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Revista de la Facultad de Medicina Humana

versión impresa ISSN 1814-5469versión On-line ISSN 2308-0531

Rev. Fac. Med. Hum. vol.22 no.4 Lima oct./dic. 2022  Epub 12-Oct-2022

http://dx.doi.org/10.25176/rfmh.v22i4.5184 

Caso clínico

Apendicitis xantogranulomatosa; un desafío diagnóstico: Caso Clínico

Alan Alexis Hernández-Morán1  , Médico General. Residente de Anatomía Patológica

Gisela Alonso-Torres2  , Médica Pasante de Servicio Social

Claudia Teresita Gutiérrez-Quiroz1  , Médica especialista en Anatomía Patológica

Álvaro José Montiel-Jarquín1  , Médico especialista en Cirugía General. Maestro en Ciencias Médicas e Investigación

Nancy Rosalía Bertado-Ramírez1  , Médica especialista en Neurología

Arturo García-Galicia1  , Médico especialista en Pediatría. Maestro en Ciencias Médicas e Investigación

Sandra Maldonado-Castañeda3  , Médica especialista en Cirugía General

1Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades de Puebla Centro Médico Nacional General de División Manuel Ávila Camacho del Instituto Mexicano del Seguro Social, Puebla, México.

2Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades de Puebla Centro Médico Nacional General de División Manuel Ávila Camacho del Instituto Mexicano del Seguro Social. Facultad de Medicina, Benemérita Universidad Autónoma de Puebla, Puebla, México.

3Posgrado del área de la Salud, Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla, Puebla, México.

RESUMEN

Introducción:

La inflamación xantogranulomatosa es un proceso inflamatorio crónico, rara vez se localiza en apéndice. Se presenta un caso de apendicitis xantogranulomatosa.

Caso clínico:

Masculino de 77 años, presenta con dolor intermitente en hemiabdomen derecho e hipertermia de un mes de evolución. La exploración física mostró tumoración en fosa iliaca y abdomen derecho. Se sometió a cirugía por probable hernia inguinal derecha incarcerada, se encontró apendicitis aguda perforada, con inflamación y adherencias, líquido purulento en hemiabdomen derecho y disección en pared abdominal. El resultado histopatológico fue apendicitis xantogranulomatosa. La evolución del paciente fue favorable.

Conclusión:

La apendicitis xantogranulomatosa simula un cuadro típico de apendicitis aguda. Histopatológicamente se descartan patologías como enfermedad de Crohn, malacoplaquia y apendicitis tuberculosa.

Palabras Clave: Apendicitis xantogranulomatosa; Apendicitis; Células espumosas; Cuerpos de Michaelis-Gutmann. (fuente: DeCS BIREME).

INTRODUCCIÓN

La apendicitis aguda es uno de los problemas quirúrgicos más frecuentes en la práctica clínica. La evaluación patológica es el estándar de oro para diagnosticar la apendicitis aguda. La evaluación histopatológica de rutina se realiza para confirmar el diagnóstico de apendicitis aguda y puede revelar otros detalles patológicos importantes.1

La inflamación xantogranulomatosa (IXG) es un proceso inflamatorio crónico observado en otros sitios como lo son: vesícula biliar, riñón, ovarios, próstata, epidídimo, etc. El involucro apendicular es bastante raro, y se ha observado con más frecuencia en las apendicitis de intervalo. Se caracteriza por un grupo de células de tipo xantoma, siendo un componente histiocítico prominente2. Microscópicamente hay ulceración junto con numerosas células inflamatorias, la mayoría neutrófilos localizados en la muscular propia, necrosis y congestión.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se presenta paciente masculino de 77 años, con antecedente personal patológico de diabetes tipo dos sin especificar tiempo de evolución ni tratamiento; el cual refirió un cuadro clínico de cuatro semanas de evolución con dolor abdominal leve de predominio derecho, hipertermia no cuantificada de dos días de evolución con manejo a base de antibióticos y sintomáticos. Se obtuvo mejoría franca durante tres semanas; pero ocho días antes de la cirugía se incrementó la sintomatología, tuvo aumento de volumen a nivel de fosa iliaca derecha con aumento de la temperatura local. La exploración física mostró un abdomen blando, depresible, doloroso en el sitio de tumoración, la cual medía 15x15cm, de consistencia sólida, con superficie cutánea hiperémica e hipertérmica y sin datos de alarma peritoneal. El resto de la exploración física fue normal con los siguientes signos vitales: TA 110/75, FC 78 lpm, FR 19 rpm, temperatura axilar 37°C y saturación de O2 93%.

Los estudios de laboratorio preoperatorios mostraron leucocitosis a expensas de neutrófilos, resto de biometría hemática y tiempos de coagulación normales (Tabla 1). La ultrasonografía (USG) de pared abdominal e inguinal mostró presencia de hernia inguinal derecha (Figura 1).

