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INTRODUCCIÓN
La apendicectomía es el procedimiento quirúrgico de urgencia más frecuente en el mundo, el diagnóstico tardío incrementa sus complicaciones que van desde seromas, dehiscencia de herida, abscesos intraabdominales, infección de herida quirúrgica (IHQ), peritonitis, hasta septicemia y/o muerte1-4.
Las IHQ son la segunda causa de infecciones asociadas a cuidados sanitarios en pacientes hospitalizados, representan hasta el 20% de todas ellas4, se presentan en el 4% de las heridas limpias y en 35% de las heridas contaminadas5.
La IHQ posterior a apendicectomía repercute en la evolución de la enfermedad del paciente5y se asocia a una mortalidad mayor4. La fase IV de la apendicitis aguda, comparada con las fases no complicadas de apendicitis aguda, tiene un riesgo mayor para presentar IHQ6.
El tipo de abordaje quirúrgico no disminuye la frecuencia de presentación de IHQ; el abordaje abierto tiene una frecuencia mayor de IHQ parietal y el abordaje laparoscópico de infección en órgano y/o espacio.7,8.
La prevención de presentación de IHQ incluye diferentes técnicas como, el uso de antimicrobianos, asepsia y antisepsia de la piel, hasta soluciones para la irrigación con o sin antisépticos9.
Las soluciones antisépticas se usan para disminuir la frecuencia de IHQ. Las soluciones con antimicrobianos de amplio espectro y las llamadas superoxidativas son una alternativa a la solución salina y/o a las soluciones yodadas (isodine, yodopidovina, que pueden ocasionar irritación o alergia)10-14. La solución Dakin presenta resultados variables al compararla con otros antisépticos15.
El objetivo fue comparar el resultado del uso de solución Dakin modificada vs solución superoxidativa en la prevención de IHQ en pacientes operados por cirugía convencional por apendicitis aguda fase IV.
Material y métodos
Diseño y área de estudio
Estudio clínico comparativo y transversal, realizado en un Hospital de Segundo Nivel de Atención Médica en Puebla, México.
Población y muestra
Mediante muestreo no probabilístico por conveniencia, se incluyeron a todos los pacientes con apendicitis aguda complicada - Fase IV operados por cirugía convencional, mayores de 18 años, con seguimiento clínico completo, que aceptaron participar en el estudio mediante el llenado y firma de un consentimiento informado - entendiéndose por fase IV de apendicitis aguda, cuando el hallazgo transopertorio fue necrosis-perforación apendicular con absceso local, peritonitis generalizada o abscesos intraperitoneales múltiples6.
Criterios de inclusión y exclusión: Se excluyeron aquellos pacientes con patologías concomitantes inmunosupresoras como diabetes mellitus, enfermedades reumáticas, etc. y se eliminaron aquellos que eligieron abandonar el estudio, o que no completaron la información por cualquier otra causa.
Procedimientos
La asignación de la solución antiséptica, se realizó mediante la generación de una tabla de números aleatorios, con balanceo cada 10 pacientes.
Grupo 1 se consideraron pacientes a los que se les aplicó solución Dakin.
Grupo 2 se consideraron pacientes a los que se les aplicó solución superoxidativa.
El aspecto físico de ambas soluciones es igual, por lo que al momento de la aplicación, el personal que intervino en la cirugía no tenía conocimiento del tipo de solución que se estaba aplicando.
Técnica quirúrgica
En todos los pacientes el abordaje fue paramedio derecho (Jalaguier-Battle). Una vez que se tuvo el acceso a la cavidad abdominal, se procedió a la localización del apéndice cecal, se realizó ligadura del mesoapéndice con vicryl 2-0, apendicectomía ligando la base del apéndice cecal con seda libre 2-0 y se invaginó la base realizando una jareta con catgut crómico 2-0. Se aspiró el material purulento encontrado y posteriormente se lavó con solución salina. Se aspiró y secó con gasas. Posteriormente se procedió a colocar un drenaje de tipo Penrose, se sacó por contrabertura y se cerró pared abdominal por planos, hasta llegar a aponeurosis (técnica habitual,16-18). Una vez cerrada la aponeurosis se procedió a la irrigación de la herida con la solución Dakin o solución superoxidativa. Se secó la herida y se afrontó el tejido celular subcutáneo con puntos separados con vicryl 2-0 y piel con puntos tipo Sarnoff simple.
