INTRODUCCIÓN

Actualmente, el Lifting Facial constituye uno de los procedimientos quirúrgicos estéticos más demandados, ocupando el séptimo lugar en popularidad entre todos los procedimientos según las estadísticas publicadas por ASAPS 2019. Este procedimiento es considerado el estándar de oro para el Rejuvenecimiento Facial Quirúrgico. Un punto en común entre las diferentes técnicas quirúrgicas descritas en los libros de texto es el tratamiento del sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS), que van desde la plicatura, escisión, bifurcación y división en uno o múltiples vectores del SMAS, entre otras variantes^1,2

Como lo describe el Prof. F. Nahai, los pacientes que buscan procedimientos de rejuvenecimiento facial desean aquellos que ofrecen cicatrices reducidas o invisibles; recuperación corta períodos de tiempo; y resultados naturales duraderos. Por tanto, nuestros procedimientos quirúrgicos deben implicar una menor disección de tejidos y menos colgajos levantados siempre que podamos aplicar este principio en nuestros pacientes. Esto también requiere el uso de procedimientos complementarios como el injerto de grasa facial para reemplazar el volumen facial perdido^3,4.

En 2001 Baker, y luego Tonnard en 2002, atrajeron la atención mundial al introducir nuevos enfoques en ritidectomía con incisiones reducidas a través de una técnica que ofrecía un estiramiento facial de cicatriz corta; sin embargo, estos procedimientos dejaron una incisión marcada y visible en el área temporal al crear un colgajo temporal^5,6. Desde nuestra perspectiva, la técnica MACS crea más un colgajo de rotación en el área temporal que un verdadero levantamiento del colgajo temporal con el riesgo de lesionar la rama frontal del nervio facial⁷.

Técnicamente, una cicatriz quirúrgica se reduce cuando la incisión permanece en el surco retroauricular⁸. Estamos de acuerdo con este concepto pero con nuestra técnica evitamos hacer una incisión temporal y disecar el colgajo temporal, lo que en consecuencia minimiza las cicatrices visibles y la disección del tejido. Nuestra incisión y rotación del colgajo retroauricular logra el exceso de piel cervical sin dejar cicatrices visibles en la línea del cabello occipital.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Nuestra técnica se basa en el procedimiento de estiramiento facial de cicatriz corta sin colgajo temporal, en el que se utilizan incisiones preauriculares y retroauriculares limitadas para tratar toda el área de la cara y el colgajo cervical en un bloque evitando un colgajo temporal y occipital⁽²⁾. (Figura 1).

Figura 1: Una comparación entre la incisión utilizada para la técnica de estiramiento facial estándar (A) y para nuestra técnica propuesta (B) 

Este procedimiento se realiza en un quirófano bajo sedación guiada por un anestesiólogo y anestesia local. Se utiliza una solución de lidocaína al 2% (40cc) junto con 1ml de Epinefrina 1/1000 y una solución salina fría (0,9% 160cc) con 4cc de bicarbonato al 8,4%, que se inyecta con jeringas de 10 cc y una aguja grande de 2" de un catéter EV de 18 G. El volumen de infiltración es de 50 a 60 cc por cada lado de la cara y de 30 a 40 cc en la zona cervical.

La incisión preauricular se realiza desde la raíz del hélix y avanza en forma retrotragal hasta llegar al vértice del lóbulo de la oreja. Posteriormente, siguiendo el área retroauricular, la incisión continúa a lo largo de la superficie convexa de los cornetes auriculares donde el límite superior es el punto medio de los cornetes auriculares.

El límite superior de disección del colgajo preauricular es una línea paralela al arco cigomático, 2cm por encima del mismo y lateral al borde orbitario. La disección retroauricular comienza en el punto medio de los cornetes auriculares y continúa 4 cm por debajo del lóbulo de la oreja en dirección cervical antes de ascender 3 cm desde el lóbulo de la oreja hacia el borde mandibular. El plano de disección a lo largo del colgajo preauricular es subdérmico y el límite medial se establece entre 6 a 7 cm desde el punto de incisión (Figura 2).

Figura 2: El área sombreada en rojo muestra el área de disección que permite tratar el SMAS 

Una vez disecados los colgajos pre y retroauriculares, se realiza la hemostasia y comenzamos a realizar la SMAS-plicatura o mastectomía, utilizando puntos de colchonero horizontales invertidos con una sutura de Nylon 4/0; el abordaje (número de suturas de plicatura) del SMAS y del platisma depende de las preferencias personales.

La tracción de los colgajos pre y retroauriculares sigue la dirección descrita en la técnica Round Block desarrollada por el Prof. Ivo Pitanguy ⁹.Mientras que el colgajo preauricular se sujeta con dos pinzas de Allies y se aplica contratracción; con una pinza de colgajo de Pitanguy marcamos en la raíz del hélix el exceso de piel a retirar y con un Nylon 4/0 nudo delimitamos nuestro punto de referencia A (Figura 3.1).

