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Introducción
La anemia es una condición en la cual hay una baja concentración de los niveles de hemoglobina (Hb) y masa eritrocitaria en comparación a la media1. Si bien se ha identificado muchas causas de la anemia, existen pocos estudios en los cuales se relacionan con factores epidemiológicos en los primeros meses de vida. A nivel mundial son reconocidos ciertos factores epidemiológicos relacionados a la anemia en infantes.
Estudios realizados en países latinoamericanos han encontrado dos características epidemiológicas asociadas a la presencia de anemia infantil: pobreza y niveles educativos bajos por parte de los padre2,3. Además, estos mismos componentes han sido encontrados reiterativamente en países como bangladés e india4-8. A nivel de Perú, se asocia el nivel educativo y socioeconómico de los padres como factores predisponentes a la anemia9,10.
Cabe mencionar, que la anemia infantil es un tema de principal interés nacional debido a que el 40,1% de niños y niñas menores de tres años de edad la presenta11. El instituto nacional de salud del niño (INSN) de Perú trata pacientes pediátricos en el área de hospitalización por diversas enfermedades, entre ellas las infecciosas; las cuales, al estar ligadas a otros factores epidemiológicos como el estado nutricional y la anemia, pueden impactar en la inmunidad aumentando la morbimortalidad infantil12,13. Además, existen enfermedades crónicas asociadas a la anemia como es el caso de la insuficiencia cardíaca, cáncer y la enfermedad inflamatoria intestinal13. Por esta razón, reconocer factores que predispongan a presentar anemia en los primeros meses de vida, es una estrategia a considerar para poder mitigar la prevalencia de esta a nivel nacional y sobre todo poder evitar cualquier complicación intrahospitalaria. El presente estudio tuvo como objetivo determinar los factores asociados a los niveles de hemoglobina en niños menores de 6 meses de edad ingresados en un centro pediátrico especializado de Perú.
Materiales y métodos
Diseño del estudio
Estudio transversal en niños menores de 6 meses de edad hospitalizados en los servicios de medicina del INSN de Perú. Se excluyeron aquellos con malformación congénita, trastorno genético, infección por vih o con diagnóstico de neoplasia maligna, con ascitis, anasarca, o edemas. Se realizó un censo de pacientes hospitalizados tomando como referencia los egresos hospitalarios del año 2017, finalmente se obtuvo 267 lactantes hospitalizados que cumplieron los criterios de inclusión del estudio, estar hospitalizados en los servicios de medicina del INSN y con registros completos de las variables de estudio en las historias clínicas (verfigura 1)
Procedimientos del estudio
Recolección de datos, se realizó la recolección de los datos de las historias clínicas, con énfasis en características clínicas y epidemiológicas. Se contó con un formato diseñado para el estudio, la digitación de los datos consignados en los formatos se realizó en una hoja de cálculo excel para su posterior análisis. Para establecer los quintiles de pobreza se utilizó el distrito de residencia del lactante y el mapa de pobreza monetaria del Perú. Los quintiles son una subdivisión de la población en 5 partes parcialmente iguales, siendo el primer quintil el que agrupa a la población más pobre14. Por otro lado, el mapa de pobreza monetaria puede ser estimado gracias a la encuesta nacional de hogares (enaho) que permite obtener una estimación de ingresos y egresos de los hogares Peruanos15.
Strong>determinación de nivel de Hb, fue realizada al ingreso de la hospitalización. La muestra fue obtenida por punción venosa. Todos los análisis de Hb en sangre se procesaron en el analizador hematológico modelo xn-1000, de sysmex, con la metodología del lauril sulfato de sodio (sls) libre de cianuro. Adicionalmente, la metodología analítica cuenta con programas de evaluación interlaboratorial y externo que aseguran la calidad de los resultados emitidos. Se tomó los valores registrados en la historia clínica de los pacientes. Aspectos éticos, el manuscrito forma parte de los resultados del proyecto de investigación aprobado por el comité institucional de ética en investigación del INSN de Perú (código: pi-79/2018).
