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INTRODUCCIÓN
La incidencia y mortalidad del cáncer ha ido en aumento, se estima que existen 50.9 millones de personas viviendo con cáncer según el reporte dado por el observatorio global de cáncer (GLOBOCAN 2020), el cáncer mayor diagnosticado es el cáncer de mama.1En el Perú existen diversas problemáticas de salud, entre una de las más importantes/álgidas se encuentran los cánceres ginecológicos, en donde se pone mayor énfasis al cáncer de mama y al cáncer de cuello uterino (CCU). Actualmente estas dos entidades constituyen una de las principales causas de mortalidad en mujeres peruanas.2
La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que un adecuado cribado estaría relacionado con una reducción de la incidencia y mortalidad para las patologías descritas.3Entre los principales exámenes de cribados para cánceres ginecológicos en nuestro medio se encuentran: La toma de papanicolaou, la realización de examen clínico de mama y la realización de mamografía, son importantes para el diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino y el cáncer de mama los cuales constituyen una de las principales causas de mortalidad en la población femenina.2
Se ha evidenciado que un adecuado cribado está relacionado con una reducción de la incidencia y mortalidad para los cánceres ginecológicos. Definimos cribado como la atención oportuna realizada antes del inicio de los síntomas o del desarrollo y progresión de las patologías, para esto existen diversos métodos de prevención como los descritos previamente, caracterizados por su elevada eficacia y bajo costo para el paciente, estos incluyen el papanicolaou, que evalúa la presencia de células normales o anormales presentes en la superficie del cuello uterino; el examen clínico de mama, el cual permite evaluar algunas alteraciones anatómicas de las mamas; y la mamografía que consiste en un examen de imagen realizado con rayos X, que permite evaluar alteraciones estructurales del tejido mamario.4
En el Perú, se ha registrado una alta mortalidad por cáncer de cuello uterino y cáncer de mama, gran parte de esto ha sido relacionado con un sistema de tamizaje débil, en el cual influyen factores sociodemográficos, socioculturales y económicos.2Por ende, es imperioso un exhaustivo análisis del desarrollo de las diversas estrategias tomadas. El presente artículo procura determinar y analizar los factores que influyen con la interferencia de los cribados para cánceres ginecológicos. Para poder medir la variable “Cribados para cánceres ginecológicos” utilizamos las variables toma de Papanicolaou (PAP) y cribado para cáncer de mama (la cual contiene dos variables: examen clínico de mama y la mamografía) en mujeres de 25-69 años de edad, tomando como fuente de base a la Encuesta Demográfica y de salud Familiar (ENDES) 2019- 2020.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Se realizó un estudio de tipo cuantitativo, observacional, analítico y transversal. Se utiliza la base de datos obtenida por la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) de los años 2019 y 2020. La ENDES es una encuesta de forma anual por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) que tiene como objetivo obtener información sobre el estado demográfico y de salud de las madres y niños menores de cinco años.
Población y muestra
La población está constituida por mujeres de 25 a 69 años de edad residentes en el Perú en los años 2019 y 2020. El marco muestral está compuesto por información estadística y cartográfica derivada de las entrevistadas desarrolladas por la ENDES en esos años. Como criterios de inclusión y exclusión se incluyó a mujeres de 25 a 69 años de edad que respondieron de manera completa la encuesta realizada por la ENDES y que brinden información confiable para definir la presencia o ausencia de las variables en estudio; y se excluyó a las mujeres que no correspondían dentro de las edades mencionadas y que respondieron la encuesta de manera incorrecta.
Se calculó el tamaño muestra haciendo uso de la encuesta de libre acceso ENDES de los años 2019 y 2020. La muestra inicial fue de 18488 mujeres, de las cuales considerando los criterios de inclusión y exclusión se obtuvo una muestra final de 18113 mujeres de 25 a 69 años residentes en las viviendas particulares y entrevistadas en la ENDES 2019 y 2020, a las que se les preguntó si se realizaron los cribados ginecológicos que son: Toma de Papanicolaou, examen clínico de mama y mamografía.
