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INTRODUCCIÓN
Se define enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) como una enfermedad frecuente, prevenible y tratable, que se caracteriza por sintomatología respiratoria y una reducción persistente e irreversible del flujo aéreo, causado por alteraciones alveolares tras una exposición a partículas o sustancias nocivas1. En 2016, la prevalencia aproximada de esta enfermedad fue de 251 millones de casos. En 2015, a nivel mundial, fallecieron cerca de 3,17 millones de personas a causa de ello, lo que representa una alarmante cifra de 5% de muertes registradas en ese año2.
Actualmente, el tratamiento farmacológico de la EPOC es el pilar fundamental para obtener una respuesta adecuada de la función pulmonar y una posible reducción de las exacerbaciones, el cual está basado en la combinación de corticoides inhalados y agonistas beta-adrenérgicos3,4. Son los primeros en mención, quienes condicionan a la aparición de varios efectos adversos, aunque en menor proporción que los corticoides orales.5
Dicho de otro modo, el uso de corticoides inhalados se ha asociado a una elevada posibilidad de desarrollar procesos infecciosos y es la más frecuente y demostrada, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC). El riesgo de ello se acrecienta por características propias del paciente, como el aumento de la edad y las comorbilidades6. Por lo tanto, es importante comprender el riesgo/beneficio del uso de estos medicamentos antes de recomendar y/o iniciar la terapia con ellos7. En los estudios revisados, se ha demostrado la relación entre el uso de corticoides inhalados y NAC en pacientes con EPOC8-11; es por ello, que el presente artículo se propone a determinar si el uso de corticoides inhalados es un factor de riesgo de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante el período 2017-2020; se espera encontrar una relación entre las dos variables.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó un diseño de estudio de tipo analítico, observacional, retrospectivo de casos y controles, no emparejado a razón de 1 caso para 4 controles. El presente estudio se realizó en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray en 2021, donde se obtuvo la recolección de datos de las historias clínicas de los pacientes atendidos entre el período 2017-2020. La población objetivo estuvo conformada por pacientes con diagnóstico de EPOC durante el período 2017-2020: Los casos fueron aquellos con NAC y los controles, sin NAC.
Procedimientos y variables
Dentro de los criterios de selección, para los casos y controles, se tomaron como criterios de inclusión pacientes con diagnóstico de EPOC, mayores de 45 años, de ambos sexos, en cuyas historias clínicas se puedan precisar las variables en estudio; como criterios de exclusión, se tomaron neumonía intrahospitalaria, asma, exacerbaciones los últimos seis meses, uso de antibióticos en los últimos tres meses, terapias inmunosupresoras y cáncer de pulmón.
La variable independiente fue el uso de corticoides inhalados, lo cual se consideró como terapia farmacológica de EPOC con uso de beclometasona o fluticasona. La variable dependiente es el grupo de pacientes con diagnóstico de NAC, la cual fue considerada como un cuadro clínico respiratorio con signos de consolidación pulmonar y un hallazgo radiológico confirmatorio, datos que son registrados en las historias clínicas. Como otras variables, se registraron la edad, sexo, desnutrición y tabaquismo, las cuales fueron tomadas de la anamnesis y antecedentes descritos en las historias clínicas.
Todos los datos, anteriormente mencionados, fueron registrados en una ficha de recolección de datos para cada sujeto de estudio, los cuales fueron almacenados para su posterior vaciado y estudio estadístico.
Población y muestra
Para el cálculo del tamaño muestral, se tomó un intervalo de confianza del 95%, una potencia estadística del 80%, una razón de 1 caso para 4 controles, se tomaron los resultados obtenidos por Wang et al.12con una proporción de casos expuestos de 50, 5%; de controles expuestos, 30,3% y un odds ratio de 2025. Se empleó el paquete epidemiológico Epidat 4.2 de acceso libre para el cálculo muestral, en el que se obtuvo un total 405 pacientes: 81 casos y 324 controles, respectivamente. Se realizó un muestro de tipo no probabilístico.