Análisis estadísticos, los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software statistical package for social science (spss, inc.), versión 26.0, que también se utilizó para la gestión y limpieza de datos. La estadística descriptiva se llevó a cabo y se informó como número y porcentaje para las variables categóricas. La evaluación de la distribución normal de las variables numéricas se realizó con el test de kolmogorov-smirnov, se utilizó la prueba t de student y anova para comparar la hemoglobina hospitalaria entre participantes con diferentes características clínicas epidemiológicas, para el análisis bivariado de las variables cualitativas se utilizó la prueba chi-cuadrado y respecto al análisis multivariado, se realizó una regresión logística para obtener el or ajustado. El nivel de significancia se estableció en p<0,05 para todos los análisis estadísticos. Para la determinación de anemia se utilizó la resolución ministerial del ministerio de salud del Perú n° 250-2017, la cual utiliza los puntos de corte preestablecidos por la oms. Se consideró anemia en los niños y niñas menores de 2 meses con <13,5 g/dl de Hb en sangre, y de 2 a 6 meses con <9,5 g/dl de Hb en sangre.16.
Resultados
Se pudo observar que la población de lactantes fue en su mayoría varones con un 61,4%. La población analizada constó predominantemente de niños y niñas de 2 meses de edad con un 29,2%. El 79,8% corresponde a los distritos de lima metropolitana y callao, y el 96,3% pertenecían a los quintiles con mayores ingresos económicos. Al observar el estado nutricional al momento de la hospitalización se encontró desnutrición aguda en el 5,6% y severa en el 3% de los casos. Con respecto a la malnutrición por exceso un 7,9% presentó sobrepeso frente al de 6,4% de los casos que presentaron obesidad. La media de Hb fue de un 10,4 g/dl con una desviación estándar (de) de 2. La media de Hb con respecto a las características epidemiológicas fue similar; sin embargo, se pudo asociar únicamente con la variable edad llegando a valores medios de 14,4 g/dl (de=2,2) en niños menores de 1 mes y hasta una media de 9,6 g/dl en los lactantes de 2 meses (de=1,3). (vertabla 1)
Tabla 1. Hemoglobina hospitalaria entre participantes con diferentes características clínicas epidemiológicas, INSN 2017.
| Variables | Total | Hemoglobina (g/dl) | P valor | ||||||
| N | % | Media | De | ||||||
| Total | 267 | 100,0 | 10,4 | 2,0 | |||||
| Sexo | 0,023 | ||||||||
| Masculino | 164 | 61,4 | 10,2 | 1,7 | |||||
| Femenino | 103 | 38,6 | 10,7 | 2,3 | |||||
| Edad | 0,000 | ||||||||
| <1 mes | 18 | 6,7 | 14,4 | 2,2 | |||||
| 1 mes | 67 | 25,1 | 10,8 | 1,5 | |||||
| 2 meses | 78 | 29,2 | 9,6 | 1,3 | |||||
| 3 meses | 40 | 15,0 | 9,7 | 1,7 | |||||
| 4 meses | 36 | 13,5 | 10,2 | 1,8 | |||||
| 5 meses | 28 | 10,5 | 10,2 | 1,9 | |||||
| Área de residencia | 0,75 | ||||||||
| Lima metropolitana y callao | 213 | 79,8 | 10,4 | 1,9 | |||||
| Resto del país | 54 | 20,2 | 10,3 | 2,1 | |||||
| Quintil de riqueza | 0,680 | ||||||||
| Quintil 2 y 3 - menores ingresos | 10 | 3,7 | 10,0 | 3,0 | |||||
| Quintil 4 y 5 - mayores ingresos | 257 | 96,3 | 10,4 | 1,9 | |||||
| Peso al nacer | 0,335 | ||||||||
