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INTRODUCCIÓN
El cáncer es un importante problema de salud pública en el mundo. En 2040, se espera que 30.2 millones de personas vivan con cáncer, la mayoría de ellas se encontrarán en países de ingresos bajos y medios1. En estos países, el diagnóstico de la mayoría de neoplasias se realiza en etapas avanzadas cuando las opciones de tratamiento son limitadas o no accesibles2. A nivel mundial, se estima que una de cada seis muertes se debe a cáncer en estadio avanzado, además el 70 % de los fallecimientos por esta causa ocurren en países de ingresos bajos y medios3.
Los pacientes con cáncer avanzado experimentan una variedad de síntomas para los cuales los tratamientos médicos estándar pueden no proporcionar un alivio suficiente4. En consecuencia, los pacientes buscan y utilizan los cuidados paliativos como complemento a la atención estándar del cáncer. Los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de la evaluación, la identificación y el tratamiento del dolor y otros problemas físicos o psicosociales, brindando además apoyo espiritual5.
Los desafíos que plantea el diagnóstico y tratamiento del cáncer, los cambios en la dinámica relacional entre los pacientes con cáncer y su familia pueden tener un impacto en la calidad de vida. Un estudio en india concluyó que los pacientes con cáncer que recibían quimioterapia tenían una mala calidad de vida6, mientras que Elsaie et al.7, encontraron que hubo una disminución significativa en el bienestar funcional de los pacientes con cáncer colorrectal después de la quimioterapia.
Existen datos limitados sobre la calidad de vida en pacientes con cáncer en cuidados paliativos en nuestro medio y sus factores asociados. Gayatri et al.2, indicaron que los pacientes con cáncer en cuidados paliativos que eran mayores de 65 años, casados, tenían un nivel educativo alto y practicaban actividades espirituales tenían más probabilidades de tener puntajes más altos en calidad de vida. En Suecia se identificó que el nivel de educación bajo y el estado civil divorciado/viudo se asociaron significativamente con menor calidad de vida en pacientes oncológicos8.
En Perú, la tasa estandarizada de cáncer es de 192.6 casos nuevos por 100 000 habitantes, las neoplasias más frecuentes son de cérvix uterino, piel, mama, estómago y colorrectal. Además la tasa de defunciones asciende a 122,9 defunciones por cada 100 000 habitantes9.
El deterioro en la calidad de vida comienza después del diagnóstico y persiste debido a la naturaleza vigorosa del tratamiento. A pesar de que la quimioterapia tiene un efecto terapéutico, se asocia con el desarrollo de reacciones farmacológicas desfavorables graves que pueden tener efectos adversos en la calidad de vida de un individuo. Además, la terapia contra el cáncer requiere una duración prolongada para obtener el efecto requerido. Las hospitalizaciones frecuentes suponen una carga negativa para los pacientes con cáncer. Por lo tanto, la terapia contra el cáncer genera una angustia personal, mental y emocional entre las personas; lo que afecta su calidad de vida en general10.
Un estudio en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen determinó que la calidad de vida de pacientes oncológicos en etapa terminal fue regular en 41.2% de pacientes y baja en 29.4%(11). Mientras que en el hospital Rebagliati se reporta que 18% de pacientes con cáncer de mama percibieron una baja calidad de vida y fue aceptable en pacientes domiciliarios y hospitalizados con cáncer en estado terminal12.
Dado que la calidad de vida brinda información sobre el efecto de la enfermedad y su tratamiento, reconociendo problemas comunes con enfoques apropiados para resolver estos problemas. En países de medianos o bajos recursos, la calidad de vida se relaciona con tasa de supervivencia y mortalidad por cáncer, ayuda a iniciar y/o fortalecer programas de cuidados paliativos13). El objetivo del presente estudió fue determinar la calidad de vida y los factores asociados en pacientes con enfermedad oncológica de una unidad de terapia de dolor ambulatoria.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
El tipo de estudio fue observacional analítico de corte transversal. En la Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martin de Lima, Perú, el cual es un centro de referencia nacional de usuarios de la seguridad social.
Población y muestra
La población estuvo constituida por pacientes oncológicos atendidos en área de estudio. Durante junio y diciembre del 2021 hubo 350 casos. Este número se usó como población para el cálculo de tamaño de muestra, a través de una fórmula para determinar una proporción en población finita, contando con una proporción esperada de 50%, un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%; resultando un tamaño muestral de 184 pacientes. Se utilizó un tipo de muestreo no probabilístico por conveniencia.
