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INTRODUCCIÓN
La apendicitis aguda es una emergencia médica común a nivel mundial, Perú no es la excepción, pues entre el 2 y 6%, presentarían plastrón apendicular. El plastrón apendicular es una forma progresiva de apendicitis aguda que requiere de un manejo quirúrgico1. Este se asocia a complicaciones infecciosas posoperatorias como fístula intestinal, obstrucción del intestino delgado y recurrencia de apendicitis después de un manejo no quirúrgico inicialmente exitoso2-5.
Es así como, se han desarrollado diferentes estudios para determinar dichas características y resultados. Según Laguzzi et al6, del 30% de los pacientes con apendicitis edematosa, 37 casos presentaron plastrón apendicular, siendo un riesgo de aparición en la población estudiada. Cano7, identificó que el 25% del total de su población presentaron complicaciones luego del diagnóstico y tratamiento por plastrón apendicular, donde 15% presentaron como principal manifestación clínica una temperatura elevada y los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria de 10 días. En el caso de, Saar et al.8una de las características clínicas que evidenciaron en los pacientes con plastrón apendicular fueron que, el 58,8% tenían hiperleucocitosis y la ecografía abdominal fue el método de hallazgo más frecuentes en dicha población (78,8%). Asimismo, en Marruecos, se halló que los aspectos epidemiológicos que se encontraron en los pacientes con plastrón apendicular fueron el sexo masculino (20 casos), y edad promedio de 29 años9.
En el Perú, la frecuencia de plastrón apendicular varía entre 2 a 10%, además entre las principales características identificadas se ha evidenciado que se presenta generalmente en varones (53.25%) y en personas con una edad promedio de 35 años y usualmente el tiempo de enfermedad es de 8 días10.
El manejo sigue siendo controvertido; el enfoque conservador resalta por la presunción de que el proceso inflamatorio ya está localizado y que la cirugía inadvertida es un desafío y puede ser insegura11,12. Además, podría ser difícil identificar el apéndice y, en ocasiones, debido a una lesión involuntaria, se puede desarrollar una fístula fecal3. Sin embargo, la información disponible sobre el tema es escaso. Por tal motivo, identificar las características epidemiológicas y clínicas asociadas a los resultados del manejo conservador resulta importante y de interés.
Gran parte de la investigación previa realizada sobre este tema se ha centrado en si el manejo no quirúrgico es seguro o factible y generalmente se centra en la apendicitis no complicada, así mismo proporciona poca información sobre los resultados de las pacientes en los que fracasó el tratamiento conservador. En este contexto se propuso la ejecución de un estudio con la finalidad de determinar las características epidemiológico-clínicas asociadas a los resultados del manejo conservador del plastrón apendicular en pacientes adultos de un hospital de referencia del Perú.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
El estudio es de corte observacional, analítico, transversal y retrospectivo. La recolección de los datos se realizó entre enero del 2020 a diciembre del 2021. Se empleó la lista de cotejo STROBE para evaluar la validez interna del estudio13.
Población
La población estuvo compuesta por 100 pacientes con diagnóstico de plastrón apendicular a atendidos en el Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa. Como criterios de selección se incluyó a pacientes de entre 18 a 60 años de ambos sexos, mientras que se excluyó a pacientes gestantes, diagnosticados de COVID-19, referidos a otros centros de salud y otras patologías intrabdominales.
Variables e instrumentos
Se realizó una ficha de recolección de datos que tuvo como estructura la inclusión de características epidemiológicas, clínicas y resultados del manejo. Asimismo, fue evaluada por tres expertos en el tema para hallar su consistencia interna, encontrando una coincidencia de los tres expertos del 100%. La recolección de datos se realizó en la base de datos del servicio de estadística del hospital José Casimiro Ulloa.
Análisis estadísticos
El análisis descriptivo reportó las frecuencias relativas y absolutas para las variables cualitativas de la población objetivo. Para determinar las características epidemiológico-clínicas asociadas a los resultados del manejo del plastrón apendicular se estimará la razón de prevalencias cruda con intervalos de confianza al 95%, trabajando un modelo de regresión de Poisson. Posteriormente se estimará la razón de prevalencias ajustada con intervalos de confianza al 95% para la variable independiente y dependiente, con aquellas co-variables que presenten una asociación estadísticamente significativa, para esto se empleará un modelo de regresión de Poisson múltiple.