Aspectos éticos
Se tramitó la autorización por parte del Comité de Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray; debido a que es un estudio observacional, en donde no se manipulan las variables en estudio, no se aplicó el consentimiento informado y se tomó en cuenta el principio de confidencialidad expuesto en detalle en la declaración de Helsinki II (Numerales: 11, 12, 14, 15, 22 y 23)13.
Análisis estadístico
Las fichas de recolección de datos fueron vaciadas en una hoja de cálculo de Excel® 2013 y se analizó la información obtenida por medio del paquete estadístico IBM SPSS Statistics 26, para lo cual se cubrió el gasto correspondiente y asì tener acceso a la licencia de uso de este servicio especializado.
Los resultados se presentaron usando medias y desviaciones estándar para las variables cuantitativas y/o medianas y rango intercuartílico (RIC); para las cualitativas, se usaron frecuencias y porcentajes (tablas cruzadas).
Para determinar si el uso de corticoides inhalados se asoció a NAC en pacientes con EPOC, se utilizó el análisis bivariado y multivariado (regresión logística múltiple) con la medida de riesgo el odds ratio con su respectivo intervalo de confianza del 95% y la prueba Chi Cuadrado de Pearson para su asociación. Por la naturaleza del diseño, se usó el odds ratio (OR). Así mismo, se consideró el uso de la prueba exacta de Fisher en frecuencias menores de 5, solo como cálculo para una tabla 2 x 2.
RESULTADOS
Del total muestral de 405 pacientes con EPOC, no hubo información faltante en las historias clínicas: 81 con NAC y 324 no presentaban NAC. El porcentaje de uso de corticoides inhalados fue superior en los pacientes con NAC 91,4%, en relación a los sin NAC 88,3%. sin embargo, no se halló significancia estadística entre estos grupos con un valor de p=0,429 (Tabla 1).
Tabla 1. Análisis univariado.
| Uso de corticoides inhalados | Neumonía adquirida en la comunidad Sí No N.° % N.° % | Prueba X2 | ||||||
| Sí | 74 | 91,4 | 286 | 88,3 | X2=0,62 p=0,429 | |||
| No | 7 | 8,6 | 38 | 11,7 | ||||
| Total | 81 | 100 | 324 | 100 | ||||
Valor p obtenido de la prueba no paramétrica Chi cuadrado (X2)
La media y desviación estándar de edad para ambos grupos fue 76,1 ± 9,6 y 65,6 ± 11,5, respectivamente; se presentó una diferencia importante en la edad media de ambos grupos, además de presentar significancia estadística con un valor de p<0,001. El porcentaje de sexo masculino fue superior en los pacientes con NAC (59,3%), en relación a los sin NAC (54,3%), no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con un valor de p=0,424. El porcentaje de desnutrición en pacientes con NAC fue de 8,6%, superior al de aquellos sin NAC (3,4%), con un valor de p=0,040. Se demostró, mediante la prueba de Chi cuadrado, una diferencia estadísticamente significativa, sin embargo, al aplicar la prueba exacta de Fisher, se obtuvo un valor de 0,055. El porcentaje de tabaquismo en pacientes con NAC es de 4,9%, inferior al de los pacientes sin NAC (7,1%). No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos con un valor de p=0,486 (Tabla 2).
Tabla 2. Análisis con regresión logística bivariado.