Soluciones antisépticas.
La solución superoxidativa contiene hipoclorito (35.7 mg/L), ácido hipocloroso (25.2 mg/L), cloruro de sodio (110.6 mg/L) y agua oxigenada (999.8 g/L). Tiene pH de 6.2-7.8 y osmolaridad de 13 mOsm/kg. Se procesa mediante electrólisis, lo que le permite formar especies reactivas de oxígeno y cloro. No induce citotoxicidad en fibroblastos, por ende, no interfieren en el proceso de cicatrización.19,20.
La Solución Dakin modificada (SDM) contiene 0.025% a 0.25% de hipoclorito de sodio mezclado con bicarbonato de sodio al 5%, en porciones iguales. Las concentraciones menores de 0.025% pierden su efecto bactericida y las concentraciones mayores a 0.25% son tóxicas para los tejidos. La solución también promueve la curación de las heridas aumentando la fuerza en las uniones epiteliales sin dañar los tejidos21-22. La Solución Dakin Modificada se utilizó al 0.05%, preparándola con 5 mililitros de hipoclorito de sodio al 6% (Cloro comercial), un litro de solución salina al 0.9% y un ámpula de bicarbonato.
Manejo farmacológico
Todos los pacientes en ambos grupos, recibieron profilaxis antimicrobiana con ceftriaxona 1g intravenoso 30 minutos antes de la cirugía, acorde a la Guía de Práctica Clínica de apendicitis aguda vigente16.
Desde el postoperatorio inmediato se continuó el esquema antibiótico con cetriaxona 1g IV cada 12 hrs y metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs. En caso de sospecha de peritonitis generalizada se agregó amikacina 500 mg IV cada 12 hrs. Este esquema se mantuvo por 5 días y al término del mismo los pacientes fueron egresados para continuar en forma ambulatoria con ciprofloxacino 500 mg cada 12 hrs vía oral, y vigilancia por consulta externa.
Para la analgesia se utilizó Ketorolaco 30 mg diluidos en 100 ml de solución salina al 0.9% cada 6 hrs, y en caso de persistir con dolor se utilizó metamizol 1g en 100 ml de solución salina al 0.9% cada 8 hrs. Este esquema analgésico se mantuvo hasta el egreso hospitalario.
Se vigiló la evolución de la herida en busca de descarga de pus, edema, eritema y calor a los 7 días posteriores a la cirugía. Se consideró IHQ con la presencia de al menos uno de estos signos o síntomas.
Análisis estadístico
Se utilizó estadística descriptiva, X2y t de Student para muestras independientes. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p≤0.05.
Aspectos éticos
El presente estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación de la unidad médica participante del Instituto Mexicano del Seguro Social, con el número de registro: R-2019-2106-023.
Los pacientes firmaron consentimiento informado, y en todo momento se conservó el anonimato de los participantes.
RESULTADOS
Se reclutaron 104 pacientes, la edad promedio fue 36,29 (18 a 70) ± 12,56 años, el grupo etario de 21 a 30 años predominó con 46 (44,23%) pacientes; 69 (66,43%) pacientes eran hombres y 35 (33,65%) eran mujeres. En 11 (10,6%) pacientes se presentó infección de la herida quirúrgica. (Ver tabla N° 1)
Tabla 1. Comparación de grupo de pacientes, datos sociodemográcos y manifestaciones clínicas valorados en la infección de herida quirúrgica.
| Datos sociodemográficos y manifestaciones clínicas | Grupo 1 IHQ | Grupo 2 IHQ | ||
| Datos y clínica | + | - | + | - |
| Masculino p = 0.18 | 2 | 34 | 5 | 28 |
| Femenino p = 0.37 | 1 | 15 | 3 | 16 |
| Descarga purulenta p = 0.11 | 3 | 49 | 8 | 44 |
| Edema p = 0.64 | 2 | 50 | 3 | 49 |
| Eritema p = 0.30 | 1 | 51 | 3 | 49 |
| Calor local p = 0.09 | 1 | 51 | 5 | 47 |
Abreviaturas: IHQ = infección de herida quirúrgica, + = presente, - = ausente, p = significancia estadística
Grupo 1: Treinta y seis (69,23%) pacientes fueron hombres y 16 (30,77%) mujeres. La edad promedio fue 43 (18 a 66) ± 12,17 años. En 3 (5,8%) pacientes se presentó infección de la herida quirúrgica manifestada por descarga purulenta en todos, edema en 2 (66%), eritema en 1 (33%) eritema y calor local en 1 (33%).