Aspectos éticos
El presente proyecto fue revisado por el Comité de Ética de la Universidad Privada San Juan Bautista, así como por el Hospital de Emergencia José Casimiro Ulloa. El consentimiento informado no aplicó para este estudio debido a que no se tuvo contacto directo con los pacientes, sino que la información fue obtenida de las historias clínicas. Además, se mantuvo en confidencialidad la identidad de los pacientes para ello las fichas fueron codificadas.
RESULTADOS
Estadística Univariada
Dentro de las características epidemiológicas se encontró que el 98% de pacientes provenía de Lima Metropolitana, el 49% laboraba de manera independiente y el 30% tenía como habito beber alcohol y solo el 19% fumaba tabaco (Tabla 1).
Tabla 1. epidemiológicas.
| Variables | N | % |
| Procedencia | ||
| Lima Metropolitana | 98 | 98.0% |
| Lima provincia | 2 | 2.0% |
| Ocupación | ||
| Estudiante | 12 | 12.0% |
| Independiente | 49 | 49.0% |
| Dependiente | 13 | 13.0% |
| Ama de casa | 26 | 26.0% |
| Hábitos nocivos * | ||
| Ninguna | 67 | 67.0% |
| Alcohol | 30 | 30.0% |
| Tabaco | 19 | 19.0% |
*Respuestas múltiples para la variable Hábitos nocivos
Las características clínicas se evidencio que el 33% de pacientes se automedicó, el 71% presentó la enfermedad hasta 7 días, en el 11% se evidenció masa palpable en el examen físico, el 52% presentó masa palpable de más de 4*4 cm. Asimismo, todos presentaron dolor en la fosa iliaca derecha y además el 76% presentó náuseas y vómitos, el 64% presentó síntomas de menos de 3 días antes del ingreso hospitalario. Por otro lado, solo el 4% presentó hipertensión arterial como comorbilidad, al 2% de pacientes le realizaron la TC/RM después de las 24 horas, además el hallazgo imagenológico de mayor frecuencia fue la masa apendicular (63%), la leucocitosis fue el hallazgo laboratorial más frecuente (84%) y la antibioticoterapia duró hasta 10 días en 52% de pacientes (Tabla 2).
Tabla 2. Características clínicas.
| Variables | N | % |
| Automedicación | ||
| Si | 33 | 33.0% |
| No | 67 | 67.0% |
| Tiempo de enfermedad (días) | ||
| ≤ 7 días | 71 | 71.0% |
| > 7 días | 29 | 29.0% |
| Masa palpable al examen físico | ||
| Si | 11 | 11.0% |
| No | 89 | 89.0% |
| Tamaño de la masa apendicular | ||
| 2*2-4*4cm | 48 | 48.0% |
| >4*4cm | 52 | 52.0% |
| Síntomas y signos al ingreso* | ||
| Dolor en la fosa iliaca derecha | 100 | 100.0% |
| Náuseas y vómitos | 76 | 76.0% |
| Diarrea | 33 | 33.0% |
| Fiebre | 23 | 23.0% |
| Estreñimiento | 3 | 3.0% |
| Duración de los síntomas antes del ingreso hospitalario | ||
| <3 días | 64 | 64.0% |
| 3-5 días | 33 | 33.0% |
| >5 días | 3 | 3.0% |
| Comorbilidades | ||
| Hipertensión arterial | 4 | 4.0% |
| Diabetes mellitus 2 | 3 | 3.0% |
| Tiempo de realización de la TC/RM | ||
| >24 horas | 2 | 2.0% |
| <24 horas | 98 | 98.0% |
| Hallazgos imagenológicos* | ||
| Masa apendicular | 63 | 63.0% |
| Absceso | 16 | 16.0% |
| Apendicolito | 9 | 9.0% |
| Hallazgos laboratoriales al ingreso | ||
| Leucocitosis | 84 | 84.0% |
| Bandemia | 19 | 19.0% |
| PCR elevada | 4 | 4.0% |
| Duración de la antibioticoterapia | ||
| ≤10 días | 52 | 52.0% |
| >10 días | 48 | 48.0% |
| Resultado del manejo conservador de plastrón apendicular | ||
| Exitoso | 19 | 19.0% |
| No exitoso | 81 | 81.0% |
*Variables con respuestas múltiple
Análisis bivariado y multivariado
El consumo de alcohol fue la única característica epidemiológica estadísticamente significativa que se asoció a un resultado de manejo no exitoso, contando con un p valor < 0.05 y una razón de prevalencias de 1,22 (IC: 1.01-1.35). Por otro lado, se observó que gran parte de los pacientes con resultado de manejo no exitoso fueron de Lima metropolitana (98.8%), eran estudiantes (13.6%), consumían alcohol (35.8%) y /o tabaco (23.5%) (Tabla 3).