| Bajo peso al nacer (<2500 g) | 18 | 6,7 | 9,8 | 2,8 | |||||
| Normopeso al nacer (≥2500 g) | 249 | 93,3 | 10,4 | 1,9 | |||||
| Longitud al nacer | 0,483 | ||||||||
| Longitud baja al nacer (<45.4 cm-mujer; <46.1 cm-varón) | 28 | 10,5 | 10,1 | 2,4 | |||||
| Longitud adecuada al nacer (≥45.4 cm-mujer; ≥46.1 cm-varón) | 239 | 89,5 | 10,4 | 1,9 | |||||
| Perímetro cefálico al nacer | 0,952 | ||||||||
| Riesgo microcefalia (<2ds) | 12 | 4,5 | 9,3 | 1,7 | |||||
| Normal (+-2ds) | 208 | 77,9 | 10,4 | 2,0 | |||||
| Riesgo macrocefalia (>2ds) | 47 | 17,6 | 10,7 | 1,8 | |||||
| Características del parto | 0,428 | ||||||||
| Eutócico | 142 | 53,2 | 10,5 | 2,3 | |||||
| Distócico | 125 | 46,8 | 10,3 | 1,6 | |||||
| Estado nutricional (déficit y exceso) | 0,426 | ||||||||
| Obesidad | 17 | 6,4 | 9,5 | 2,1 | |||||
| Sobrepeso | 21 | 7,9 | 10,4 | 1,5 | |||||
| Normal | 206 | 77,2 | 10,4 | 1,9 | |||||
| Desnutrición aguda | 15 | 5,6 | 10,5 | 2,7 | |||||
| Desnutrición severa | 8 | 3,0 | 10,5 | 3,5 | |||||
Al realizar la asociación entre la presencia de anemia de los lactantes con las variables clínicas y epidemiológicas (vertabla 2), no se pudo encontrar asociación con los parámetros peso, longitud, perímetro cefálico, características del parto, sexo, procedencia, quintil de pobreza, estancia hospitalaria, y el estado nutricional del peso para la edad y la longitud para la edad. Sin embargo, sí se encontró asociaciones estadísticamente significativas en 3 parámetros distintos: la edad, el estado nutricional de peso para la longitud, y las causas de hospitalización. Con respecto a la edad, únicamente se halló asociación con los niños menores de 1 mes y de 2 meses; con el estado nutricional, solo los que presentaron desnutrición aguda; y con las causas de hospitalización, a la neumonía y las afecciones de origen perinatal. Es importante resaltar que los niveles de anemia se incrementan progresivamente hasta el 83,3% el segundo mes de vida, disminuyendo hasta el 60,7% al quinto mes de vida. Aunque no exista asación evidente, se debe destacar que el 70,7% de los varones tiene anemia, superior en 10% en relación a las mujeres, y los 2 casos del quintil más pobre presentan anemia. Los lactantes con exceso de peso presentan aproximadamente un incremento del 10% en el nivel de anemia en relación a los clasificados con estado nutricional normal, se evidencia una disminución progresiva de los niveles de anemia a mayor tiempo de hospitalización. (vertabla 2)
Tabla 2. Asociación entre nivel de Hb y características clínicas-epidemiológicas de niños menores de 6 meses hospitalizados, INSN 2017.
| Variables | Niveles de Hb en sangre de lactantes | P valor | |||
| Anemia | No anemia | ||||
| N | % | N | % | ||
| Total | 178 | 66,7 | 89 | 33,3 | |
| Peso al nacer | |||||
| Bajo peso al nacer (<2500 g) | 11 | 61,1 | 7 | 38,9 | 0,605 |
| Normopeso al nacer (≥2500 g) | 167 | 67,1 | 82 | 32,9 | |
| Longitud al nacer | |||||
| Longitud baja al nacer (<45,4 cm-mujer; <46,1 cm-varón) | 18 | 64,3 | 10 | 35,7 | 0,778 |
| Longitud adecuada al nacer (≥45,4 cm-mujer; ≥46,1 cm-varón) | 160 | 66,9 | 79 | 33,1 | |
| Perímetro cefálico al nacer | |||||