Se incluyeron pacientes adultos de ambos sexos, con diagnóstico histopatológico de cáncer confirmado durante 6 o más meses previos, en estadios clínicos: I, II y III, atendidos en el área de estudio y acepten participar en el estudio. Se excluyeron pacientes con problemas que limiten su capacidad de verbalización y/o problemas cognitivos-conductuales que dificulten la aplicación del instrumento y con problemas psicológicos y/o psiquiátricos, con incapacidad de responder el cuestionario.
Variables e instrumentos
Las variables evaluadas fueron calidad de vida, edad, sexo, nivel de instrucción, ocupación, diagnóstico oncológico, tiempo y estadio de enfermedad. Para evaluar calidad de vida se utilizó el “The Short Form-36 Health Survey” o cuestionario SF-36, el cual ha sido traducido en varios idiomas y ha sido adaptado originalmente en España, por Alonso, Prieto y Anto14, en Perú este instrumento fue validado el 2012, obteniendo un alfa de Cronbach de 0,82 que varió entre 0,66 y 0,92 en sus dimensiones. La calidad de vida fue categorizada como baja, media o alta15,16
Procedimientos
Los participantes fueron encuestados en la sala de espera de consulta ambulatoria del área de estudio por un médico especialista en terapia del dolor; después de obtener el consentimiento informado, se aplicó un cuestionario impreso para ser respondido de forma escrita por el paciente o su familiar hasta completar el tamaño muestral. Las respuestas luego fueron ingresadas en una base de datos virtual.
Análisis estadístico
Los datos fueron codificados y analizados con el software Statistical Product and Service Solutions (SPSS) versión 27. Se calculó la razón de prevalencias simple (RP) y ajustada (RPa) con nivel de confianza de 95% y se empleó el análisis de regresión logística binaria para determinar los factores asociados a la calidad de vida, dicotomizándola en baja y no baja.
Aspectos éticos
El proyecto fue aprobado por el comité de ética en investigación del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, solicitando previamente un consentimiento informado a cada uno de los participantes. Se siguió principios de buenas prácticas en investigación, garantizando la confidencialidad de los datos. Se cumplieron las directrices de la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
De los 184 pacientes evaluados, la calidad de vida fue baja en el 66,8% (123), media en el 8,7% (16) y alta en el 24,5% (45) (Figura 1). La mediana de la edad en los pacientes fue 63 años, la frecuencia de adultos mayores fue del 60,3%, de sexo femenino 66,3%, con estudios de nivel secundario 39,1% y tenían ocupación ama de casa 3,8% (Tabla 1).
Tabla 1 Características generales de los pacientes con enfermedad oncológica atendidos en la unidad de Dolor y Cuidados Paliativos de un hospital de referencia peruano de julio a diciembre del 2021.
| Características generales | n (%) |
| Edad (Me; RI)* | 63; 19,5 |
| < 60 años | 73 (39,7) |
| ≥ 60 años | 111 (60,3) |
| Sexo | |
| Masculino | 62 (33,7) |
| Femenino | 122 (66,3) |
| Nivel de instrucción | |
| Primaria | 15 (8,2) |
| Secundaria | 72 (39,1) |
| Técnico | 32 (17,4) |
| Universitario | 65 (35,3) |
| Ocupación | |
| Sin ocupación | 41 (22,3) |
| Ama de casa | 64 (34,8) |
| Independiente | 32 (17,4) |
| Dependiente | 47 (25,5) |
| Diagnóstico oncológico | |
| Cáncer de mama | 34 (18,5) |
| Cáncer de cérvix | 17 (9,2) |
| Cáncer de próstata | 22 (12,0) |
| Mieloma múltiple | 11 (6,0) |
| Cáncer Pulmonar | 10 (5,4) |
| Cáncer colorrectal | 10 (5,4) |
| Otro** | 80 (43,5) |
| Tiempo de enfermedad | |
| > 36 meses | 40 (23,4) |
| ≤ 36 meses | 144 (78,3) |
| Estadio | |
| I | 17 (9,2) |
| II | 77 (41,8) |
| III | 90 (48,9) |
| Total | 184 (100,0) |
*Me: Mediana; RI: Rango intercuartílico ** Linfoma de Hodgkin, cáncer de estómago, renal y páncreas
Figura 1 Calidad de vida en pacientes con enfermedad oncológica en la unidad de Dolor y Cuidados Paliativos de un hospital de referencia peruano de julio a diciembre del 2021
Entre las características clínicas se encontró como principales diagnósticos oncológicos el cáncer de mama (18,5%), próstata (12,0%) y cérvix uterino (9,2%). El tiempo de enfermedad oncológica fue menor a 36 meses en 78,3% y la mayoría de los casos se situaron en estadio clínico III (48,9%) y II (41,8%). Acerca de los factores epidemiológicos, se evidenció que la edad (p=0,700), sexo (p=0,256), nivel de instrucción (p=0,274) y ocupación (p=0,253) del paciente no tuvieron asociación estadísticamente significativa a la calidad de vida en el análisis bivariado (Tabla 2).