Técnicas e instrumento de recolección de datos
Para la ejecución del presente estudio se usó una fuente de datos secundaria recogida por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) luego se ingresó a la página https://www.inei.gob.pe/bases-de-datos/ y se descargaron las bases de datos correspondientes a la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar del año 2019 y 2020 que fueron: CSALUD01, REC0111, RE223132 y RE516171 en formato SPSS 26, cuya información contenía las variables pertinentes y necesarias para la realización del análisis y poner a prueba las hipótesis planteadas.
RESULTADOS
En laGráfico N°1, se unieron las bases de datos del año 2019 y 2020, donde se encontró que el 19,3 % de las mujeres de 25 a 69 años no se realizaron la toma de papanicolaou, asimismo, no se encontró diferencia significativa en la toma de papanicolaou entre los años 2019 (19,3%) y 2020 (19,2%).
Respecto a la realización de cribado para cáncer de mama para el año 2019-2020, como se observa en elGráfico N°2, se encontró que el 54.9% de las mujeres de 25 a 69 años no se realizaron algún cribado para cáncer de mama, asimismo, en el año 2019 el 53,6% no se realizó algún cribado para cáncer de mama y este porcentaje para el año 2020 aumenta a 56.5%.
Gráfico 2: Realización de Cribado para Cáncer de Mama en mujeres de 25 a 69 años en Perú, ENDES 2019-2020 .
En laTabla N°1se presentan las características generales de nuestra muestra en donde se resalta que con relación a los factores sociodemográficos el 66% es menor de 40 años, el 40,6% presenta secundaria como grado de instrucción, el 67.1% es casada, el 60,8% vive en la costa, el 80.5% reside en zona urbana y el 77.2% tiene seguro de salud; con respecto a los factores socioculturales el 55.1% tiene como edad de inicio de relaciones sexuales haber sido mayor o igual de 18 años, el 60.5% usa algún método anticonceptivo y el 81.4% tiene algún nivel de conocimiento sobre los cribados para cánceres ginecológicos; como factor económico encontramos que el 59% no pertenece al nivel de pobreza. Respecto al tamaño de la muestra para el presente análisis se obtuvo el coeficiente de variación y como se observa en la tabla N°1 todas son menores a 15%, por lo tanto, el tamaño de muestra es adecuado para nuestro estudio y nos proporciona resultados confiables.
Tabla 1 Características generales de las mujeres de 25 a 69 años en Perú, ENDES 2019-2020.
| Recuento | % | Coeficiente de Variación (%) | ||
|---|---|---|---|---|
| Total | 18113 | 100,0 | 8.9 | |
| Factores Sociodemográficos | ||||
| Edad | ≥ 40 años | 6163 | 34,0 | 9.4 |
| < 40 años | 11950 | 66,0 | 8.8 | |
| Grado de Instrucción | Primaria | 3562 | 19,7 | 8.7 |
| Secundaria | 7354 | 40,6 | 9.4 | |
| Superior | 7198 | 39,7 | 12 | |
| Estado Civil | Casada | 12153 | 67,1 | 8.7 |
| No casada | 5960 | 32,9 | 9.7 | |
| Región | Costa | 11008 | 60,8 | 13.9 |
| Sierra | 4661 | 25,7 | 7.8 | |
| Selva | 2445 | 13,5 | 8.6 | |
| Lugar de Residencia | Urbano | 14575 | 80,5 | 10.6 |
| Rural | 3538 | 19,5 | 12.7 | |
| Seguro de Salud | Si | 13978 | 77,2 | 8.4 |
| No | 4135 | 22,8 | 11 | |
| Factores Socioculturales | ||||
| Inicio de Relaciones Sexuales | ≥ 18 años | 9982 | 55,1 | 9.6 |
| < 18 años | 8131 | 44,9 | 8.4 | |
| Método Anticonceptivo | Usa | 10952 | 60,5 | 8.5 |
| No usa | 7161 | 39,5 | 9.8 | |
| Nivel de Conocimiento sobre Cribados Ginecológicos | Conoce | 14746 | 81,4 | 8.9 |
| No conoce | 3368 | 18,6 | 10.5 | |
| Factor Económico | ||||
| Pobreza | No | 10727 | 59,2 | 12.3 |
| Si | 7386 | 40,8 | 7.5 | |
Fuente: Elaboración propia de los resultados y base de datos del ENDES 2019-2020.