| Microcefalia | 9 | 75,0 | 3 | 25,0 | 0,531 |
| Normal | 138 | 66,3 | 70 | 33,7 | 0,835 |
| Macrocefalia | 31 | 66,0 | 16 | 34,0 | 0,910 |
| Características del parto | |||||
| Distócico | 86 | 68,8 | 39 | 31,2 | 0,488 |
| Eutócico | 92 | 64,8 | 50 | 35,2 | |
| Sexo | |||||
| Masculino | 116 | 70,7 | 48 | 29,3 | 0,075 |
| Femenino | 62 | 60,2 | 41 | 39,8 | |
| Procedencia | |||||
| Callao | 2 | 50,0 | 2 | 50,0 | 0,476 |
| Lima metropolitana1/ | 143 | 68,4 | 66 | 31,6 | 0,248 |
| Lima provincias2/ | 5 | 55,6 | 4 | 44,4 | 0,472 |
| Resto país | 28 | 62,2 | 17 | 37,8 | 0,488 |
| Quintil de pobreza | |||||
| Quintil 2 | 2 | 100,0 | 0 | 0,0 | 0,315 |
| Quintil 3 | 3 | 37,5 | 5 | 62,5 | 0,076 |
| Quintil 4 | 64 | 64,6 | 35 | 35,4 | 0,052 |
| Quintil 5 | 109 | 69,0 | 49 | 31,0 | 0,591 |
| Edad | |||||
| <1 mes | 1 | 5,6 | 17 | 94,4 | 0,000 |
| 1 mes | 39 | 58,2 | 28 | 41,8 | 0,090 |
| 2 meses | 65 | 83,3 | 13 | 16,7 | 0,000 |
| 3 meses | 32 | 80,0 | 8 | 20,0 | 0,052 |
| 4 meses | 24 | 66,7 | 12 | 33,3 | 1,000 |
| 5 meses | 17 | 60,7 | 11 | 39,3 | 0,480 |
| Estado nutricional- peso para la edad | |||||
| Normal | 132 | 64,7 | 72 | 35,3 | 0,221 |
| Sobrepeso | 31 | 79,5 | 8 | 20,5 | 0,066 |
| Bajo peso | 15 | 62,5 | 9 | 37,5 | 0,650 |
| Estado nutricional - peso para la longitud | |||||
| Exceso de peso | 29 | 76,3 | 9 | 23,7 | 0,173 |
| Normal | 138 | 67,0 | 68 | 33,0 | 0,837 |
| Desnutrición aguda | 11 | 47,8 | 12 | 52,2 | 0,045 |
| Estado nutricional - longitud para la edad | |||||
| Normal | 161 | 66,0 | 83 | 34,0 | 0,441 |
| Talla baja | 17 | 73,9 | 6 | 26,1 | |
| Causas de hospitalización (cie-10) | |||||
| Bronquiolitis aguda (j21) | 52 | 73,2 | 19 | 26,8 | 0,170 |
| Tos ferina (a37) | 24 | 63,2 | 14 | 36,8 | 0,620 |
| Infecciones intestinales (a09) | 10 | 66,7 | 5 | 33,3 | 1,000 |
| Septicemia (a41) | 6 | 60,0 | 4 | 40,0 | 0,649 |
| Neumonía (j15-j18) | 19 | 86,4 | 3 | 13,6 | 0,041 |
| Infección de vías urinarias (n39) | 8 | 80,0 | 2 | 20,0 | 0,362 |
| Afecciones de origen perinatal (p00) | 0 | 0,0 | 8 | 100,0 | 0,000 |
| Depleción del volumen sanguíneo (e86) | 3 | 75,0 | 1 | 25,0 | 0,722 |
| Epilepsias (g40) | 9 | 56,3 | 7 | 43,8 | 0,362 |
| Otras causas de hospitalización | 47 | 64,4 | 26 | 35,6 | 0,627 |
| Estancia hospitalaria | |||||
| 0 a 4 | 68 | 66,7 | 34 | 33,3 | 1,000 |
| 5 a 9 | 77 | 68,1 | 36 | 31,9 | 0,661 |
| 10 a 14 | 25 | 69,4 | 11 | 30,6 | 0,704 |
| 15 a más | 8 | 50,0 | 8 | 50,0 | 0,145 |
| 1/ comprende los 43 distritos que conforman la provincia de lima. | |||||
| 2/ comprende las provincias: barranca, cajatambo, canta, cañete, huaral, huarochirí, huaura, oyón y yauyos. | |||||
Al realizar un análisis multivariado entre la mediana de Hb (10,1 g/dl) con factores clínicos epidemiológicos (vertabla 3) solo se pudo determinar una relación estadísticamente significativa (p<0,05) entre los niveles de Hb con la edad de los lactantes y que el progreso de la edad aumenta en 3,8 de descender los niveles de Hb. Pese a que no se pudo determinar otra asociación multivariada, sí se puede establecer que una longitud baja en el nacimiento aumenta las posibilidades en 2,2 de presentar niveles más bajos de Hb.