Tabla 2. Factores epidemiológicos asociado a la calidad de vida en pacientes con enfermedad oncológica en la unidad de Dolor y Cuidados Paliativos de un hospital de referencia, julio-diciembre 2021.
| Factores epidemiológicos | Calidad de Vida Baja Regular/Alta n = 123 (%) n = 61 (%) | RP(c) (IC 95%) | Valor p | |
| Edad | ||||
| < 60 años | 50 (40,7) | 23 (37,7) | 0,98 (0,88 - 1,09) | 0,700 |
| ≥ 60 años | 73 (59,3) | 38 (62,3) | Ref. | Ref. |
| Sexo | ||||
| Femenino | 85 (69,1) | 37 (60,7) | 1,06 (0,96 - 1,19) | 0,260 |
| Masculino | 38 (30,9) | 24 (39,3) | Ref. | Ref. |
| Nivel de instrucción | ||||
| Primaria | 13 (10,6) | 2 (3,3) | 0,85 (0,71 - 1,01) | 0,060 |
| Secundaria | 47 (38,2) | 25 (41,0) | 1,01 (0,89 - 1,13) | 0,910 |
| Técnico | 20 (16,3) | 12 (19,7) | 1,027 (0,89 - 1,19) | 0,720 |
| Universitario | 43 (35,0) | 22 (36,1) | Ref. | Ref. |
| Ocupación | ||||
| Sin ocupación | 31 (25,2) | 10 (16,4) | 0,89 (0,77 - 1,02) | 0,100 |
| Ama de casa | 49 (39,8) | 15 (24,6) | 0,88 (0,77 - 1,00) | 0,053 |
| Independiente | 15 (12,2) | 17 (27,9) | 1,09 (0,94 - 1,27) | 0,260 |
| Dependiente | 28 (22,8) | 19 (31,1) | Ref. | Ref. |
RP(c)=Razón de prevalencias crudo
De los factores clínicos analizados, destaca que los pacientes con cáncer de mama (RPc=1,286; IC95%: 1,129 -1,464; p 0,001), cáncer de próstata (RPc=1, 387; IC95%: 1,209-1,591; p<0,001) y mieloma múltiple (RPc=1,350; IC95%: 1,117-1,630; p=0,002) incrementan la prevalencia de presentar una baja calidad de vida en comparación con otros tipos de cáncer, como linfoma de Hodgkin, cáncer de estómago, renal y páncreas. Asimismo, el estadio III de cáncer (RPc=1,461; IC95%: 1,346-1,585; p<0,001) y el tiempo de enfermedad > 36 meses (RPc=1,170; IC95%: 1,043-1,314; p=0,008) fueron otros factores asociados (Tabla 3).
Tabla 3. Factores clínicos asociado a la calidad de vida en pacientes con enfermedad oncológica en la unidad de Dolor y Cuidados Paliativos de un hospital de referencia, julio-diciembre 2021.
| Calidad de Vida Baja Regular/Alta n = 123 (%) n = 61 (%) | RP(c) (IC 95%) | Valor p | |||
| Diagnóstico oncológico | |||||
| Cáncer de mama | 15 (12,2) | 19 (31,1) | 1,29 (1,13 - 1,46) | <0,010 | |
| Cáncer de cérvix | 16 (13,0) | 1 (1,16) | 0,87 (0,77 - 0,99) | 0,060 | |
| Cáncer de próstata | 7 (5,7) | 15 (24,6) | 1,39 (1,21 - 1,59) | <0,010 | |
| Mieloma múltiple | 4 (3,3) | 7 (11,5) | 1,35 (1,12 - 1,63) | <0,010 | |
| Cáncer Pulmonar | 9 (7,3) | 1 (1,6) | 0,91 (0,75 - 1,09) | 0,300 | |
| Cáncer colorrectal | 9 (7,3) | 1 (1,6) | 0,91 (0,75 - 1,09) | 0,300 | |
| Otro | 63 (51,2) | 17 (27,9) | Ref. | Ref. | |
| Tiempo de enfermedad | |||||
| > 36 meses | 33 (26,8) | 7 (11,5) | 1,17 (1,04 - 1,31) | <0,010 | |
| ≤ 36 meses | 90 (73,2) | 54 (88,5) | Ref. | Ref. | |
| Estadio | |||||
| III | 83 (67,5) | 7 (11,5) | 1,46 (1,35 - 1,59) | <0,010 | |
| I / II | 40 (32,5) | 54 (88,5) | Ref. | Ref. | |
Respecto al análisis multivariado se corroboró que los factores epidemiológicos no influyen en la baja calidad de vida en pacientes oncológicos. En cambio, en los factores clínicos, se mostró que el diagnóstico oncológico como cáncer de mama (RPa=1, 208; IC95%: 1,074-1,360; p=0,002), cáncer de próstata (RPa=1,356; Ic95%: 1,182-1,556; p<0,001), mieloma (RPa=1,329; IC95%: 1,152-1,533; p<0,001), el tiempo de enfermedad mayor a 36 meses (RPa=1,129; IC95%: 1,008-1,265; p=0,035) y el estadio III (RPa=1,299; IC95%: 1,189-1,420; p<0,001) fueron lo que influyeron en la calidad de vida (Tabla 4).