| Factor de riesgo | Neumonía adquirida en la comunidad Sí No N.° % N.° % | Prueba X2 | Prueba exacta de Fisher | ||||
| Uso de corticoides inhalados | Sí No | 74 7 | 91,4 8,6 | 286 38 | 88,3 11,7 | X2=0,62 p=0,429 | - |
| Edad ≥ 60 años | Sí No Media ± DE | 76 5 76,1 ± 9,6 | 93,8 6,2 | 215 109 65,6 ± 11,5 | 66,4 33,6 | X2=24,1 p<0,001 | - |
| Sexo masculino | Sí No | 48 33 | 59,3 40,7 | 176 148 | 54,3 45,7 | X2=0,64 p=0,424 | - |
| Desnutrición | Sí No | 7 74 | 8,6 91,4 | 10 314 | 3,4 96,6 | - | 0,055* |
| Tabaquismo | Sí No | 4 77 | 4,9 95,1 | 23 301 | 7,1 92,9 | X2=0,49 p=0,486 | - |
| Total | 81 | 100 | 324 | 100 | |||
Valor p obtenido de la prueba no paramétrica Chi cuadrado (X2)
* Una frecuencia esperada menor de 5
Se realizó un modelo de regresión logística (análisis multivariado) para ajustar el odds ratio del uso de corticoides inhalados por variables que presentan un efecto demostrado sobre la NAC. Al realizar la evaluación simultánea, se encuentra el uso de corticoides inhalados (OR 1,17; p=0,737, IC 95%: 0,48-2,99), edad (OR 1,09; p<0,001; IC95%: 1,06-1,12), sexo masculino (OR 1,45; p=0,169; IC 95%: 0,85-2,53), desnutrición (OR 1,18; p=0,768; IC 95%: 0,39-3,57), tabaquismo (OR 2,10; p=0,228; IC95%: 0,63-7,06); la variable edad fue la única que presentó significancia estadística (Tabla 3).
Tabla 3. Análisis con regresión logística múltiple.
| Factor | Coeficiente βi | Wald | Significancia | OR | Intervalo OR Límite inf. Límite sup. | |
| Uso de corticoides inhalados | 0,160 | 0,112 | p = 0,737 | 1,17 | 0,48 | 2,99 |
| Edad | 0,087 | 40,378 | p < 0.001 | 1,09 | 1,06 | 1,12 |
| Sexo masculino | 0,382 | 1,889 | p = 0,169 | 1,45 | 0,85 | 2,53 |
| Desnutrición | 0,166 | 0,087 | p = 0,768 | 1,18 | 0,39 | 3,57 |
| Tabaquismo | 0,745 | 1,454 | p = 0,228 | 2,10 | 0,63 | 7,06 |
| Constante | -8,629 | 35,374 | p < 0.001 | |||
| Eficacia modelo | 79,5% |
DISCUSIÓN
El presente estudio de casos y controles, con una población de 405 pacientes con EPOC del Hospital Víctor Lazarte Echegaray durante los años comprendidos entre 2017-2020, identificó si el uso de corticoides inhalados y demás factores asociados constituyen un riesgo para el desarrollo de NAC.
Se describe, en el análisis multivariado (Tabla 3) que, en cuanto al uso de corticoides inhalados, este no se asocia significativamente al diagnóstico de NAC; por lo tanto, se asume que su uso no constituye un factor de riesgo. Este hallazgo es potenciado a lo descrito por Almagro P et al. en España en 201914, en el cual refiere que llegar a la conclusión que los casos de neumonía aumentan en pacientes con EPOC tratados con corticoides inhalados, no está del todo respaldada por datos y no puede considerarse confirmada. Reforzando su postura, sostiene que la incidencia de neumonía no es homogénea en los distintos estudios y ensayos clínicos aleatorizados realizados a lo largo de los años, y se sugiere que la existencia de otros factores, como el fármaco específico, la dosis y las distintas características de la población estudiada, incluso, el propio diagnóstico erróneo de neumonía, pueden afectar este riesgo.
Discordante es lo encontrado en el estudio TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) de Crim C, et al en el año 200915, el cual informó por primera vez el riesgo de neumonía debido al uso de corticoides inhalados. Los autores hallaron un riesgo relativo de neumonía de 1,52 (1,32-1,76), así como la tasa de incidencia de neumonía por 100 000 personas; 5200 para quienes no utilizan corticoides inhalados y 8800 para los usuarios de estos medicamentos. Este último hallazgo en mención también es concordante con el estudio de Lee JH, et al. en Corea, en 202016, en el cual se diagnosticó neumonía a más usuarios de corticoides inhalados en comparación con los que no usaban (33,7% frente a 24,5%, p< 0,001); la tasa de incidencia es por 100 000 personas: 8904 para usuarios de corticoides inhalados y 6206 para los no usuarios. Así mismo, Cheng H et al., en año 202117, realizaron un estudio de metanálisis, en el cual analizaron 59 ensayos clínicos aleatorizados, que incluían estudios de años recientes, en los que se obtuvo que todos los tipos de corticoides inhalados incrementan el riesgo de neumonía en los pacientes con EPOC y, además ,se evidenció una relación dosis-respuesta, con lo que se confirma la causalidad entre ambas variables en cuestión.