En laTabla N°2se evidencia que tener menos de 40 años aumenta la interferencia para la toma de papanicolaou en 1.74 (RPa: 1.74, IC95%: 1.61-1.87); las mujeres con nivel educativo primario tienen 1.2 más veces de presentar interferencia para la toma de papanicolaou (RPa: 1.20, IC95%: 1.09-1.32); estar no casada da 1.62 más probabilidades de poseer interferencia para la toma de papanicolaou (RPa: 1.62, IC95%: 1.52-1.74); vivir en la sierra y selva aumenta en 1.33 y 1.57 la interferencia para la toma de papanicolaou respectivamente (RPa: 1.33, IC95%: 1.23-1.44 y RP: 1.57, IC95%: 1.43-1.71); residir en zona rural presenta una razón de prevalencia de 1.19 de presentar interferencia para la toma de papanicolaou (RPa 1.19, IC95%: 1.09-1.29); no poseer seguro de salud incrementa la prevalencia de interferencia para la toma de papanicolaou en 1.58 (RPa 1.58, IC95%: 1.48-1.68); no usar método anticonceptivo eleva la interferencia para la toma de papanicolaou en 1.23 (RPa 1.23, IC95%: 1.15-1.31); las mujeres que no poseen algún conocimiento sobre el papanicolaou tienen 1.44 más veces de presentar interferencia para la toma de papanicolaou (RPa 1.44, IC95%: 1.34-1.54); y pertenecer al nivel pobreza aumenta la interferencia para la toma de papanicolaou en 1.21 (RPa 1.21, IC95%: 1.11-1.31), ajustando a las demás variables. Por otro lado, las mujeres con nivel educativo secundario y que iniciaron las relaciones sexuales antes de los 18 años no tuvieron asociación significativa con la interferencia para la toma de papanicolaou, con un p-valor >0.05.
Tabla 2 Análisis de múltiples variables sobre los factores asociados con la interferencia para la toma de Papanicolaou en mujeres de 25-69 años de edad según ENDES 2019-2020.
| Factores Asociados | RP Ajustado (Toma de Papanicolaou) | Intervalo de confianza RP Ajustado (95%) | P Valor | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||||
| Factores Sociodemográficos | ||||||
| Edad | < 40 años | 1,74 | 1,61 | 1,87 | 0,00 | * |
| ≥ 40 años | 1 | Referencia | ||||
| Grado de Instrucción | Primaria | 1,20 | 1,09 | 1,32 | 0,00 | * |
| Secundaria | 0,94 | 0,86 | 1,02 | ,067 | ||
| Superior | 1 | Referencia | ||||
| Estado Civil | No casada | 1,62 | 1,52 | 1,74 | 0,00 | * |
| Casada | 1 | Referencia | ||||
| Región | Sierra | 1,33 | 1,23 | 1,44 | 0,00 | * |
| Selva | 1,57 | 1,43 | 1,71 | 0,00 | * | |
| Costa | 1 | Referencia | ||||
| Lugar de Residencia | Rural | 1,19 | 1,09 | 1,29 | 0,00 | * |
| Urbano | 1 | Referencia | ||||
| Seguro de Salud | No | 1,58 | 1,48 | 1,68 | 0,00 | * |
| Si | 1 | Referencia | ||||
| Factores Socioculturales | ||||||
| Inicio de Relaciones Sexuales | < 18 años | 1,00 | 0,94 | 1,07 | 0,99 | |
| ≥ 18 años | 1 | Referencia | ||||
| Método Anticonceptivo | No usa | 1,23 | 1,15 | 1,31 | 0,00 | * |
| Usa | 1 | Referencia | ||||
| Nivel de Conocimiento | No conoce | 1,44 | 1,34 | 1,54 | 0,00 | * |
| Conoce | 1 | Referencia | ||||
| Factores Económicos | ||||||
| Pobreza | Si | 1,21 | 1,12 | 1,31 | 0,00 | * |
| No | 1 | Referencia | ||||