Tabla 3. Características epidemiológica y resultados de manejo conservador de plastrón apendicular.
| Características epidemiológicas | Resultados del manejo | Valor de p | RP (IC 95%) | |||
| No exitoso | Exitoso | |||||
| N | % | N | % | |||
| Procedencia | ||||||
| Lima Metropolitana | 80 | 98.8% | 18 | 94.7% | 0.320 | 1.27 (0.79-2.02) |
| Lima provincia | 1 | 1.2% | 1 | 5.3% | ||
| Ocupación | ||||||
| Estudiante | 11 | 13.6% | 1 | 5.3% | Ref. | |
| Independiente | 39 | 48.1% | 10 | 52.6% | 0.229 | 1.11 (0.94-1.32) |
| Dependiente | 9 | 11.1% | 4 | 21.1% | 0.124 | 1.21 (0.95-1.54) |
| Ama de casa | 22 | 27.2% | 4 | 21.1% | 0.511 | 1.07 (0.88-1.29) |
| Hábitos nocivos* | ||||||
| Ninguno | 48 | 59.3% | 19 | 100.0% | Ref. | - |
| Alcohol | 29 | 35.8% | 1 | 5.3% | 0.000 | 1.22 (1.10-1.35) |
| Tabaco | 19 | 23.5% | 0 | 0.0% | - | - |
*Variables con respuestas múltiple// prueba Chi Cuadrado// RP=Razón de prevalencia// IC=Intervalos de confianza
Dentro de las características clínicas se encontró que lo síntomas y signos al ingreso como las náuseas y vómitos (p <0.05, RP: 1.67 IC:1.49 - 1,86), diarrea (p<0.05, RP: 1.14 IC: 1.01 - 1.28), la masa apendicular (p<0.05, RP: 1.46 IC: 1.31-1.64) y Bandemia (p<0.05, RP: 1.16 IC: 1.03 - 1.31) se relacionaron a resultados de manejo de plastrón apendicular no exitoso (Tabla 4).
Tabla 4. Características clínicas y resultados del manejo conservador de plastrón apendicular.
| Variable | Resultados del manejo | Valor de p | RP (IC 95%) | |||
| No exitoso | Exitoso | |||||
| N | % | N | % | |||
| Automedicación | ||||||
| Si | 28 | 34.6% | 5 | 26.3% | 0.474 | 1.05 (0.92-1.20) |
| No | 53 | 65.4% | 14 | 73.7% | ||
| Tiempo de enfermedad (días) | ||||||
| ≤ 7 días | 58 | 71.6% | 13 | 68.4% | 0.786 | 1.02 (0.88-1.18) |
| > 7 días | 23 | 28.4% | 6 | 31.6% | ||
| Masa palpable al examen físico | ||||||
| Si | 11 | 13.6% | 0 | 0.0% | - | - |
| No | 70 | 86.4% | 19 | 26.3% | ||
| Síntomas y signos al ingreso* | ||||||
| Dolor en la fosa iliaca derecha | 81 | 100.0% | 19 | 100.0% | - | - |
| Náuseas y vómitos | 74 | 91.4% | 1 | 5.3% | 0.000 | 1.67(1.49-1.86) |
| Fiebre | 19 | 23.5% | 4 | 21.1% | 0.819 | 1.02 (0.88-1.18) |
| Diarrea | 30 | 37.0% | 3 | 15.8% | 0.041 | 1.14 (1.01-1.28) |
| Estreñimiento | 3 | 3.7% | 0 | 0.0% | - | - |
| Duración de los síntomas antes del ingreso hospitalario* | ||||||
| <3días | 51 | 63.0% | 13 | 68.4% | Ref. | |
| 3-5 días | 27 | 33.3% | 6 | 31.6% | 0.800 | 0.98 (0.86-1.13) |
| >5 días | 3 | 3.7% | 0 | 0.0% | - | - |
| Comorbilidades* | ||||||
| Hipertensión arterial | 3 | 3.8% | 1 | 5.3% | 0.771 | 0.95 (0.67-1.34) |
| Diabetes mellitus 2 | 2 | 2.5% | 1 | 5.3% | 0.570 | 0.59 (0.59-1.33) |
| Tiempo de realización de la TC/RM | ||||||
| >24 horas | 2 | 2.5% | 0 | 0.0% | - | - |
| <24 horas | 79 | 97.5% | 19 | 100.0% | ||
| Hallazgos imagenológicos* | ||||||
| Masa apendicular | 62 | 76.5% | 1 | 5.3% | 0.000 | 1.46 (1.31-1.64) |
| Absceso | 16 | 19.8% | 0 | 0.0% | - | - |