Tabla 1. Estudios clínicos preoperatorios. 

BIOMETRÍA HEMÁTICA
FÓRMULA ROJA
Hemoglobina (Hb) 11,4 g/dL
Hematocrito 35,1%
Plaquetas 400 x10ᶺ3/uL
FÓRMULA BLANCA
Leucocitos totales 15,0 x10ᶺ3/uL
Neutrófilos totales 12,900/uL
QUÍMICA SANGUÍNEA PARCIAL
Glucosa sérica 185 mg/dl
PERFIL DE COAGULACIÓN
Tiempo de protrombina 14,5 seg.
Plasma testigo (TP) 12,2 seg.
INR 1,21

Figura 1 Ultrasonografía Doppler Color de abdomen e inguinal 

Se sometió a laparotomía exploradora y en pared abdominal se encontró 500ml de material purulento fétido en sitio de tumoración, en cavidad abdominal asas intestinales adheridas a ciego donde se encontró plastrón y apéndice cecal inflamada en su tercio distal con perforación en tercio medio. La biometría hemática a las 72 horas reportó disminución de leucocitos, el resultado del cultivo de exudado de pared abdominal fue positivo a Streptococcus viridans sensible a imipinem y clindamicina (Tabla 2), el diagnóstico histopatológico fue de apendicitis xantogranulomatosa (Figura 3). La evolución fue estable, con mejoría y en ocho días egresó a domicilio sin ninguna complicación aparente.

Tabla 2. Estudios clínicos postoperatorios. 

CULTIVO EXUDADO DE PARED ABDOMINAL
Examen bacteriológico Streptococcus viridans
ANTIBIOGRAMA POR DIFUSIÓN EN DISCO
Imipinem Sensible
Clindamicina Sensible
BIOMETRÍA HEMÁTICA
FÓRMULA ROJA
Hemoglobina (Hb) 10,7 g/dL
Hematocrito 32,8%
Plaquetas 407 x10ᶺ3/uL
FÓRMULA BLANCA
Leucocitos totales 13,5 x10ᶺ3/uL
neutrófilos totales 89%
QUÍMICA SANGUÍNEA PARCIAL
Glucosa sérica 152,0 mg/dl
Nitrógeno ureico sérico 15 mg/dl
Urea sérica 32.1 mg/dl
Creatinina sérica 0,7 mg/dl
ELECTRÓLITOS SÉRICOS
Sodio sérico 139,0 mmol/L
Potasio sérico 4.1 mmol/L
Cloro sérico 110,0 mmol/L

Figura 3 Reporte histopatológico: Diagnóstico de Apendicitis xantogranulomatosa de acuerdo con las características celulares encontradas y descritas a continuación. A) Mucosa apendicular con abundante infiltrado inflamatorio crónico y agudo con trayecto transmural bordeado por tejido de granulación e inflamatorio donde se aprecian abundantes histiocitos espumosos en la muscular propia y subserosos (Hematoxilina-eosina, 10X). B) Histiocitos con citoplasma espumoso abundante (Hematoxilina-eosina, 40X) 

DISCUSIÓN

La IXG es un proceso inflamatorio crónico que lleva a la destrucción local de los tejidos propios del órgano afectado o de los localizados en la vecindad de este. Este tipo de inflamación se ha descrito en riñón, vesícula biliar, próstata, epidídimo, ovario y rara vez en el apéndice cecal. Histológicamente posee macrófagos en los cuales se depositan lípidos con linfocitos que le confiere un aspecto “espumoso”, células plasmáticas, neutrófilos y células.

En este caso, el estudio histopatológico reportó macroscópicamente apéndice perforada en tercio medio y la punta, con adherencias fibrino-purulentas y pared engrosada con focos amarillo claros subserosos (Figura 2).

Figura 2 Corte transversal de apéndice cecal con engrosamiento transmural donde se aprecian focos amarillo claro 

Las teorías que se proponen de la etiopatogenia de esta entidad incluyen transporte anómalo de lípidos, trastornos inmunológicos de la quimiotaxis de leucocitos y macrófagos, infección por especies Proteus y Escherichia que son de virulencia baja o bien por obstrucción a nivel linfático. Sin embargo, en un estudio elaborado por Cozzuto y colaboradores encontraron que el proceso xantogranulomatoso se asocia principalmente a inflamación, hemorragia y necrosis3-5.

También se ha observado con frecuencia en apendicitis de intervalo, lo que sugiere que la apendicectomía tardía a menudo tiene un patrón inflamatorio granulomatoso con fibrosis, engrosamiento mural e inflamación crónica transmural4,5.

Su presentación clínica generalmente se presenta con dolor en cuadrante inferior derecho de abdomen, fiebre, náuseas y vómito; otros autores asocian la inflamación prolongada de apéndice con la formación de masa apendicular. Patologías que afectan apéndice catalogadas en el espectro atípico pueden simular y causar un cuadro típico de apendicitis aguda3.