Tabla N°3en los resultados obtenidos en factores que interfieren con el cribado para cáncer de mama se evidencia que las mujeres con nivel educativo primario y secundario tienen 1.58 y 1.42 más veces de presentar interferencia para la realización del cribado de mama (RPa: 1.58, IC95%: 1.52-1.65 y RPa: 1.42, IC95%: 1.37-1.47); vivir en la sierra y selva aumentan en 1.21 y 1.20 la interferencia para realizar el cribado de mama de manera similar (RPa: 1.21, IC95%: 1.17-1.25 y RPa: 1.20, IC95%: 1.15-1.25); no poseer seguro de salud incrementa la prevalencia de interferencia para la realización del cribado de mama en 1.06 (RPa 1.06, IC95%: 1.03-1.09); las mujeres que no poseen algún conocimiento sobre los cribados ginecológicos tienen 1.04 más veces de presentar interferencia para el cribado de mama (RPa 1.04, IC95%: 1.01-1.07); y pertenecer al nivel de pobreza aumenta la interferencia para el cribado de mama en 1.06 (RPa 1.06, IC95%: 1.03-1.10). Por otro lado, ser no casada, vivir en zona rural y no usar método anticonceptivo no tuvieron asociación significativa con la interferencia para la realización del cribado de mama, con un p-valor >0.05.
También se encontró a la variable edad en los datos analizados que en las mujeres de 25-69 años, la proporción de no realizarse un cribado para cáncer de mama en mujeres menores de 40 año se reduce en un 41% con respecto al grupo de mujeres que tienen mayor igual a 40 años.
Tabla 3. Análisis de múltiples variables sobre los factores asociados con la interferencia de cribado para cáncer de mama en mujeres de 25-69 años de edad según ENDES 2019-2020.
| Factores Sociodemográficos | RP Ajustado (Cribado para cáncer de mama) | Intervalo de confianza RP Ajustado (95%) | P Valor | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||||
| Factores Sociodemográficos | ||||||
| Edad | < 40 años | 0,58 | 0,57 | 0,59 | 0,00 | |
| ≥ 40 años | 1 | Referencia | ||||
| Grado de Instrucción | Primaria | 1,58 | 1,52 | 1,65 | 0,00 | * |
| Secundaria | 1,42 | 1,37 | 1,47 | 0,00 | * | |
| Superior | 1 | Referencia | ||||
| Estado Civil | No casada | 0,97 | 0,94 | 1,00 | 0,06 | |
| Casada | 1 | Referencia | ||||
| Región | Sierra | 1,21 | 1,17 | 1,25 | 0,00 | * |
| Selva | 1,20 | 1,15 | 1,25 | 0,00 | * | |
| Costa | 1 | Referencia | ||||
| Lugar de Residencia | Rural | 0,97 | 0,94 | 1,01 | 0,09 | |
| Urbano | 1 | Referencia | ||||
| Seguro de Salud | No | 1,06 | 1,03 | 1,09 | 0,00 | * |
| Si | 1 | Referencia | ||||
| Factores Socioculturales | ||||||
| Inicio de Relaciones Sexuales | < 18 años | 0,90 | 0,87 | 0,92 | 0,00 | |
| ≥ 18 años | 1 | Referencia | ||||
| Método Anticonceptivo | No usa | 1,01 | 0,98 | 1,04 | 0,50 | * |
| Usa | 1 | Referencia | ||||
| Nivel de Conocimiento | No conoce | 1,04 | 1,01 | 1,07 | 0,01 | * |
| Conoce | 1 | Referencia | ||||
| Factores Económicos | ||||||
| Pobreza | Si | 1,06 | 1,03 | 1,10 | 0,00 | * |
| No | 1 | Referencia | ||||
DISCUSIÓN
En el presente estudio de investigación demuestra que la prevalencia de mujeres de 25 a 69 años entrevistadas en la ENDES 2019 y 2020 que no se realizan cribados para cánceres ginecológicos es de 19,3% en cáncer de cuello cervicouterino y de 54,9% en cáncer de mama.
