícil realizar una discusión en este grupo etario, la gran mayoría de publicaciones se refieren a mayores de 65 años. En el presente trabajo se encontró que del total de los pacientes (910) 18,4 % presentaron DPO similar al encontrado por Lucia Alvarez-Bastidas¹¹, 42 % según Cristina Arotce¹², Esta diferencia resalta porque en nuestro grupo de estudio va de los 18 años a más y los de Arotce todos son mayores de 65 años, pero en nuestro grupo etario de mayores de 61 años el 50 % si presentaron DPO cifra similar a la de Arcotce, según la prueba de chi cuadrado obteniendo una significación de O y la prueba V de Cramer obteniendo un valor de 0,558 demostrando una asociación mediana entre la edad y el DPO. Estos resultados coinciden con muchos trabajos ^6,11,13,14.

Respecto al sexo la mayor incidencia de DPO que encontramos fue el 20,3% (86) de los varones y el 16,9% (82) de las mujeres presentan casos de DPO, como lo menciona Williams-Russo P¹⁵y Fisher BW¹⁶donde se menciona que el sexo masculino constituye un factor predisponente para el desarrollo de delirium en pacientes sometidos a cirugía ortopédica, pero solo en aquellos sin demencia previa. En este trabajo se realizó la prueba Chi-cuadrado obteniendo una significación de 0,186 rechazando asociación entre los casos de DPO y sexo. Respecto a la religión el 18,1% (157) de los católicos y el 26.2%¹¹de los evangélicos presentan casos de delirium perioperatorio, y se obtuvo mediante Chi2 una significación de 0,186 rechazando asociación; entre los casos de DPO y religión no se encontró otros trabajos relacionados a esta variable ,por lo que no se podría discutir estor resultados. Según nivel de instrucción encontramos a menor nivel de instrucción mayor posibilidad de que presenten DPO, tanto es así que los que no tuvieron ningún nivel de instrucción el 100 % presentaron DPO y solo el 5,8% de los que tenían educación superior lo presentaros. En el trabajo de Lucia Álvarez-Bastidas, también menciona que la nula escolaridad son factores socioeconómicos que se asocian a dicha patología¹¹.

Según el tipo de anestesia: el 28,9% (60) del tipo raquídea con sedación presentaron DPO, el 22,4%¹¹del tipo epidural con sedación presentaron DPO, el 16,7% (83) del tipo General TIVA TCI presentaron DPO, el 12,9% (4) del tipo Bloqueo con sedación presentaron DPO el 9,5% (10) del tipo General balanceada presentaron DPO el 9,5% (10) del tipo General balanceada presentaron DPO el 9,5% (10) del tipo General balanceada presentaron DPO. Para los tipos de anestesia General TIVA manual, General Multimodal y Raquídea sin sedación no se presentaron casos de DPO; no se ha podido encontrar trabajos con esta estratificación de técnicas anestésicas, por lo que no se puede comparar con otros trabajos: cabria mencionar que según SE Masson no habría impacto de la anestesia general y regional en la incidencia de disfunción cognitiva posoperatoria^17-19. Según el tiempo operatorio: el 100% (9) de los pacientes con más de 6 horas de tiempo operatorio, el 27.1% (38) de los pacientes que tienen de 3 a 6 horas de tiempo operatorio y el 16.5% (121) de los pacientes que tienen de 1 a 3 horas de tiempo operatorio presentaron DPO, no se ha podido encontrar bibliografía en la que se relacione el tiempo operatorio con la presencia de DPO, pero lo que podemos inferir es que a mayor tiempo operatorio mayor posibilidad de que se presenten cambios en la perfusión cerebral lo que podría condicionar la liberación mediadores proinflamatorios (interleukinas y factor de necrosis tumoral α^20,21, los cuales en pacientes con aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, como los pacientes añosos, la cruzan provocando daño neuronal (desde disfunción a muerte neuronal), produciendo la presentación clínica subsecuente como delirium de corta o larga duración, disfunción cognitiva postoperatoria o demencia. Dicha neuroinflamación determinará una alteración de la neurotransmisión, con una disminución de la liberación de acetilcolina 41 y un aumento en los niveles de dopamina, ácido gamma amino butírico (GABA), serotonina y norepinefrina.