| Apendicolito | 9 | 11.1% | 0 | 0.0% | - | - |
| Hallazgos laboratoriales al ingreso | ||||||
| Leucocitosis | 68 | 84.0% | 16 | 94.1% | 0.101 | 0.89 (0.77-1.02) |
| Bandemia | 18 | 22.2% | 1 | 5.3% | 0.015 | 1.16 (1.03-1.31) |
| PCR elevada | 4 | 4.9% | 0 | 0.0% | - | - |
| Duración de la antibioticoterapia | ||||||
| ≤10 días | 43 | 53.1% | 9 | 47.4% | 0.654 | 1.03 (0.91-1.17) |
| >10 días | 38 | 46.9% | 10 | 52.6% | ||
*Variables con respuestas múltiple// prueba Chi Cuadrado// RP=Razón de prevalencia// IC=Intervalos de confianza
El modelo de regresión de Poisson multivariado demostró que el consumo de alcohol (p=0.036), los síntomas como las náuseas y vómitos (p=0.000), diarrea (p=0.033), duración de los síntomas entre 3 y 5 días (p=0.016), la presencia de masa apendicular como hallazgo imagenológico (p=0.006) y la bandemia (p=0.049) fueron características estadísticamente significativas asociadas a los resultados de manejo de plastrón apendicular no exitoso (Tabla 5).
Tabla 5. Análisis multivariado de los factores asociados al manejo conservador no exitoso de plastrón apendicular.
| Variable | Valor de p | RPa | 95% IC | |
| Inferior | Superior | |||
| Consumo de alcohol | 0.036 | 1.12 | 1.01 | 1.23 |
| Náuseas y vómitos | 0.000 | 1.48 | 1.32 | 1.67 |
| Diarrea | 0.033 | 1.08 | 1.01 | 1.17 |
| Duración de los síntomas antes del ingreso hospitalario 3-5 días | 0.016 | 1.09 | 1.02 | 1.17 |
| Masa apendicular | 0.006 | 1.18 | 1.05 | 1.32 |
| Bandemia | 0.049 | 1.12 | 1.00 | 1.26 |
| (Escala) | ||||
DISCUSIÓN
En la presente investigación se estudiaron a 100 pacientes con diagnóstico de plastrón apendicular. Se observó que el 81% de los pacientes obtuvieron un resultado desfavorable en cuanto al manejo conservador del plastrón apendicular. En contraste a estos resultados, en el estudio de Haithem2se encontró que el manejo conservador en pacientes con plastrón apendicular fue exitoso en 84.5% de pacientes. Debnath et al.14refirieron que, en la mayoría de los pacientes con plastrón apendicular, el manejo conservador fue exitoso (69%). Mientras que Elsaady15, refirió una tasa de éxito del 88% y complicaciones postoperatorias poco frecuentes (9.5%). Olsen et al.16, identificó una frecuencia de fracaso del 23% en pacientes adultos con plastrón apendicular. La estrategia de tratamiento para plastrón apendicular es controvertida y va desde la operación o el drenaje guiado por imágenes hasta el manejo conservador; este último puede prolongar la estancia hospitalaria sin embargo el tratamiento quirúrgico conlleva riesgo de resección intestinal y complicaciones mayores6. A diferencia de los resultados del estudio, la evidencia disponible parece apoyar un enfoque conservador. Es probable que la diferencia entre resultados pueda explicarse por el impacto del COVID-19 en el momento del ingreso hospitalario, así como en la decisión de priorizar el manejo conservador sin ningún criterio de estratificación formalizado o vía para guiar la elección de este manejo.
