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INTRODUCCIÓN
La anemia es un trastorno que afecta el desarrollo infantil, sobre todo en los primeros años de vida. Los impactos negativos que se producen en los niños pueden ser irreversibles a largo plazo, aun si el problema se llega a revertir1-4. La anemia en niños es un problema importante en el Perú con una prevalencia de 42,2%(5,5). En la región Lambayeque, donde está ubicada la ciudad de Chiclayo, la prevalencia de este problema varía entre 31,4 y 53,9%7,8.
Debido a la importancia de este problema, el sistema de salud peruano cuenta con diversas medidas para su prevención y control como las charlas nutricionales1. Se cree que las charlas nutricionales, como educación nutricional, tienen un impacto positivo en el desarrollo socioeconómico y en la salud. Esto se daría al disminuir la incidencia de enfermedades infectocontagiosas y mejorar la nutrición. Asimismo, son intervenciones que pueden afectar a una población con una inversión reducida, por lo que son de interés para centros de salud de baja complejidad9-13.
Las charlas nutricionales son sesiones educativas-demostrativas donde se presenta la preparación de alimentos a las madres de niños. Dichas sesiones son programadas días después de los controles de desarrollo de los niños en el centro de salud, siendo la participación de las madres de naturaleza voluntaria. Las sesiones se realizan por una nutricionista siguiendo un protocolo establecido por el Ministerio de Salud (MINSA). Durante dichas sesiones se presentan los alimentos recomendados, considerando sus porciones, así como sus pasos de preparación y cocción. Para fortalecer dicha información se realizan actividades complementarias donde los participantes preparan alimentos según las recomendaciones brindadas14.
A pesar de que existe evidencia de la eficacia de estas intervenciones, los estudios realizados se enfocan principalmente al tratamiento de la anemia o evalúan la eficacia preventiva de anemia para dichas intervenciones en combinación con otras complementarias1,2,14-17. Estas últimas tienen un contacto periódico con sus participantes a través de periodos largos de seguimiento preestablecido y controlado. La eficacia de la intervención aplicada en nuestro país no ha sido evaluada. Asimismo, es distinta a lo realizado en la literatura, limitando su aplicación y frecuencia a la voluntad de los participantes, por lo que los hallazgos de otros estudios no serían extrapolables.
Es pertinente estudiar la eficacia de este tipo de intervenciones, ya que esta información permite evaluar su continuidad o la necesidad de realizar modificaciones para su optimización. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de las charlas nutricionales de un centro de salud en Chiclayo en la disminución y prevención de anemia.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Se realizó un estudio longitudinal analítico de cohortes retrospectivo en una ciudad del norte del Perú.
Población y muestra
La población estuvo constituida de 2217 niños incluidos en el Programa contra la anemia entre julio del 2018 a octubre del 2019, del Policlínico Manuel Manrique Nevado, ubicado en Chiclayo, Perú. Se seleccionaron 78 niños sin anemia entre los 6 y 36 meses de edad, que contaban con datos de hemoglobina (Hb) basal y un control por lo menos 30 días después de dicha evaluación. Se seleccionó este tiempo mínimo, ya que sería suficiente para observar cambios en dichos valores18-20. Debido a que las charlas fueron posterior a la evaluación de Hb basal, para la evaluación de las charlas, solo se consideraron aquellas realizadas con una diferencia de 7 días o menos de la evaluación de Hb basal.
Variables e instrumentos
Se utilizó una base de datos generada para vigilancia epidemiológica por el Policlínico Manuel Manrique Nevado. La variable dependiente fue el diagnóstico de anemia según el nivel de hemoglobina, y se subclasificó el estado de anemia en leve (10,0-10,9 g/dl), moderada (7,0-9,9 g/dl) y severa (<7 g/dl)(18). La variable independiente fue la realización de charla nutricional. Las variables intervinientes estudiadas fueron la edad en meses del niño, el sexo, el nivel de Hb (evaluación inicial y controles posteriores), las fechas de controles y charlas, y la indicación de micronutrientes. Basado en los datos de la base se generó el tiempo entre las evaluaciones de Hb en meses (considerando el primer control por lo menos 30 días después de la evaluación basal) y el estado de anemia del niño (<11 g/dl).
Procedimientos
Se trabajó con una base de datos existente generada por el centro de salud que estaban completamente anonimizadas y no contenía información que permita identificar a los participantes. La base de datos fue proporcionada por el director del centro de salud a solicitud de los autores.
Análisis estadísticos
Se realizaron análisis exploratorios con pruebas no paramétricas como la prueba de Wilcoxon (U de Mann Whitney) y la prueba exacta de Fisher, en el programa estadístico Stata v14. No se pudo desarrollar un modelo multivariado adecuado donde se evalúe la asociación planteada debido al pequeño número de unidades de análisis por grupos (charla nutricional) y por la ausencia de eventos (anemia).