Con respecto al análisis de los factores asociados con la interferencia de cribado para cáncer de cuello cervicouterino tenemos que los factores sociodemográficos que están asociados de manera significativa son: la edad, el grado de instrucción, el estado civil, la religión, el lugar de residencia y el seguro de salud. En los factores sociocultural se encontró asociación con: la edad de inicio de relaciones sexuales, el método anticonceptivo y el nivel de conocimiento. Hallándose también significativo al nivel de riqueza en factores económicos.
Por otro lado, los siguientes factores socioculturales que están asociados significativamente con la interferencia de los cribados para cáncer de mama: el grado de instrucción, la región y el lugar de residencia. Entre los factores socioculturales se encontró asociado a las variables: método anticonceptivo y nivel de conocimiento. El nivel de riqueza también demostró una asociación significativa.
En la última "Directiva Sanitaria para la prevención del cáncer de cuello uterino mediante la detección temprana y tratamiento de lesiones pre malignas incluyendo carcinoma in situ" del 2019 estandarizó que el cribado para cáncer de cuello cervicouterino (PAP, IVAA y Prueba molecular para VPH) debe realizarse a todas las mujeres de 25-64 años a nivel nacional de forma gratuita , de todos estos métodos el que tiene mayor disponibilidad de uso por el personal sanitario es la toma de Papanicolaou. A pesar de lo mencionado, existe un 19.3% de mujeres peruanas que no se realizan algún cribado, lo que nos hace pensar en la siguiente interrogante ¿qué factores están interfiriendo con la toma de Papanicolaou en este porcentaje de mujeres? Luego de realizar un minucioso análisis encontramos que todas las variables de estudio constituyeron una relación significativa en la interferencia de la toma de papanicolaou, pasando a ser factores de riesgo, comparando con estudios realizados previamente encontramos resultados similares.3,4
Factores con resultado estadísticamente significativos como: tener menos de 40 años, el bajo nivel de conocimiento, vivir en zona rural y un grado de instrucción solo de primaria y pertenecer a la clasificación no pobre; han sido también descritos en anteriores estudios hechos en Perú. Olaza Maguiña (2017) reporta 50% de la población que no aceptaba la prueba de PAP tienen un nivel de instrucción primaria y 70,4% una edad menor a 38 años.3En un trabajo realizado en México se identificó que un 43,5% de mujeres que no se realizaron PAP solo tenían primaria como grado de instrucción.5
Guido Bendezu Quispe (2020) hallo que hay una prevalencia mayor en 27% de realizarse un PAP en las mujeres que habían respondiendo a la pregunta ¿Ha oído sobre cáncer de cuello cervicouterino? de ENDES 2015-2017 a comparación de las que no respondieron, evidenciando que el nivel de conocimiento era un factor determinante para la toma de PAP.4Comparten estos resultados estudios hechos en Sudamérica, donde se reportan los factores asociados con la falta de conocimientos, educación, estado civil, inicios de relaciones sexuales antes de los 18 años y no contar con un seguro de salud aumentan la incidencia en su población.5,6,7
Entonces se estaría evidenciando la necesidad de una intervención en la prevención primaria basada en difundir las herramientas para la prevención y detección oportuna para Cáncer de cuello cervicouterino. Según los datos analizados, en las mujeres 25-69 años la proporción de no realizar la toma de un PAP en aquellas que residen a la regiones de selva y sierra es de 1.56, 1.33 veces respectivamente con respecto a la que residen en la región costa, la información estaría corroborada por diversos trabajos internacionales donde también se evidencia que las mujeres que viven en zonas no pertenecientes a la capital presentarían un menor porcentaje de toma de PAP.7
Se encontró otras variables descritas anteriormente como: uso de métodos anticonceptivos, donde no usar algún método tiene un RP crudo de 1,23, lo que nos estaría indicando que las mujeres que no usan un método de anticoncepción tienen un 23% más probabilidad de no realizarse un PAP con respecto a las mujeres que, si usan, tal como se reportó en el estudio hecho por Mamani Sánchez con la base de datos ENDES 2018.8Esto se podría explicar porque las mujeres que no usan algún método no tienen acceso a la información brindada por personal salud en las consultas de planificación familiar.
