INTRODUCCIÓN

El Glaucoma de células fantasmas (GCF) es un glaucoma secundario de ángulo abierto, que ocurre después de una hemorragia vítrea (HV) de larga duración, donde participan eritrocitos en proceso de degeneración denominadas “células fantasmas” (CF), las cuales pasan a la cámara anterior (CA) obstruyendo la malla trabecular (MT) y con ello el flujo de drenaje del humor acuoso, elevando la presión intraocular (PIO)¹.

Desde su primera descripción por Campbell y sus colaboradores en 1976, el Glaucoma de células fantasmas (GCF) ha sido relacionado a múltiples procesos de etiología variable, entre los que se encuentran eventos traumáticos, quirúrgicos (vitrectomía vía pars plana, extracción de catarata), metabólicos, farmacológicos, tóxicos (mordedura de serpiente) e incluso espontáneos².

Es una enfermedad relativamente infrecuente en la actualidad, han sido pocos los casos y series publicadas respecto a esta patología, siendo difícil obtener datos de la prevalencia e incidencia de esta enfermedad^3,4.

El diagnóstico es clínico con confirmación histológica en humor acuoso o vítreo, en donde es posible visualizar CF bajo tinción de hematoxilina-eosina. En el diagnóstico diferencial se debe excluir el glaucoma hemolítico, glaucoma siderótico y hemosiderótico, los cuales son menos frecuentes, también evitar confundirlos con el glaucoma neovascular, glaucoma uveítico y endoftalmitis^1,5.

El objetivo primordial del tratamiento consiste en un correcto manejo de la PIO, para evitar el daño del nervio óptico y del campo visual. Si hubiese refractariedad al tratamiento médico con hipotensores oculares se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Dentro del tratamiento quirúrgico existen diversas opciones terapéuticas tales como el lavado de cámara anterior y la vitrectomía vía pars plana; para el glaucoma refractario al tratamiento médico por obstrucción crónica de la malla trabecular por CF se puede considerar la trabeculectomía o el implante de dispositivos de drenaje valvulados o no valvulados^1,2,6.

Presentamos el caso de un paciente varón con el diagnóstico de GCF. Enfatizamos la presentación clínica y la confirmación citológica de esta enfermedad y la importancia de ser considerado dentro del diagnóstico diferencial de los glaucomas traumáticos.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 49 años, el cual acude por presentar disminución de la agudeza visual y dolor en el ojo derecho (OD). Refiere antecedente de Diabetes mellitus tipo II en tratamiento y un episodio de trauma ocular por impacto de una pelota de fútbol en su OD hace aproximadamente 2 meses.

A la exploración oftalmológica del OD, presenta una mejor agudeza visual corregida (MAVC) de cuenta dedos a 1 metro de distancia. La PIO fue de 40 mmHg. La exploración del segmento anterior con lámpara de hendidura mostró edema corneal 1+, leve hiperemia conjuntival, cámara anterior formada, Tyndall hemático de 3+ (Figura 1).

Figura 1. Biomicroscopía de segmento anterior del OD. Presencia de Tyndall hemático 3+, cámara anterior formada. (Fuente: Historia clínica) 

La gonioscopía fue normal. Al examen de fondo de ojo se evidenció vítreo turbio, no pudiendo describir detalles de la papila, ni de la mácula. El examen oftalmológico del ojo contralateral resultó normal.

Debido a las manifestaciones clínicas se decide realizar una tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT - SA) del OD en donde se observa la cámara anterior con celularidad puntiforme, de densidad moderada (Figura 2).

Figura 2 OCT - SA del OD. Presencia de celularidad puntiforme de densidad moderada en cámara anterior. (Fuente: Historia clínica) 

Posteriormente se realiza una ecografía en modo B del OD en donde se evidencia un aumento difuso de la ecogenicidad, compatible con hemorragia vítrea, la retina se encontraba aplicada en los cuatro cuadrantes (Figura 3).

Figura 3 Ecografía modo B del OD. Aumento difuso de la ecogenicidad, compatible con hemorragia vítrea. (Fuente: Historia Clínica) 

Se realiza paracentesis para obtener una muestra de humor acuoso y se realiza tinción con hematoxilina-eosina evidenciándose la presencia de eritrocitos esféricos con restos de hemoglobina degenerada (cuerpos de Heinz) (Figura 4).

Figura 4 Histología del humor acuoso del OD. Presencia de cuerpos de Heinz. (Fuente: Historia clínica) 

Por todo lo anterior se hace el diagnóstico de glaucoma de células fantasmas (GCF) y se inicia tratamiento médico tópico con Timolol (0.5%) 1 gota cada 12 horas, Dorzolamida (2%) 1 gota cada 12 horas, Brimonidina (2%) 1 gota cada 8 horas y Acetazolamida 250mg cada 8 horas por vía oral. Se reevalúa posteriormente y se evidencia persistencia de la PIO elevada. Debido al curso de la enfermedad y la refractariedad al tratamiento médico se decide optar por el tratamiento quirúrgico. Se realiza una vitrectomía vía pars plana + lavado de cámara anterior + implante de dispositivo de drenaje no valvulado de Baerveldt en el OD.

En el postoperatorio la PIO se mantuvo en rangos de normalidad. A los 2 meses del tratamiento quirúrgico se obtiene una PIO de 15 mmHg y una MAVC de 20/70, con resolución clínica de los síntomas oculares en el OD.

DISCUSIÓN

El glaucoma de células fantasmas (GCF) es una forma poco frecuente de glaucoma secundario de ángulo abierto asociado con eritrocitos degenerados (células fantasmas), después de una hemorragia vítrea prolongada, se desarrollan células fantasmas en el vítreo y posteriormente migran a la cámara anterior a través de la hialoides anterior rota. A medida que los eritrocitos degeneran en el vítreo, cambian de su forma biconvexa típica a células fantasmas esféricas de color caqui (eritroclastos). Estos últimos son más rígidos que los eritrocitos normales y menos capaces de atravesar la red trabecular⁷.

El inicio del glaucoma de células fantasmas suele ser de 2 a 3 semanas después del trauma, ya que se necesita al menos 1 a 2 semanas para que los eritrocitos degeneren en células fantasmas. El glaucoma causado por CF se caracteriza por dolor ocular, elevación prolongada de la PIO, disminución de la agudeza visual, ausencia de precipitados queráticos, ángulo iridocorneal abierto evaluado mediante gonioscopía, presencia de células finas de color caqui en CA, pueden depositarse también en forma pseudohipopion color caqui o sobre un hifema persistente secundario a un traumatismo ocular previo, generando un nivel de doble capa de color rojo por los hematíes frescos, y de color caqui correspondiente a las CF, lo cual se conoce como el signo de la franja de caramelo^1,8,9.

En el presente caso hubo refractariedad al tratamiento médico, por lo que se planteó el manejo quirúrgico, realizando una vitrectomía vía pars plana + lavado de cámara anterior + implante de dispositivo de drenaje no valvulado de Baerveldt. El tratamiento fue exitoso ya que se logró un control de la PIO.

CONCLUSIONES

El GCF es una enfermedad poco frecuente, pero que debe ser considerada dentro del diagnóstico diferencial de los glaucomas traumáticos, en el presente caso el diagnóstico se basó en la alta sospecha clínica y la confirmación histológica. El GCF suele tener una buena respuesta al tratamiento médico, pero como se observó en el presente caso, la PIO no pudo ser controlada, por lo que se requirió tratamiento quirúrgico, logrando una buena evolución clínica posterior a esta.