RESULTADOS
41 madres (52,6%) participaron en las charlas nutricionales. Se encontró que el grupo que no participó en la charla nutricional presentó una mayor frecuencia de anemia al momento del seguimiento control (p<0,001). El 27% de los hijos de madres que no participaron en las charlas presentaron anemia, en comparación ninguno de los niños del otro grupo presentó este problema. A pesar de esto no se observó dicha diferencia al comparar a los grupos considerando sus valores de Hb final. Tampoco se evidenció una diferencia entre los valores de Hb iniciales y finales, tanto de forma global (p=0,496) como por grupos (p=0,694 y p=0,149 para los grupos que no participaron en la charla y los que sí lo hicieron respectivamente). Al evaluar otras diferencias entre los grupos de acuerdo con su participación en la charla, se evidenció una diferencia significativa en el tiempo entre evaluaciones de Hb (p<0,001) y la indicación de micronutrientes (p<0,001). El grupo que participó en la charla presentó un menor tiempo entre evaluaciones y una mayor indicación de micronutrientes (Tabla 1).
Tabla 1. Características de acuerdo con su participación en charla nutricional.
| Reciben charla | p* | ||||
| Si (n=41) | No (n=37) | ||||
| n | (%) | n | (%) | ||
| Sexo | |||||
| Masculino | 21 | 51,2% | 26 | 70,3% | 0,107 |
| Femenino | 20 | 48,8% | 11 | 29,8% | |
| Edad (meses)** | 12,4 | (8,2 a 20,5) | 12,3 | (6,9 a 21,7) | 0,627 |
| Hb inicial** | 11,60 | (11,2 a 11,8) | 11,6 | (11,3 a 12,0) | 0,374 |
| Hb final** | 11,70 | (11,3 a 11,9) | 11,6 | (10,9 a 12,4) | 0,881 |
| ΔHb** | 0,0 | (0,0 a 0,2) | 0,0 | (-0,6 a 0,8) | 0,411 |
| Anemia inicial | |||||
| Si | 0 | 0,0% | 0 | 0,0% | >0,999 |
| No | 41 | 100,0% | 37 | 100,0% | |
| Anemia final | |||||
| Si | 0 | 0,0% | 10 | 27% | <0,001 |
| Leve) | 0 | 0,0% | 6 | 16,2% | |
| (Moderada) | 0 | 0,0% | 4 | 10,8% | |
| (Severa) | 0 | 0,0% | 0 | 0,0% | |
| No | 41 | 100,0% | 27 | 73% | |
| Tiempo entre evaluaciones de Hb (meses)** | 2,4 | (1,2 a 3,2) | 4,5 | (3,6 a 6,5) | <0,001 |
| Indicación de micronutrientes | |||||
| Si | 41,0 | 100,00% | 26,0 | 70,3% | <0,001 |
| No | 0,0 | 0,00% | 11,0 | 29,7% | |
* Prueba exacta de Fisher. ** Mediana y rango intercuartílico (p25-p75). Comparación mediante prueba de Wilcoxon (Mann Whitney).
Al comparar exploratoriamente a los grupos que presentaron anemia se evidenció una diferencia significativa en el tiempo entre evaluaciones de Hb (p<0,001) y la indicación de micronutrientes (p=0,030). El grupo que desarrolló anemia presentó un mayor tiempo entre evaluaciones y una menor indicación de micronutrientes (Tabla 2).
Tabla 2. Características de acuerdo a la aparición de anemia
| Anemia | p* | ||||
| Si (n=10) | No (n=68) | ||||
| n | (%) | n | (%) | ||
| Sexo | |||||
| Masculino | 6 | 60,0% | 41 | 60,3% | 1,000 |
| Femenino | 4 | 40,0% | 27 | 39,7% | |
| Edad (meses)** | 10.00 | (6,7 a 25,7) | 13,7 | (7,1 a 20,8) | 0,448 |
| Hb inicial** | 11.55 | (11,2 a 12,0) | 11,6 | (11,3 a 11,8) | 0,893 |
| Hb final** | 10.10 | (9,8 a 10,7) | 11,80 | (11,4 a 12,3) | <0,001 |
| ΔHb** | -1.50 | (-1,8 a -1,0) | 0,00 | (0,0 a 0,6) | <0,001 |
| Tiempo entre evaluaciones de Hb (meses)** | 5.22 | (4,2 a 7,5) | 3,0 | (1,76 a 4,3) | <0,001 |
| Charla | |||||
| Si | 0 | 0,0% | 41 | 60,3% | <0,001 |
| No | 10 | 100,0% | 27 | 39,7% | |
| Indicación de micronutrientes | |||||
| Si | 6 | 60,0% | 61 | 89,7% | 0,030 |
| No | 4 | 40,0% | 7 | 10,3% | |
* Prueba exacta de Fisher. ** Mediana y rango intercuartílico (p25-p75). Comparación mediante prueba de Wilcoxon (Mann Whitney).