En nuestro estudio, el único factor independiente que repercute con significancia estadística para adquirir NAC en pacientes con EPOC es la edad. Asimismo, el riesgo de NAC incrementa 9%, al aumentar un año la edad, con una edad media de 76,1 años. Similar es lo encontrado por Mullerova, et al., en Reino Unido, en 201218y Crim C et al., en 201519; en ambos estudios, se indicó que los pacientes con EPOC con edad mayor de 65 años se asocian significativamente a un mayor riesgo de NAC.
No obstante, Sheng Hao Lin et al., en 201620, concluyeron que tanto la edad mayor/igual a 55 años, como la reducción del IMC (<25 kg/m2) son considerados factores de riesgo independientes para desarrollar NAC en pacientes con EPOC; se basaron en la razón que las personas de edad avanzada tienen un estado funcional deteriorado y las que cuentan con el IMC disminuido pueden presentar una fuerte asociación con la respuesta inmunitaria. Sin embargo, en el análisis multivariado, la desnutrición (IMC<18,5 kg/m2) no demostró tener una asociación significativa, por lo que se puede considerar la desnutrición como un factor de riesgo para NAC en pacientes con EPOC.
Por otro lado, no se observó diferencia significativa entre hombres y mujeres; es decir, tanto las personas de sexo masculino como las de femenino, con EPOC, presentaron riesgos semejantes de presentar NAC. Jain NK et al., en India, en el año 201121, aseguraron que las diferencias de género varían tanto en la presentación clínica, la expresión radiológica de la EPOC y las comorbilidades que cada uno presenta; lo que generó que no exista diferencia entre ambos sexos en la presentación de complicaciones. Incluso, los autores hacen referencia a un factor sociocultural que suele pasar inadvertido, y es que afirma que la noción prevaleciente de que la EPOC afecta principalmente a los hombres puede poner a las mujeres en un riesgo particular de subdiagnóstico.
En cuanto al tabaquismo, este no pudo ser demostrado como factor de riesgo para NAC en pacientes con EPOC. Dionne CW et al., en el año 2017, en Reino Unido22, tampoco observaron diferencias en el riesgo de NAC entre los no fumadores y los actuales, de modo que el tabaquismo no tiene un impacto adicional sobre el riesgo de neumonía en pacientes con EPOC. Además, el estudio hace referencia a que las diferencias fisiopatológicas que existen entre los subgrupos de EPOC podrían contribuir a las diferencias observadas en el riesgo de NAC. Aun cuando, de manera teórica, existen mecanismos generales relacionados con el aumento del riesgo de neumonía por fumar, entre los cuales están los cambios fisiológicos y estructurales que genera el tabaco, el aumento de la virulencia bacteriana y la desregulación de la función inmunitaria inducida por fumar; se justifica una mayor investigación para demostrar al tabaquismo como factor de riesgo.
En definitiva, nuestro estudio cuenta con limitaciones, pues si bien es cierto, al tratarse de un estudio retrospectivo de casos y controles, brinda cierta claridad con respecto a la relación entre las variables en estudio; esto no se condiciona como una realidad absoluta, por lo que implica y justifica la realización de estudios de mayor complejidad. Además, se utilizó la información que se halló en las historias clínicas de los pacientes. Vale recalcar que no se podrá comprobar la veracidad de los datos obtenidos; por consiguiente, se asumió que son de carácter verídico. Dicho de otro modo, existe la posibilidad de sesgo de información.
CONCLUSIÓN
El uso de corticoides inhalados no es factor de riesgo de NAC en pacientes con EPOC, por lo que se recomienda promover la realización de mayores estudios de investigación con el fin de obtener una muestra mucho más representativa y así mantener actualizada la información en base a nuestra realidad actual.
