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INTRODUCCIÓN
El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente y la segunda causa principal de muerte a nivel mundial con una incidencia 10,2%1,2. La sobrevida a cinco años en países con altos ingresos en 2020 fue de 59 a 70,9% de la población afectada3,4.
La presentación más frecuente es en mayores de 70 años, pero la incidencia en menores de 50 años ha aumentado hasta 1,8% por año5. Este aumento afecta la población productiva del país y la esperanza de vida de 75 años6,7.
La anatomía del recto representa un desafío para el cirujano: la disección inadecuada desde la línea media hacia a la fascia endopélvica puede ocasionar recurrencia local de la enfermedad. La incorrecta disección lateral avascular compromete los nervios autonómicos y causa impotencia en hombres y disfunción vesical en general, además de trastornos de motilidad intestinal y de imagen corporal8,9.
El tratamiento del CCR ha cambiado durante los últimos 25 años10. El objetivo de la cirugía colorrectal es mantener los márgenes libres de malignidad8.
La terapia multimodal y la cirugía con márgenes libres de malignidad presentan tasas de recidiva local bajas y mayor supervivencia a largo plazo11,12.
Se utilizan dos manejos quirúrgicos: la resección abdominoperineal (RAP) incluye la remoción anorrectal completa, con colostomía residual permanente sin preservación de esfínteres anales13. En contraposición, la resección anterior baja y la ultra baja (RAB/RAUB) incluyen la realización de anastomosis colorrectal y conservación de esfínteres14,15.
La presencia de estomas permanentes disminuye la calidad de vida (CV) de los pacientes manejados con RAP(15). Por otra parte, los pacientes sometidos a RAB/RAUB tienen riesgo de desarrollar síndrome de resección anterior baja, que afecta importantemente CV del paciente a largo plazo16,17.
Las indicaciones de la cirugía con preservación del esfínter han incrementado con el fin de evitar un estoma permanente18. Estos pacientes experimentan en 60-90% síntomas intestinales como evacuación incompleta, heces no formadas y/o incontinencia de gas después de la cirugía. Ello disminuye también su CV19,20.
Sin embargo, los reportes recientes de la tasa de recidiva y la CV en la cirugía conservadora de esfínteres y en la RAP son similares18,19.
Todo ello representa un dilema para la elección del abordaje quirúrgico20.
Las resecciones interesfintéricas y la disminución de los márgenes distales son campos en exploración actualmente, pero de disponibilidad tecnológica limitada21,22.
La alta incidencia de complicaciones es debido a una gran resección dejando la cavidad pelviana expuesta a infecciones23,24.
El objetivo de este estudio fue comparar la CV en pacientes con CCR manejados con RAP vs aquellos con conservación de esfínteres (RAB/RAUB) en un hospital de tercer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social.
MÉTODOS
Diseño y área de estudio
Se realizó un estudio comparativo, ambispectivo, transversal, en pacientes atendidos en un Hospital de 3er nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla, México, durante 2015-2019.
Población y muestra
Mediante muestreo no probabilístico por conveniencia, se incluyeron 26 expedientes de 47 pacientes operados por CCR con RAP o RAB/RAUB que cumplieron los criterios de inclusión. Se eliminaron aquellos que fallecieron, suspendieron el seguimiento por consulta externa o que no contestaron la llamada telefónica.
Se consideró RAP aquella con resección rectal completa en tumores de cinco cm debajo del margen anal, mediante abordaje abdominal y perineal, con colostomía residual permanente sin preservación de los esfínteres anales.
Se consideraron cirugías conservadoras de esfínteres aquellas RAB/RAUB por tumores hasta seis y dos cm del margen anal respectivamente, por laparotomía. Ambas con anastomosis mecánica colorrectal con o sin estoma de protección.
Variables e instrumentos
Se registró edad y sexo del CCR.
Se aplicó el “Cuestionario del módulo para cáncer colorrectal de la Organización Europea para la investigación y tratamiento del cáncer” (EORT QLQ CR-29). Cuenta con cuatro escalas funcionales (imagen corporal, función sexual, goce sexual, perspectivas futuras), y siete escalas sintomatológicas (problemas urinarios, gastrointestinales, efectos adversos por quimioterapia, disfunción sexual, defecatoria, pérdida ponderal y problemas por el estoma).
También se aplicó el cuestionario EuroQol, que consta de cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión), cada una con tres niveles (sin problemas, algunos problemas o problemas moderados, y problemas graves)22,24.
Los puntajes de la aplicación del EORT QLQ C-29 se estratificaron de la siguiente forma: 100-67,85 = buena calidad de vida y 67,84-35,711 = mala calidad de vida. En EuroQol se tomó como 1-0,757= buena calidad de vida y 0,756-0,0514 = mala calidad de vida24.
Procedimientos
De los expedientes de los pacientes que cumplieron los criterios de selección se recabó la información requerida.
Previa firma de consentimiento informado en la consulta externa, se aplicó a los pacientes el EORT QLQ CR-29 y EuroQol a los pacientes.
Análisis estadístico
Se utilizó análisis descriptivo de los datos. Para las variables no paramétricas y cualitativas ordinales no relacionadas se utilizó U de Mann-Whitney.
Aspectos éticos
El presente estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud n°2101 del Instituto Mexicano del Seguro Social. La información de los pacientes se manejó con estricta confidencialidad y fue utilizada exclusivamente para fines de investigación. No se reportaron conflicto de intereses.