Luego se libera el lóbulo de la oreja mediante tracción oblicua del colgajo y con una pinza de Allis marcamos la nueva posición del lóbulo de la oreja (sin exceso de tracción); luego se fija el colgajo con sutura subdérmica de Vicryl 4/0 y con Nylon 5/0 para la piel (Figura 3.1 y 3.3).

Se tira del colgajo cervical y se marca el punto que mejor coincida con el punto más cefálico de nuestra incisión y posteriormente se sutura subdérmicamente con Vicryl 4/0 en el punto más cefálico de los cornetes auriculares, que se marca como punto de referencia B1. El punto B2 es la distancia media entre el lóbulo fijo y el punto B1. El colgajo se fija con sutura subdérmica de vicryl 4/0 que se coloca en la dermis que se va a reposicionar (Figura 3.4).

Finalmente, se elimina el exceso de piel en las zonas pre y retroauricular mediante tracción leve-moderada y ajuste del colgajo (Figura 3.5). Se cortan las orejas de ambos lados, por encima del punto A y por fuera del punto B1, y se compensa el tejido residual (Figura 3.6 y 3.7).

Al final del procedimiento, se utilizan suturas de nailon 5/0 para la piel preauricular, mientras que para la piel retroauricular se prefieren las suturas de nailon 4/0. Se deja colocado un tubo de drenaje con presión negativa durante 1 o 2 días como máximo (Figura 3.8).

Figura 3: Estiramiento facial periauricular de cicatriz corta limitado. 1. Fijación del Punto A. 2. Liberación del lóbulo de la oreja, previa corrección de la flacidez cervical. 3. Configuración del punto subdérmico B1. 4. Configuración del punto subdérmico B2. 5. Exceso de piel retroauricular. 6. Resección del exceso de tejido retroauricular. 7. Exceso de piel preauricular. 8. Resección del exceso de piel preauricular y manipulación de tejidos 

Habitualmente realizamos un procedimiento complementario con injerto de grasa facial utilizando microcánulas en las zonas no diseccionadas para recuperar el volumen perdido en esos tejidos. Las cicatrices son prácticamente invisibles y bien aceptadas por nuestros pacientes y, por lo general, a los 3 meses se asientan (Figura 4).

Figura 4: Cicatrices postauriculares y preauriculares 

DISCUSIÓN

La técnica de Estiramiento Facial Periauricular Limitado permite un método reproducible de tratamiento de los 2/3 inferiores de la cara y cuello con menos cicatrices y manipulación menos traumática de los colgajos faciales. Esto se traduce significativamente en menos edema, equimosis y un tiempo de recuperación más corto, como podemos ver en la Fig. 5 y la Fig. 6 en las que presentamos un resultado posterior a las 24 horas.

Figura 5: Un resultado de 24 horas antes (A) y después (B) de nuestra técnica propuesta 

Figura 6: Un resultado de 24 horas antes (A) y después (B) de nuestra técnica propuesta. Esta técnica nos permite tratar la flacidez cervical, con menor edema y equimosis como se muestra a continuación 

La principal indicación quizás de esta técnica es la presencia de un grado bajo o medio de flacidez como podemos ver en pacientes entre 45 - 60 años, o en lifting facial secundario. Este tipo de pacientes a menudo buscan resultados óptimos y duraderos en el tercio medio y el tercio inferior de la cara, pero tienen algunas dudas sobre los procedimientos de estiramiento facial convencionales.

A pesar de los beneficios y efectos positivos de tratar la cara con mínimas incisiones y disecciones menos traumáticas, esta técnica presenta algunos inconvenientes. En algunos pacientes con flacidez del tercio superior de la cara debemos tratar esta zona para obtener óptimos resultados complementarios; encontramos muchas técnicas adecuadas como una mejor opción sobre el colgajo temporal en el estiramiento facial estándar, que es un colgajo de rotación en lugar de un vector vertical deseado. Utilizamos para esto un enfoque mínimo de elevación lateral de la ceja descrito por el autor principal en 2010¹⁰.

El vector utilizado en la cicatriz retroauricular en nuestra técnica propuesta ofrece una major coaptación entre los bordes de la piel, diferente a laTécnica de ritidectomía de cicatriz corta de Vincent, et al. En laFigura 7podemos ver donde queda el corte del colgajo retroauricularen la cicatriz posterior, aquí es donde, en ocasiones, los cirujanos encontrarían difícil compensar y podría traducirse en algunos pacientes con una cicatriz inicialmente plegada. Sin embargo, esto se resuelve en un período de 3 a 6 meses sin necesidad de revisiones.

Figura 7: Comparación de la movilización del colgajo facial en nuestra técnica de “Lifting facial periauricular de cicatriz corta limitada” (A) y en la técnica de ritidectomía de cicatriz corta de Vincent, et al (B). (8)la línea punteada muestra el vector utilizado en nuestra técnica 

CONCLUSIÓNES

El objetivo de esta técnica es ofrecer un procedimiento quirúrgico simplificado que implica una cicatrización menos visible que se puede realizar fácilmente sin hacer incisiones más allá de 1-2 cm por encima de la raíz del hélix, incisiones mayores en la zona retroauricular y eliminando la necesidad de un colgajo occipital en línea de cabello.