Tabla 3. Análisis multivariado de niveles de Hb en niños menores de 6 meses hospitalizados, INSN 2017.
| Variables | Probabilidad niveles de Hb | P valor | Or ajustado | Ic 95% | |||||
| Hb≤10,1 g/dl | Hb>10.1 g/dl | ||||||||
| N | % | N | % | Li | Ls | ||||
| Total | 139 | 100,0 | 128 | 100,0 | |||||
| Peso al nacer | Bajo peso al nacer (<2500 g) | 10 | 7,2 | 8 | 6,3 | 0,4 | 0,5 | 0,1 | 2,3 |
| Peso normal al nacer (≥2500 g) | 129 | 92,8 | 120 | 93,8 | |||||
| Longitud al nacer | Longitud baja al nacer (<45,4 cm-mujer; <46,1 cm-varón) | 13 | 9,4 | 15 | 11,7 | 0,2 | 2,2 | 0,7 | 7,2 |
| Longitud adecuada al nacer (≥45,4 cm-mujer; ≥46,1 cm-varón) | 126 | 90,6 | 113 | 88,3 | |||||
| Perímetro cefálico al nacer | Riesgo | 32 | 23,0 | 27 | 21,1 | 0,1 | 0,6 | 0,3 | 1,1 |
| Normal (+-2ds) | 107 | 77,0 | 101 | 78,9 | |||||
| Características del parto | Distócico | 64 | 46,0 | 61 | 47,7 | 0,6 | 1,1 | 0,7 | 1,9 |
| Eutócico | 75 | 54,0 | 67 | 52,3 | |||||
| Sexo | Masculino | 91 | 65,5 | 73 | 57,0 | 0,2 | 0,7 | 0,4 | 1,2 |
| Femenino | 48 | 34,5 | 55 | 43,0 | |||||
| Edad | 0 a 1 mes | 28 | 20,1 | 57 | 44,5 | 0,000 | 3,8 | 2,1 | 6,9 |
| 2 a 5 meses | 111 | 79,9 | 71 | 55,5 | |||||
| Estancia hospitalaria | 0 a 6 días | 86 | 61,9 | 72 | 56,3 | 0,3 | 0,8 | 0,4 | 1,3 |
| 7 a más días | 53 | 38,1 | 56 | 43,8 | |||||
| Procedencia | Lima metropolitana y callao | 110 | 79,1 | 103 | 80,5 | 0,5 | 1,3 | 0,6 | 2,6 |
| Resto del país | 29 | 20,9 | 25 | 19,5 | |||||
| Quintil | Quintil 2 y 3 - menos ingresos | 5 | 3,6 | 5 | 3,9 | 0,6 | 1,5 | 0,3 | 6,3 |
En lafigura 2, se puede verificar que los niveles de Hb con respecto al porcentaje de la población de lactantes. Se observa que el 65,1% presenta una Hb media entre los valores de 9 a 11 g/dl.
Discusión
Los resultados de esta investigación son importantes porque permiten asociar factores clínico-epidemiológicos con la anemia, sobre todo a edad temprana; considerando que el nivel de anemia de niños hospitalizados suele ser del 55%17o llegar a valores de 66,7% como en esta investigación. En esta primera etapa de vida, ocurre uno de las anemias más comunes en los neonatos conocida como anemia fisiológica. Esta se da debido a la disminución progresiva de la eritropoyesis que ocurre desde el nacimiento y que alcanza un pico entre la semana 6 y 918. A nivel internacional se ha visto que la prevalencia de anemia en este grupo etario se encuentra ligeramente por debajo a lo encontrado en el presente estudio. En nepal, se halló una prevalencia de un 49% en niños menores de 2 a 6 meses19; en un estudio de argentina realizado a niños de 4 a 5 meses, 28,9%20; y en otro de brasil realizado a niños de 3 a 5 meses, un 20,2%21.
Con respecto a la edad se encontró una asociación con la anemia y los niños en su primer mes y 2 meses de vida en el análisis bivariado y una mediana de Hb más baja en lactantes de 2 a 5 meses, en el análisis multivariado. Algunos estudios relacionan cambios en la hemoglobina con el aumento de la edad del infante, hasta los 18 y 12 meses respectivamente, con la presencia de anemia2,22pese a que en esta investigación se trabajó con niños menores de 6 meses de edad, se podría extrapolar igual el descenso de los niveles de Hb debido a la anemia fisiológica previamente mencionada18. Por otro lado, los lactantes a pesar de estar hospitalizados, presentan un descenso dentro de lo esperado en los niveles de Hb dada del mes 1 al 5. Estos resultados se asemejan a otros estudios en lactantes hospitalizados en líbano y turquía en donde observaron que a menor edad del neonato los niveles de hemoglobina23y ferritina24son mayores.