A veces no es posible diferenciar la IXG de un cáncer infiltrante porque puede presentarse como una lesión similar a un tumor con una extensión de fibrosis e inflamación a los tejidos circundantes6. Otros procesos inflamatorios que ocasionan lesiones granulomatosas y contienen células espumosas deben distinguirse de IXG son la enfermedad de Crohn que se distingue por la presencia de granulomas transmurales, y la malacoplaquia que se caracteriza por una proliferación xantomatosa inflamatoria y destructiva con la presencia de cuerpos de Michaelis-Gutmann o calcosferitas (inclusión intracitoplasmática en capas concéntricas). Los pequeños depósitos de xantoma localizados sin destrucción del parénquima o los xantomas con características prominentes de células espumosas que se encuentran en la apendicitis tuberculosa también deben considerarse en el diagnóstico diferencial3,6,7.

Otra entidad para descartar por la cronicidad de síntomas y la presencia de una masa en la región abdominal es la hernia de Spiegel, en la que pocas veces se encuentra contenido el apéndice. Los estudios de imagen son útiles para el diagnóstico8; sin embargo con la laparotomía exploradora se pudo descartar al obtenerse liquido purulento en la zona donde se creía era una hernia, en el ciego se observó un plastrón y el apéndice cecal se encontraba inflamada.

Se concluye de este reporte de caso que la AXG no tiene un cuadro clínico especifico, el diagnóstico definitivo se obtiene cuando el apéndice se analiza histológicamente y el tratamiento es quirúrgico complementado con antibióticos de amplio espectro.

REFERENCIAS

1. Lal DPCKA, Samarasekara N, Sivaganesh S, Zoysa I de. What Can Histopathology Say About Acute Appendicitis? Am J Clin Pathol. 2014;142:A233-A233. DOI:10.1093/ajcp/142.suppl1.233 [ Links ]

2. Kaushik R, Gulati A, Vedant D, Kaushal V. Cytological diagnosis of xanthogranulomatous appendicitis. J Cytol. 2017;34(1):48-50. doi: 10.4103/0970-9371.197619 [ Links ]

3. Akbulut S, Demyati K, Koc C, Tuncer A, Sahin E, Ozcan M, et al. Xanthogranulomatous appendicitis: A comprehensive literature review. World J Gastrointest Surg. 2021;13(1):76-86. DOI: 10.4240/wjgs.v13.i1.76 [ Links ]

4. Che Jusoh A, Abdul Ghani S. Xanthogranulomatous lesion in recurrent appendicitis. Formosan Journal of Surgery. 2016;49(3):114-118. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.fjs.2016.01.001 [ Links ]

5. Al-Rawabdeh SM, Prasad V, King DR, Kahwash SB. Xanthogranulomatous Appendicitis in a Child: Report of a Case and Review of the Literature. Case Rep Med. 2013:1-3. DOI: 10.1155/2013/498191 [ Links ]

6. Singh V, John KM, Malik A, Pareek T, Dutta V. Xanthogranulomatous appendicitis: Uncommon histological variant of a common entity. Med J Armed Forces India. 2015;71:S19-S21. DOI: 10.1016/j.mjafi.2012.11.003 [ Links ]

7. Ito S, Takahashi Y, Yamada T, Kawai Y, Ohira K. Xanthogranulomatous appendicitis with elevated tumor marker misdiagnosed as cecal cancer: a case report. J Surg Case Rep. 2021;2021(7):1-4. Disponible en: https://doi.org/10.1093/jscr/rjab274 [ Links ]

8. Martín-Mattar A, Isarraraz-Flores R, Ávila JP. Hernia de Spiegel y apendicitis aguda necrosada. Un reporte de caso. Cir Cir. 2020;88(6):782-786. Disponible en: https://doi.org/10.24875/ciru.20001112 [ Links ]

Financiamiento: Los autores no recibieron ayuda o financiación para el presente trabajo.

4Artículo publicado por la Revista de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma. Es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de la Licencia Creatvie Commons: Creative Commons Attribution 4.0 International, CC BY 4.0(https://creativecommons.org/licenses/by/1.0/), que permite el uso no comercial, distribucion y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente citada. Para uso comercial, por favor póngase en contacto con revista.medicina@urp.edu.pe.

Recibido: 27 de Agosto de 2022; Aprobado: 18 de Septiembre de 2022

Correspondencia: Álvaro José Montiel-Jarquín. Dirección: Calle 2 norte # 2004. Colonia Centro. CP 72000. Puebla, México. Teléfono: +52 (222) 2424520 extension 61315. Teléfono móvil: +521 2222384907 Email:dralmoja@hotmail.com

Contribuciones de Autoría: Todos los autores participaron en la elaboración del presente caso clínico.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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