En los últimos años se ha evidenciado que la realización de cribados para cáncer de mama en Perú es inferior a otros países, en el estudio realizado se encontró que la incidencia de mujeres que no realizan algún cribado preventivo para cáncer de mama fue 53.6% y 56.5% en los dos últimos años.
En cuanto a los factores asociados con la interferencia de los cribados para cáncer de mama, se halló estadísticamente significativo a las siguientes variables: haber estudiado solo hasta primaria o secundaria, pertenecer a la selva o sierra, no contar con seguro de salud, no usar algún método anticonceptivo, no tener algún nivel de conocimiento sobre los cribados ginecológicos y pertenecer a la clasificación no pobre. Los resultados encontrados se pueden justificar debido a que en lo países que se encuentran en vías de desarrollo aún existen una amplia brecha al acceso de servicios oncológicos, tal como se reportan en estudios internacionales. En estudios realizados en España se evidencio que un bajo índice de desarrollo humano y pertenecer a un nivel económico bajo tiene una asociación directa con la realización de cribados.9,10
En los datos analizados encontramos a la variable edad como factor protector, ya que en las mujeres de 25-69 años, la proporción de no realizarse cribado para cáncer de mama en mujeres menores a 40 años se reduce en 41% con respecto al grupo de mujeres que tienen mayor igual a 40 años, en otros países estudios evidencian que tener una edad avanzada tiene una mayor cobertura en la realización de cribados para cáncer de mama.10Lo descripto anteriormente resulta relevante porque la edad media de diagnóstico para cáncer de mama es 62,6 años y se ha demostrado que un cribado antes de los 50 años tiene mejores resultados en la prevención de esta enfermedad.
En el presente estudio se obtuvo que la edad, el estado civil, el lugar de residencia y el inicio de relaciones sexuales no mostraron asociación con la interferencia para los cribados de cáncer de mama. Una probable explicación es que en nuestra muestra hubo muy pocas mujeres que respondieron estas preguntas.
Asimismo, dentro de las limitaciones del presente estudio se debe tener en cuenta que la data fue tomada de la Encuesta Demográfica y de salud familiar (ENDES) de los años 2019 y 2020 en donde no se puede añadir más variables que las descritas por la encuesta. El tipo de estudio transversal, que permite determinar asociación mas no causalidad entre las variables de interés.
La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar es una encuesta de base poblacional que cuenta con procedimientos de control de calidad y está diseñada para estudiar temas de salud bajo el formato de las encuestas demográficas y de salud, constituyendo la principal fortaleza del estudio. Actualmente, es la única fuente oficial de información poblacional que recoge datos sobre medidas de prevención del cáncer de la mujer peruana.
CONCLUSIONES
Los factores asociados de manera significativa a la interferencia de cribados para cánceres ginecológicos en mujeres de 25-69 años del Perú, entrevistadas en la ENDES 2019-2020, para Toma de PAP son: edad, grado de instrucción, estado civil, región, Lugar de residencia, Seguro de salud, inicio de relaciones sexuales, método anticonceptivo, nivel de conocimiento y nivel económico.
En Cribado de Cáncer mama los factores asociados son: Grado de instrucción, región, seguro de salud, nivel de conocimiento y nivel económico. Debido a que se hallaron factores estadísticamente significativos con la interferencia de cribados para cánceres ginecológicos, se recomienda que los futuros estudios ahonden en las variables planteadas, con el fin de ubicar a la población vulnerable a no realizarse los cribados para cánceres ginecológico.