Adicionalmente, el estímulo quirúrgico aumenta los niveles de cortisol plasmático, pudiendo mantener u originar DPO¹⁹. Según el tiempo de hospitalización antes de la cirugía: el 48% (36) de los pacientes con tiempo de hospitalización de 16 a 30 días, el 20,5% (26) de los pacientes con tiempo de hospitalización de 8 a 15 días y el 16% (97) de los pacientes con tiempo de hospitalización de 3 a 7 días presentaron DPO. Vibeke Juliebo menciona que uno de los factores predisponentes para el DPO es le estancia hospitalaria larga antes de la cirugía, esto es comprensible puesto que los hospitales son instituciones ajenas a los pacientes, siendo frecuentes las angustias, el dolor, preocupaciones, incertidumbres, deprivación de los familiares que son también factores predisponentes para el DPO. Según las comorbilidades: el 51,6% (16) que tienen HTA y ER, el 41,7% (30) que tienen Diabetes y el 40,8% (20) que tienen HTA y DM2 presentan casos de delirium. según Jimana Rodriguez ^6,19 refieren que las comorbilidades en los pacientes predisponen la aparición del DPO, con los resultados tenemos que los que tienen más comorbilidades presentan más riesgo de presentar DPO como vemos los que tienen hipertensión arterial + enfermedad renal. tienen mas riesgo que los diabéticos lo que probaría esa relación.

Según la presencia de demencia: el 100 % (6) de los pacientes que si tienen historia de demencia presentaron DPO y 17,9 % (162) de los que no tenían demencia presentaron DPO; según Jimena Rodríguez⁶menciona que los pacientes que tienen demencia u otra enfermedad cerebral tienen más riesgo de presentar DPO. Este trabajo concuerda con esa afirmación puesto que el 100 % de los pacientes que presentaron demencia tuvieron DPO. Según historia de trastorno psiquiátrico: el 68,4% (13) de los que si tienen historia de trastorno psiquiátrico y el 17,4% (155) de los que no tienen historia de trastorno psiquiátrico presentaron DPO casos de delirium perioperatorio. según Jimena Rodríguez⁶menciona que los pacientes que tienen demencia u otra enfermedad cerebral tienen más riesgo de presentar DPO, concepto que vemos muy parecido, puesto que el 68,4% que tenían enfermedad cerebral presentaron DPO. Según si tuvieron tratamiento psiquiátrico: el 100% (6) de los que si tienen historia de tratamiento psiquiátrico y el 17,9% (162) de los que no tienen historia de tratamiento psiquiátrico presentaron DPO, Estas cifras no se pueden contrastar puesto que no hemos encontrado bibliografía para esta variable. Según cuestionario PFEIFFER PRE QX: el 100% de los que tienen deterioro cognitivo leve, moderado o severo según el cuestionario PFEIFFER PRE QX todos presentaron DPO: de las revisiones bibliográficas realizadas no hemos podido encontrar trabajos comparativos entre el CAM y7 el Pfeiffer, pero lo que si podemos acercarnos a la idea que los que tienen deterioro mental cognitivo van a presentar DPO.

Según cuestionario PFEIFFER POST QX, el 100% de los que tienen deterioro cognitivo leve, moderado o severo, presentan casos de delirium perioperatorio. De las revisiones bibliográficas realizadas no hemos podido encontrar trabajos comparativos entre el CAM y el Pfeiffer, pero lo que si podemos prever es que los que tienen deterioro mental cognitivo van a presentar DPO. Según evaluación de diagnóstico de delirio pre QX: el 100% (28) de los que resultaron positivos en la evaluación de diagnóstico de delirio pre QX y el 15,9% (140) de los que resultaron negativos en la evaluación de diagnóstico de delirio pre QX presentan DPO, por lo que podemos inferir que los que tienen delirio pre QX van a presentar también DPO.

CONCLUSIONES

La edad avanzada, el nivel de instrucción baja, el tiempo operatorio largo, la hospitalización prolongada previa a la cirugía, la presencia de comorbilidades como la hipertensión arterial, enfermedad renal, diabetes y las enfermedades que afectan la salud mental, si influyen en la presentación de DPO. De la misma manera, la técnica de anestesia podría influir en la aparición de DPO, siendo las regionales con sedación los que presentan más DPO, seguido de TIVA en TCI, luego bloqueo con sedación, luego anestesia general balanceada las de mayor riesgo: esto no está respaldada por la bibliografía internacional. El sexo y la religión no influye en la aparición de esta condición.

En relación al cuestionario Pfeiffer pre quirúrgico, tenemos que los que han presentado deterioro leve o moderado o severo todos han presentado DPO, siendo una asociación alta. En relación al cuestionario Pfeiffer post quirúrgico, tenemos que los que han presentado deterioro leve o moderado o severo todos han presentado DPO, siendo una asociación fuerte.