Otra asociación hallada en esta investigación de suma importancia, de acuerdo al análisis bivariado, fueron las causas de hospitalización. Solo se pudo determinar 2 complicaciones que presentaron asociaciones estadísticamente representativas con la anemia: la neumonía y las afecciones perinatales. Investigaciones publicadas previamente han encontrado asociación entre las infecciones respiratorias y la anemia25,26, en este caso se hallaron resultados similares, específicamente con la neumonía. Cabe resaltar que las afecciones respiratorias son la causa más común de hospitalización en niños17,27, por lo que evaluar las repercusiones de esta asociación podría ser vital para poder otorgar un mejor tratamiento. De igual manera las afecciones perinatales ya han sido asociadas en estudios anteriores con la anemia infantil28-30, lo cual a su vez se ha visto que puede ser causal de un desarrollo neurológico anormal si es que los niños presentan anemia grave, debido a la hipoxia constante a la que están sometidos31.
La desnutrición aguda, dada por un peso insuficiente según la talla, fue otra variable asociada de forma estadística en el análisis bivariado. Algunos estudios realizados a niños menores de 1 año en asia han llegado a esta misma asociación23-32; además en el primero de estos, realizados específicamente en la isla de sri lanka, se concluyó que la anemia presenta mayor asociación con la desnutrición aguda cuando los infantes hospitalizados presentan menor edad y va disminuyendo con respecto a la edad de los niños32. La prevalencia de anemia con la estancia hospitalaria, es otro factor clínico epidemiológico que no se pudo asociar en esta investigación. Esto difiere del estudio libanés realizado a niños mayores de 6 meses, en donde sí se halló una asociación estadísticamente significativa con la presencia de anemia; pero a partir del quinto día de hospitalización23. También, un segundo estudio realizado en adultos asoció un aumento de la estancia hospitalaria frente a la presencia de cualquier grado de anemia preoperatoria33. Cabe considerar que una posible causa de esta no asociación en el presente estudio puede ser debido a la diferencia etaria de los pacientes en los dos casos mencionados. Se debe considerar que encontrar pacientes con anemia es recurrente en el área de hospitalización17-34, algunas investigaciones la asocian a un aumento de la mortalidad hospitalaria35,36. Además, ya ha sido determinado por otros estudios que esta condición podría agravar el desenlace de otras enfermedades35,36. Por esta razón, hacer más investigaciones con el objetivo de relacionar esta variable con la anemia debe ser considerado. Una limitación del estudio fue no haber evaluado el nivel educativo de los padres, ya que en diversas investigaciones se ha podido determinar que existe una asociación inversa bastante significativa con la presencia de anemia2,3,5-8,17. Pese a esto, fuera del estudio realizado en el INSN en el año 201517, las asociaciones fueron realizadas en infantes a partir de los 6 meses de edad y menores de 5 años. A pesar de que en esta investigación no se halló asociación con el nivel de riqueza y la presencia de anemia, los 2 infantes que se encontraban dentro del segundo quintil de pobreza eran anémicos; lo cual puede ser equiparado a un estudio de tanzania que asoció el desempleo de los padres a la presencia de anemia de niños menores de 5 años hospitalizados37. Asimismo, se ha visto en diversos estudios realizados a nivel nacional e internacional, que el nivel socioeconómico sí influye en gran medida en la presencia de esta enfermedad9,10.
Conclusión
Podemos concluir que se según el análisis bivariado se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la edad, desnutrición aguda y causas de hospitalización y la presencia de anemia; y con respecto al análisis multivariado, se pudo asociar la mediana de los niveles de Hb con la edad de niños y niñas de 0 a 5 meses de edad hospitalizados en el INSN. Además, se debe seguir investigando las características de la anemia en los primeros meses de vida, para así poder asegurar un descenso de la mortalidad intrahospitalaria y contar con más herramienta contra la lucha frente a la anemia infantil en el Perú.