Tabla 4. Factores epidemiológicos y clínicos que influyen en la calidad de vida en pacientes con enfermedad oncológica en la unidad de Dolor y Cuidados Paliativos de un hospital de referencia, julio-diciembre 2021.
| Factores epidemiológicos y clínicos | RP (a) (95% IC) | Valor p | ||
| Edad | ||||
| < 60 años | 0,98 (0,90 - 1,07) | 0,660 | ||
| ≥ 60 años | Ref. | Ref. | ||
| Sexo | ||||
| Femenino | 0,93 (0,83 - 1,05) | 0,220 | ||
| Masculino | Ref. | Ref. | ||
| Nivel de instrucción | ||||
| Primaria | 1,00 (0,84 - 1,19) | 0,990 | ||
| Secundaria | 1,04 (0,94 - 1,14) | 0,450 | ||
| Técnico | 1,00 (0,89 - 1,13) | 0,960 | ||
| Universitario | Ref. | Ref. | ||
| Ocupación | ||||
| Sin ocupación | 0,86 (0,77 - 0,97) | 0,220 | ||
| Ama de casa | 0,92 (0,81 - 1,05) | 0,210 | ||
| Independiente | 1,03 (0,90 - 1,18) | 0,680 | ||
| Dependiente | Ref. | Ref. | ||
| Tipo de Cáncer | ||||
| Cáncer de mama | 1,21 (1,07 - 1,36) | <0,010 | ||
| Cáncer de cérvix uterino | 0,90 (0,78 - 1,05) | 0,190 | ||
| Cáncer de próstata | 1,36 (1,18 - 1,56) | <0,010 | ||
| Cancer de Mieloma múltiple | 1,33 (1,15 - 1,53) | <0,010 | ||
| Cáncer Pulmonar | 0,96 (0,82 - 1,12) | 0,570 | ||
| Cáncer colorrectal | 0,91 (0,75 - 1,09) | 0,300 | ||
| Otro** | Ref. | Ref. | ||
| Tiempo de enfermedad | ||||
| > 36 meses | 1,13 (1,01 - 1,27) | 0,040 | ||
| ≤ 36 meses | Ref. | Ref. | ||
| Estadio | ||||
| III | 1,30 (1,19 - 1,42) | <0,010 | ||
| I / II | Ref. | Ref. | ||
RP(a)=Razón de prevalencias ajustado; IC =Intervalo de confianza
DISCUSIÓN
Los pacientes atendidos ambulatoriamente en una unidad de terapia de dolor de uno de los hospitales más grandes del Perú tenían en su mayoría baja calidad de vida, siendo más frecuente los adultos mayores, de sexo femenino, con nivel de instrucción secundaria y amas de casa. Estos resultados son similares a los17en Corea, refirieron que 61 , 5 % de pacientes con cáncer sometidos a radioterapia eran de sexo femenino y 50% completaron educación secundaria, donde la calidad de vida de los pacientes por lo general es regular, pero mejorando luego de la radioterapia. Así también, Nayak et al.18, en la India, al evaluar 768 pacientes con cáncer, describieron que 30,2% estaban en el grupo de edad de 51 a 60 años, 57,2% eran mujeres, 49% eran amas de casa, sin embargo, 39,2% de ellos tenían educación Ic95%: 1,182-1,556; p<0,001), mieloma (RPa=1,329; IC95%: 1,152-1,533; p<0,001), el tiempo de enfermedad mayor a 36 meses (RPa=1,129; IC95%: 1,008-1,265; p=0,035) y el estadio III (RPa=1,299; IC95%: 1,189-1,420; p<0,001) fueron lo quprimaria, además casi la totalidad de los pacientes presentaban baja calidad de vida (82,3%). Por el contrario a lo hallado, Wang et al.19, en China, refirieron que la mayoría de los pacientes adultos con leucemia aguda eran hombres (54,6 %) menores de 45 años (69,9 %), que tienden a tener una calidad de vida más baja que otros subgrupos demográficos.
