Introducción

Los materiales de relleno, como los biopolímeros, se usaron desde inicios del siglo xix para la corrección de defectos corporales con fines estéticos o médicos¹. El BIO-ALCAMID® es un biopolímero utilizado como material de relleno de tipo no reabsorbible y permanente^1,2. Se emplea sobre todo a nivel facial, por lo que las complicaciones reportadas sobre su uso mayormente se evidencian a este nivel². Hasta ahora, el compromiso pulmonar secundario al uso de biopolímeros como modelantes del cuerpo se ha descrito en pacientes que recibieron inyección de dimetilsiloxano (silicona)², más no para los que emplearon BIO-ALCAMID®. En base a los hallazgos de los reportes clínicos sobre la silicona, los biopolímeros podrían generar cuatro patrones histológicos que muestran daño pulmonar, entre ellos la neumonitis aguda⁴. La fisiopatología es poco clara, pero se postula que este tipo de sustancias alógenas al organismo pueden desencadenar inmunidad mediada por células y la activación del sistema humoral con anticuerpos circulantes⁵. Comunicamos el caso de una paciente con neumonitis aguda luego de recibir una inyección subcutánea de BIO-ALCAMID®.

Reporte del caso

Mujer de 36 años, natural de ancash, procedente de lima - Perú (los olivos) donde radica desde los 5 años de edad, con grado de instrucción técnico superior y actualmente dedicada al comercio de diversos productos. No refirió antecedentes patológicos ni familiares de importancia, negó consumo de alcohol, tabaco y droga; refirió hacer deporte diario en gimnasio y participar en competencias de maratón en lima, así como en el interior del país.

Paciente acude a emergencia por presentar disnea súbita progresiva, la cual se presentó 8 horas luego de la inyección subcutánea de BIO-ALCAMID® como uso estético (levantamiento de mamas) aplicada por personal no médico. Luego del procedimiento, paciente despierta con sensación de falta de aire marcada, constante y que con el transcurrir de las horas aumentó, de mmrc 3 a mmrc: 4, sin tos, ni sensación de alza térmica. Paciente interpretó dicha sintomatología como “un evento normal” por la aplicación de biopolímero, por lo que no decide acudir a evaluación médica.

Luego de 4 días de reposo en casa y al ver que dicha sintomatología persistía y le imposibilitaba realizar sus actividades decide acudir a consultorio de neumología para evaluación. Sus funciones vitales al ingreso fueron: pa: 100/60 mmhg, fc: 87 x min, fr: 28 x min, sato₂: 91% (fio₂: 21 %), afebril. Al examen físico tenía una piel tibia, hidratada, con llenado capilar menos de dos segundos, no palidez, no cianosis central ni periférica; en el aparato respiratorio se evidencia un tórax simétrico, no presencia de tirajes, amplexación conservada, vibraciones vocales aumentadas en bases de ambos hemitórax, a la auscultación murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares asociado a crepitantes escasos en bases bilaterales a predominio de cara anterior de tórax; el resto del examen físico sin alteraciones. Se solicitan radiografías de tórax frontal y de perfil, donde se evidenció una radio paridad heterogénea bilateral basal a predominio de segmentos anteriores (figura 1). El análisis de gases arteriales al fio₂: 21% se resalta un aumento de la gradiente alveolo arterial (gradiente a-a: 28 mmhg), el resto del examen fue normal (ph: 7,44, paco₂: 32,7 mmhg, pao₂: 81 mmhg, hco₃: 22,5 mmol/l, sato₂: 97%). El hemograma dentro de parámetros normales (hb: 12,7 g/dl, plaq: 204 000 cel/mm³, leu: 9 700 cel/mm³, eosi: 3%, seg: 62%), pero el pcr elevado (48 mg/l). Con estos resultados se presume en una neumonitis intersticial por lo que se decide hospitalización de paciente para complementar estudios.

Figura 1:  Radiografía de tórax frontal y perfil con evidencia de radiopacidad heterogénea bilateral bibasal a predominio de segmentos anteriores. 

Durante la hospitalización, paciente refiere presentar tos con expectoración hemoptoica (marrón oscuro), además de disnea constante (mmrc: 3) asociada a saturación de oxígeno al fio₂21% en reposo entre 91 a 93%, y al realizar actividades (hablar rápido o caminar lento en superficie plana) saturaba 87%. Se le solicita ecografía de mamas donde se observan colecciones anecogénicas en ambas mamas a predominio de mama izquierda. En la tomografía de tórax se ven lesiones consolidativas a predominio de lóbulos medio, língula y basales, fundamentalmente en los segmentos anteriores (figura 2). Se le realizó una broncofibroscopía, donde en el pulmón derecho se evidenció huellas de sangrado en lóbulo superior, en lóbulo medio el segmento 5 con característica palidez de mucosa y el lóbulo inferior sin mayor alteración; en el lado contra lateral (pulmón izquierdo) se evidenció huellas de sangrado en el lóbulo superior, seguido de ello se incursiona en língula donde se tomó muestra de lavado bronquial, aspirado bronquial y biopsia transbronquial; el resto del procedimiento sin alteraciones.

Figura 2:  Tomografía de tórax corte axial y coronal en donde se muestra lesiones consolidativas bilaterales en lóbulo medio, língula y basal en segmentos anteriores. 