En cuanto a las características epidemiológico-clínicas asociadas a los resultados del manejo conservador del plastrón apendicular, se encontró que, a nivel de características epidemiológicas, el consumo de alcohol (p<0.05; RPa=1.115; IC95%=1.01-1.23) se asoció a resultados de manejo conservador no exitoso. No se encontraron estudios donde relacionen el consumo de alcohol y el manejo conservador no exitoso, sin embargo, se ha sugerido que entre los factores relacionados al resultado del manejo destacan también los factores conductuales17,18. Por otro lado, las características clínicas asociadas a los resultados del manejo del plastrón apendicular, se identificó que los síntomas al ingreso como náuseas y vómitos (p<0.05, RPa=1.48; IC95%=1.32 - 1.67) así como diarrea (p<0.05; RPa=1.08; IC95%=1.01 - 1.17) se asociaron a un resultado de manejo conservador no exitoso. La duración de los síntomas antes del ingreso hospitalario entre 3 y 5 días se consideró una característica clínica asociada a resultados de manejo conservador no exitoso (p<0.05; RPa=1.09; IC95%=1.02 - 1.17). Hallazgos similares fueron presentados por Parmentier et al.19, quienes determinaron que un factor de fracaso del manejo conservador donde se incluyó antibióticos de primera línea fue una menor duración de los síntomas antes del ingreso (5 vs 4 días p:0.02). Haithem2, refirió que en los pacientes que se presentaron entre el día 3 y 5 (16,3%) posterior a la aparición de síntomas el manejo conservador no fue efectivo, sin embargo, esta asociación no fue significativa. La presencia de masa apendicular como hallazgo imagenológico (p<0.05, RPa=1.18; IC95%=1.05 - 1.32) y la bandemia (p<0.05, RPa=1.12; IC95%=1.00 - 1.26) fueron características clínicas asociadas a los resultados de manejo conservador de plastrón apendicular no exitoso. Resultados similares se identificaron en un estudio de Talishinskiy et al.20, quienes mencionaron entre las variables que predijeron el fracaso del manejo conservador la presencia de bandemia ≥ 15% (p<0.01). Así también Ayele18, refirió que aquellos sujetos en estudio que tenían una masa en el cuadrante inferior derecho antes del tratamiento quirúrgico tenían aproximadamente seis veces más probabilidades de resultados desfavorables.
El presente estudio cuenta con limitaciones propias del tipo de diseño, pues se trata de un estudio unicéntrico, esto implica que solo se realizó en pacientes de un solo centro hospitalario, lo cual podría afectar al momento de extrapolar los datos a la población de lima metropolitana y nacional. Sin embargo, tiene fortalezas, como brindar evidencia en una situación particular como la del COVID-19(21) y que puede tener consecuencias en el manejo de estos pacientes22-24
Dentro de las recomendaciones se debe tomar en cuenta lo siguiente. Primero, socializar los hallazgos de estudio entre el personal de salud del Hospital de referencia, con la finalidad de contribuir a incrementar el nivel de conocimiento sobre el manejo del plastrón apendicular, además de proporcionar información sobre los pacientes más vulnerables a presentar un manejo conservador no exitoso, evitando la presencia de complicaciones, prolongar la estancia y el gasto hospitalarios y de bolsillo. Segundo, promover la educación en los pacientes mediante charlas educativas donde se incida en la prevención y las características epidemiológicas asociadas a resultados desfavorables. Tercero, fomentar una adecuada atención por parte del personal de salud. Finalmente, elaborar mas estudios sobre el tema, en los cuales se abarquen variables clínicas y epidemiológicas asociadas al resultado del manejo conservador del plastrón apendicular, que puedan contrastar los resultados de estudio y contribuir en el tratamiento protocolar de esta complicación.
CONCLUSIÓN
El consumo de alcohol, los síntomas y signos al ingreso como la diarrea y las náuseas y vómitos, la duración de los síntomas entre 3 y 5 días, la presencia de masa palpable y la bandemia como hallazgos laboratoriales al ingreso fueron características asociadas a los resultados del manejo conservador del plastrón apendicular no exitoso en pacientes adultos.