DISCUSIÓN
Los resultados presentan una menor frecuencia de aparición de anemia en el grupo que recibe charlas nutricionales (27% vs 0%). Dicho suceso sugiere el potencial de la intervención. A pesar de lo mencionado ese hecho es contradictorio con el resultado hallado al comparar los valores de Hb final, o los valores inicial y final de Hb, donde no se observó dicha diferencia. Creemos que la diferencia entre dichas formas de evaluación se podría deber a número reducido de personas por grupo y de casos de anemia. Asimismo, el tiempo entre las evaluaciones de Hb y el uso de micronutrientes pudieron afectar el resultado final de estudio.
Lamentablemente no hemos evidenciado documentos directamente comparables con nuestros resultados ya que la intervención realizada por el sistema de salud peruano es muy distinta a las intervenciones descritas en publicaciones previas, tanto en su duración como en su metodología. Los resultados del estudio son interesantes, pero se encuentran limitados por varios sesgos relacionados a los procesos del centro y el análisis de información secundaria. Entre estos sesgos, la falta de datos de seguimiento de Hb y la naturaleza voluntaria de participación en las charlas son pertinentes de explicar. Sin embargo, un estudio realizado en Huancavelica21encontró que un programa de intervención educativa pudo mejorar la adherencia al tratamiento de anemia en niños de 6 a 23 meses de regiones rurales, lo cual podría en parte explicar nuestros resultados. Por otro lado, otro componente importante para prevenir anemia es también una alimentacion adecuada rica en hierro, lo cual se vio en un estudio realizado en ocho regiones del Perú22.
Múltiples niños solo tuvieron una atención por lo que no pudieron ser evaluados para observar la aparición de anemia. Generalmente los niños que no siguen sus controles tienen un peor desarrollo. Esto está relacionado al interés e involucramiento de los cuidadores en la salud de los niños. Algo similar a esto se da con la participación en las charlas, ya que al ser de naturaleza voluntaria tienden a incluir a los cuidadores más involucrados en la salud de los niños. La relevancia de esto en la salud se refleja en los resultados de Francke et al.23, quienes encontraron que el programa Qali Warma de apoyo nutricional para niños no tenía un efecto significativo en la prevalencia de anemia y desnutricion, sugiriendo que es necesario el involucramiento de los padres de familia en la resolucion de este problema. Un gran número de madres no acuden a las charlas nutricionales, programadas en días distintos a la evaluación de desarrollo de los niños, o a sus controles. Se sugeriría que se realicen las charlas el mismo día del control de los niños para aumentar el número de personas involucradas en el programa.
Las charlas nutricionales se realizan de forma independiente al control del niño lo que generó problemas para determinar la Hb basal antes de la intervención. En muchos casos la Hb fue evaluada con muchas semanas de diferencia a la aplicación de la charla, dejando de representar adecuadamente el valor previo a la intervención de interés ya que ser estaría afectando por otros factores no relacionados. Se controló este problema trabajando solo con intervenciones cercanas a la fecha de medición de Hb basal, pero esto limitó más el número de participantes.
Si bien las charlas nutricionales se realizan basadas en un protocolo desarrollado por el MINSA, su ejecución tiende a variar de acuerdo con las realidades donde se realiza, dependiendo en gran medida del personal que las aplica. Este hecho hace que los resultados hallados no representen necesariamente lo que se podría encontrar en todos los centros de atención primaria del país. Asimismo, al trabajar con una base de datos existente no se han podido evaluar otros factores que pudieron modificar la asociación como el uso de tratamientos complementarios o la adherencia a la intervención o tratamientos; los cuales se ha visto que son factores que pueden influir en el nivel de anemia de los niños24,25.
Entre las limitaciones se encuentran las diferencias en el tiempo de evaluación y las indicaciones de micronutrientes entre ambos grupos, que deberían ser analizadas como variables confusoras en estudios más grandes. Otra de las limitaciones es la validez externa, ya que no se permite una extrapolación de datos. A pesar de los sesgos del estudio, los resultados son prometedores y abren la necesidad de aplicar y evaluar la intervención en distintas realidades al encontrar resultados iniciales positivos. Si bien la evidencia sugiere la eficacia de la intervención para la prevención de la anemia en niños, los resultados no son concluyentes debido al reducido número de participantes y casos. Es pertinente evaluar la intervención con más casos y en múltiples centros para confirmar los resultados hallados en el presente estudio y continuar con su aplicación en centros de primer nivel.
CONCLUSIÓN
Los niños cuyos padres participaron en la intervención de charlas nutricionales frente la anemia tuvieron menor incidencia de anemia que los niños cuyos padres no participaron en dichas charlas. Esto sugiere que las charlas nutricionales podrián ayudar a prevenir la anemia, sin embargo, hacen falta más estudios para poder reafirmar esta hipótesis.