Variables e instrumentos

La muestra de biopsia transbronquial fue informado como fragmento pulmonar con discreto infiltrado mononuclear intersticial y presencia de material eosinofílico acelular con reacción histiocitaria periférica. (figura 3).

Figura 3:  Biopsia transbronquial de parénquima pulmonar tinción hematoxilina - eosina visión microscópica aumento s40x. 

En base a la historia clínica y los resultados de los exámenes se le diagnosticó como neumonitis aguda secundaria a inyección subcutánea de BIO-ALCAMID® en mamas. Paciente presentó evolución estacionaria y sin complicaciones por lo que se decidió alta hospitalaria al noveno día de hospitalización y seguimiento por consultorio externo. Al primer mes de seguimiento refirió mejoría clínica de la disnea (mmrc: 2), al segundo mes vuelve a realizar actividades de la vida diaria sin dificultades (mmrc: 1). Al tercer mes, no presentaba clínica significativa y en el control tomográfico de tórax se evidenció la resolución completa de consolidados (figura 4).

Figura 4:  Tomografía de tórax control a los 3 meses, incidencia axial y coronal. 

Discusión

La polialquilamida (BIO-ALCAMID®) es un polímero sintético y gelatinoso empleado como material de relleno no reabsorbible y de duración permanente¹. Teóricamente, este material tiene la propiedad de inducir al tejido del huésped a formar una cápsula fibrosa alrededor del depósito lo que evita su infiltración⁽⁶⁾. Entre los principales efectos provocados por este, destacan las reacciones granulomatosas, reacciones nodulares con abscesos y sobreinfección que se han descrito principalmente a nivel facial, lugar donde posee sus mayores aplicaciones^2,7. No se ha reportado compromiso pulmonar por la inyección de este material.

El daño a nivel pulmonar secundario a la inyección de biopolímeros ha sido raramente descrito en la literatura y su fisiopatología es poco conocida, pero se han planteado hipótesis en base al dimetilxilosano o silicona, que es el biopolímero de la mayoría de casos reportados. La primera es el aumento de presión y daño tisular local que favorece la entrada de la sustancia inyectada al torrente sanguíneo y su embolización al pulmón; mientras la segunda sugiere que posterior a la inyección del material, este se distribuye en el espacio alveolar donde se reclutan células inflamatorias y se activan anticuerpos circulantes que inducen lesión pulmonar^4,8.

La afección pulmonar puede manifestarse en forma aguda, luego de horas o días desde la inyección; los síntomas suelen ser: disnea, taquicardia, taquipnea, fiebre, dolor torácico y hemoptisis, incluso algunos pacientes pueden llegar a insuficiencia respiratoria aguda^8,9. Por otro lado, la forma latente de afectación pulmonar es después de meses o más de un año desde la inyección, los pacientes afectados presentaron edema e hinchazón en el sitio de aplicación previo a los síntomas respiratorios que se describieron como leves y asociados a hipoxemia¹⁰. En este caso, la paciente presentó disnea de aparición súbita, sin antecedentes médicos que pudieran explicar el cuadro y no se evidenciaron complicaciones en el sitio de inyección, lo que concuerda con la literatura como una complicación pulmonar aguda.

Para el diagnóstico, en especial cuando se trata de un cuadro de afectación pulmonar agudo, es importante tener la sospecha en la relación de causa y efecto entre el antecedente de inyección del biopolímero y el inicio del cuadro clínico. Además, se debe descartar la presencia de inmunodeficiencias, infecciones, fármacos o droga como causantes^8,9, que fueron negativas en nuestra paciente.

Las imágenes muestran infiltrados intersticiales bilaterales con áreas de consolidación no uniforme o “en parches” en la radiografía y la tomografía axial computarizada, donde también se puede observar imágenes en vidrio despulido en forma difusa⁸. Cuando no es posible la toma de muestra para la confirmación histológica, el lavado bronquioloalveolar puede ser diagnóstico pues típicamente muestra aumento de la celularidad a expensas de neutrófilos, eosinófilos y en mayor proporción macrófagos alveolares que por medio de microscopía electrónica se observan inclusiones citoplasmáticas con conteniendo del material extraño¹⁰. Los patrones histológicos de daño pulmonar que se han informado son la presencia de émbolos de silicona intravasculares, congestión y hemorragia, daño alveolar difuso y neumonitis aguda³; este último fue el patrón que presentó el caso en mención.

El tratamiento suele ser sintomático, con reposo, oxigenoterapia a flujo elevado si fuese necesario y en casos graves con soporte ventilatorio⁹. El uso de corticoides no tiene una evidencia clara de mejorar la evolución en esta patología, aunque algunos autores describen beneficios de su uso especialmente cuando hay hemorragia alveolar asociada^11,12. En nuestro caso, solo se intervino con tratamiento sintomático y la paciente se mantuvo con una evolución estacionaria durante su hospitalización sin llegar a requerir soporte oxigenatoria; por lo que se decidió no agregar otro tratamiento.

Conclusión

El BIO-ALCAMID® como material de relleno en mamas también puede generar complicaciones a nivel pulmonar, por tanto, es necesario la intervención de políticas públicas que regulen su uso, comercialización y aplicación por personal no médico.