Entre los factores epidemiológicos analizados, la edad, sexo, nivel de instrucción u ocupación del paciente se no se asociaron a la calidad de vida en el análisis bivariado. El análisis multivariado corroboró esta ausencia de asociación entre las variables y la calidad de vida en pacientes oncológicos en cuidados paliativos. Resultados similares identificaron Lewandowska et al.20, quienes mostraron que no había correlación entre la calidad de vida y la edad, género, condición social, matrimonio y trabajo. En contraste, Üstündağ et al.21, identificaron que las mujeres experimentaron peor bienestar físico y social que los hombres. Los solteros tenían peor bienestar psicológico y general. Las amas de casa presentaron el peor bienestar físico y social. Sin embargo, no existió relación significativa entre el nivel educativo y la calidad de vida.
Al realizar el análisis multivariado entre los factores clínicos, el diagnóstico clínico se comportó como un factor asociado, de tal modo que el cáncer de mama, cáncer de próstata y mieloma múltiple incrementaron la probabilidad de mala calidad de vida en comparación a otros tipos de cáncer. Los resultados son similares a los identificados en estudios anteriores, al respecto Knobf et al.22, mencionaron que las pacientes con cáncer de mama avanzado tenían una calidad de vida más baja debido a su imagen corporal modificada. Así también, Üstündağ et al.21, refirieron que los pacientes con cáncer de mama y sarcoma tenían el peor bienestar social que otros pacientes con cáncer. La calidad de vida depende en gran medida del estado de salud, es decir, del impacto de la enfermedad y el tratamiento en el funcionamiento físico del paciente. El cáncer tiene un impacto versátil en la vida de los afectados, especialmente durante el tratamiento. Provoca una disminución de la actividad física del paciente e influye en un cambio en la apariencia y una pérdida del sentido del atractivo, lo que a su vez reduce la autoestima del paciente23.
El tiempo de enfermedad > 36 meses y el estadio III fueron otros factores asociados a calidad de vida. A diferencia de lo reportado en el estudio, según Nayak et al.25, el estadio del cáncer no se relaciona significativamente con la calidad de vida. Sin embargo, se describió que 57,7 % tenía enfermedad en estadio III, además la calidad de vida de la mayoría de los pacientes estuvo influenciada por sus síntomas; 82,3% tenían puntuaciones bajas de calidad de vida. Así también, Ramasubbu et al.26, establecieron que no se encontraron diferencias significativas cuando se compararon las puntuaciones de calidad de vida y estadio de enfermedad.
Para lograr la mejor calidad de vida posible a pesar de la enfermedad, es importante evaluar periódicamente la calidad de vida de los pacientes para valorar rápidamente los problemas de cada esfera de la vida, lo que permitirá identificar a los pacientes de alto riesgo y permitir una intervención temprana en función sobre las necesidades o déficits identificados. Los trastornos no detectados y no tratados amenazan los resultados de las terapias contra el cáncer, reducen la calidad de vida de los pacientes y aumentan los costos sanitarios. Entre las limitaciones del presente estudio tenemos en que fue realizado en una sola institución y con un muestreo no probabilístico, donde sólo se incluye a pacientes pertenecientes a la seguridad social, por lo que la generalización de estos resultados a otros contextos puede ser limitada. Sin embargo, es uno de los pocos reportes locales al respecto y servirá de base para el estudio de la calidad de vida en tipos específicos de pacientes con cáncer en nuestro medio. Por ser un estudio transversal puede cuestionarse la asociación causa efecto, pero la naturaleza de las variables justifica esta comparación.
CONCLUSIÓN
Finalmente se concluye que los factores asociados a la baja calidad de vida en pacientes de atención ambulatoria de una unidad de terapia de dolor de un hospital de referencia fueron tener cáncer de mama, de próstata o mieloma múltiple, en comparación con tener otro tipo de cáncer; además de un tiempo de enfermedad mayor a 36 meses y el estadio III frente al estadio I/II.