RESULTADOS
Se encuestaron 26 de 47 pacientes; 18 no pudieron ser contactados (no respondieron el teléfono y/o cambiaron de domicilio sin poderlos rastrear), dos fallecieron y uno no aceptó participar en el estudio. La distribución por género fue de 14 mujeres (54%) y 12 hombres (46%). La edad media fue de 61.76 años (desviación estándar (DE) 11.998, mínima 35, máxima 82). Ocho (30,8%) pacientes se reportaron con diabetes mellitus, seis (23,1%) con hipertensión arterial, y otras enfermedades respiratorias, cardiacas, reumatológicas e inflamatorias del intestino un paciente (3,8%) en cada entidad. Los pacientes intervenidos por RAP registraron CV media de 73,7214 (DE 16,92, mínima 31,46; máxima 95,09). Aquellos con RAB/RAUB obtuvieron una media de 56.2237 (DE 6,29, mínima 47,51, máxima 95,09). Por U de Mann-Whitney se obtuvo un valor de p=0,952 (IC95%). VerFigura 1
Abreviaturas: RAP: resección abdominoperineal, RAB: resección anterior baja, RAUB: resección anterior ultrabaja. Puntaje de la aplicación de EORTC QLQ-C29: buena: 100-67,85, mala: 67,84-35,71.
A todas las variables se les aplicó la prueba de normalidad (Shapiro-Wilk) resultando con un valor de p <0,05. Al comparar la calidad de vida de los pacientes atendidos por RAP y RAB/RAUB no se encontraron diferencias significativas. Los detalles se muestran en laTabla 1.
Tabla 1. Calidad de vida según los síntomas.
| No conservadora RAP | Conservadora RAB/RAUB | Diferencia de medianas | U | P | |||||
| Percepción corporal | Med | 0,79 | 0,95 | 0,16 | 61,50 | 0,553 | |||
| Mín | 0,5 | 0,41 | |||||||
| Máx | 1 | 1 | |||||||
| Salud Sexual | Med | 0,15 | 0,12 | 0,03 | 67,00 | 0,762 | |||
| Mín | 0,12 | 0,12 | |||||||
| Máx | 0,81 | 1 | |||||||
| Síntomas urinarios | Med | 0,87 | 0,91 | 0,04 | 69,00 | 0,865 | |||
| Mín | 0,58 | 0,74 | |||||||
| Máx | 1 | 1 | |||||||
| Síntomas gastro intestinales | Med | 0,90 | 0,95 | 0.05 | 51,00 | 0,230 | |||
| Mín | 0,25 | 0,64 | |||||||
| Máx | 1 | 1,66 | |||||||
| Síntomas de quimioterapia | Med | 0,99 | 0,95 | 0.04 | 45.50 | 0,119 | |||
| Mín | 0,33 | 0,49 | |||||||
| Máx | 1 | 1 | |||||||
| Preocupación de la salud en el futuro | Med | 0,50 | 0,75 | 0,25 | 60,00 | 0,484 | |||
| Mín | 0,25 | 0,25 | |||||||
| Máx | 1 | 1 | |||||||
Med: Mediana. Mín: Mínima. Máx: Máxima. RAP: Resección abdominoperineal. RAB: Resección anterior baja. RAUB: Resección anterior ultrabaja.
DISCUSIÓN
El cáncer colorrectal es un tipo de cáncer frecuente con alta mortalidad. La cirugía continúa siendo parte fundamental del tratamiento del CCR. El manejo es una terapia multimodal con baja recurrencia, sin embargo, estos tratamiento afectan en la calidad de vida del paciente10,25. Este estudio compara la calidad de vida de los pacientes con CCR tratados con RAP vs resecciones conservadoras de esfínteres: RAB y RAUB.
El CR ocupa el tercer lugar de mayor incidencia, se reporta en pacientes masculinos un 10,9% y en las mujeres de 9,5%1,26. En este estudio se halló un leve predominio en el género femenino de 54%.
Los pacientes intervenidos por RAP en este estudio tuvieron un puntaje medio en calidad de vida de 73,72 (buena calidad de vida). Los pacientes refieren los síntomas urinarios, gastrointestinales, percepción corporal y de sexualidad sin interferencia en su calidad de vida. Estudios reportan tener una mejor calidad de vida en los pacientes intervenidos por RAP, sin embargo, otros estudios concluyen que no hay diferencias en la calidad de vida según el tipo de intervención27,28.
Los intervenidos por RAB/RAUB en este estudio tuvieron un puntaje de 56,22, lo que significa mala calidad de vida. Los pacientes refieren que su salud sexual afecta su calidad de vida mientras que los síntomas urinarios, gastrointestinales y de percepción corporal no interfieren en ella. Los pacientes intervenidos por RAB/RAUB no reportaron síntomas urinarios, problemas sexuales y de percepción corporal27.
La intervención RAP es más frecuente que se acompañe de complicaciones postoperatorias, infecciones perianales y retraso en la cicatrización29. Se observa una recurrencia local mayor y una supervivencia de cinco años en RAP. La comparación de un año en CV en pacientes con RAP y RAB/RAUB fue más bajo en RAP30.
Estudios concluyen que no se observan diferencias en edad, sexo, educación, tiempo de cáncer y estadio de los pacientes que se sometieron a RAP comparado con RAB/RAUB31,32. Se evalúo una mejoría psicológica y emocional en ambos procedimientos, sin embargo, los pacientes sometidos a RAB/RAUB resaltan por su notoria evolución33.
CONCLUSIÓN
No hay diferencia significativa en la calidad de vida de los pacientes con CR operados por RAP, RAB y RAUB (abordaje conservador y no conservador).
Se recomienda el asesoramiento del paciente antes de realizar RAP o RAB/RAUB34, ya que la decisión está basada en la información que comenta el paciente si están dispuestos a tolerar más síntomas intestinales para evitar la colostomía permanente35.