Grupo 2: Treinta y tres (63,46%) pacientes fueron hombres y 19 (36,54%) mujeres. La edad promedio fue 47,5 (21 a 70) ± 12,11 años. En 8 (15,%) pacientes se presentó infección de la herida quirúrgica. Todos presentaron descarga purulenta, 3 (37,5%) edema, 3 (37,5%) eritema y 5 (62,5%) calor local.
La presencia de infección de la herida quirúrgica por grupo, así como los datos sociodemográficos, signos y síntomas evaluados en la IHQ, se muestran en la tabla I. No hubo diferencia estadísticamente significativa en la presentación de IHQ en ninguno de estos signos y síntomas, en ambos grupos.
La diferencia de presentación de infección de herida quirúrgica por grupo de pacientes se muestra en la tabla II, la cual fue representativa, pero en referencia a la presencia de infección en ambos casos, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, p=0.1
DISCUSIÓN
La apendicitis aguda fase IV, comparada con la apendicitis aguda no complicada, tiene una probabilidad mayor de presentar complicaciones. Dentro de estas complicaciones están: presencia de seroma, dehiscencia de herida, abscesos intraabdominales, peritonitis, hasta septicemia; la más frecuente es la IHQ.
La IHQ tiene un porcentaje de presentación de hasta 20% en pacientes hospitalizados, 35% en heridas contaminadas, lo que perjudica la evolución de los pacientes.
Existen mecanismos diversos para prevenir estas infecciones, entre estos, está la utilización de antibióticos administrados antes, durante y después de la cirugía, una higiene de manos correcta del personal involucrado en la atención del paciente, la realización de un protocolo quirúrgico adecuado, hasta el lavado de la herida quirúrgica con soluciones antisépticas, como pueden ser clorhexidina, yodopovidona, soluciones superoxidativas y Solución Dakin Modificada
En este estudio donde se incluyeron 104 pacientes, se obtuvo una edad promedio de 36 ±12 años de presentación de apendicitis aguda fase IV. Dato que concuerda con lo reportado en la literatura mundial, donde se menciona que la edad de presentación de apendicitis aguda es de los 18 a los 35 años2.
El porcentaje de pacientes por género con apendicitis aguda fase IV fue de 66,34% en hombres y 33,65% en mujeres. Este dato también concuerda con lo reportado en la literatura mundial, donde se menciona que la incidencia es mayor en hombres comparada con mujeres con una relación 2:12,3
En cuanto a la presentación de IHQ, 10,6% de pacientes la tuvo. Este porcentaje es menor comparado con lo reportado en la literatura mundial, en pacientes sin aplicación de soluciones antisépticas, donde menciona que la IHQ se presenta hasta en un 35% de las heridas5. Es probable que el uso de soluciones antisépticas tenga que ver en esta disminución de IHQ.
En cuanto a los datos clínicos valorados en la IHQ, el más frecuente fue la descarga de pus, la cual se presentó en todas las IHQ, seguido en frecuencia por calor local y edema, que se presentaron en 54,54% y 45,45% respectivamente de las heridas infectadas. Dato que concuerda con la literatura en donde se menciona que las IHQ se manifiestan con la presencia de pus, edema, eritema y calor local5. A pesar de buscar en la literatura no se encontró la frecuencia de presentación de cada una de estas manifestaciones en los pacientes.
La IHQ se presentó en 5,8% y 15,4% de los pacientes en el grupo 1 y 2 respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas(p≥0.05)entre ambos grupos, lo que traduce que ambas soluciones ofrecen resultados buenos para el manejo de las heridas quirúrgicas en los pacientes operados de apendicectomía por apendicitis aguda complicada o fase IV.
Con estos resultados se sugiere realizar estudios comparativos con poblaciones a las que no se les realice lavado de herida quirúrgica con ninguna de estas soluciones para poder definir más la importancia del uso de estas soluciones. En consecuencia, el no haber realizado esta comparación puede ser considerado como una debilidad de este estudio.
