INTRODUCCIÓN

La estancia hospitalaria (EH) está sujeta a una serie de factores que en distinta medida afectan la gestión de las unidades de hospitalización, alterando los costos, la permanencia y los riesgos de los pacientes más vulnerables. Esta se puede medir con distintos parámetros, pero sigue siendo un aspecto que evidencia el nivel de eficiencia de la gestión en los servicios de salud.

En el ambiente hospitalario, las camas representan un recurso de gran importancia para la prestación de servicios. Debido a ello, se requiere que existan, priorizando este recurso, medidas adoptadas para lograr una adecuada eficiencia¹.

Se ha utilizado la duración de la estancia (LOS) en la UCI como una medida de la utilización de recursos porque es sorprendentemente consistente entre la mayoría de los diagnósticos².

Los estudios estiman que entre el 22,1 y el 48% de los días de EH eran innecesarios. Un estudio de Irán mostró que más del 20% de la EH fue inapropiada y el 45,1% de esta se debió a procedimientos internos del hospital³.

La enfermedad y la hospitalización representan eventos de carácter crítico que puede enfrentar un recién nacido y tiene repercusión psicológica en toda la familia, manifestada como estrés que suelen darse de forma frecuente durante el internamiento por estado de salud grave⁴.

Se ha usado como referencia para deducir la estancia prolongada (EP) en la UCI neonatal, todas aquellas que se hallaban por sobre percentil 75 de la estancia de la población de neonatos hospitalizados que egresaron vivos en dicho año⁵.

El poder predecir con precisión la duración de la estadía en el hospital (LOS) y el tiempo hasta el alta hospitalaria podría ayudar en la planificación y administración de recursos, estimular las actividades que mejoran la calidad y apoyar a los médicos en su asesoramiento a los padres⁶.

Las unidades neonatales manejan ingentes recursos de las instituciones por su naturaleza compleja y son un foco de atención en cada uno de sus procesos; dentro de ellos está la EH, la misma que al prolongarse, demanda la identificación de causas de fondo a ser intervenidas en favor de la eficiencia administrativa, lo que redundará en mejoras del servicio a los pacientes. El objetivo de esta investigación fue identificar patologías o condiciones neonatales que representan un riesgo de mayor permanencia en la unidad neonatal de la institución en estudio, como una iniciativa de indagar en los diversos problemas que afectan los costos hospitalarios y consumen recursos que pueden usarse en beneficios de los pacientes.

MÉTODOS

RESULTADOS

De los 700 neonatos registrados, quedaron 440 luego de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión. Finalmente, por calidad de la información de redujo el número de neonatos estudiados en 91 casos y 270 controles.

DISCUSIÓN

En nuestro análisis encontramos como factor de riesgo significativo el peso al nacer, específicamente el grupo de 1000g a < 1500g. Con diferencias en el número de casos y método, el peso al nacer es identificado también por diferentes autores como un factor principal. Lee, Henry et al (2016) en su estudio comparativo, con 23551 neonatos, con modelos de predicción de la duración de la estancia, identificaron el peso al nacer como factor de comparación, variando de 8 a 79 el número de días⁸. Adebanji, Atinuke et al (2015) en un estudio retrospectivo, con 180 neonatos, identificó el peso al nacer como factor asociado a estancia⁹. Medina, Mareyke et al (2015), en un estudio de casos y controles, hizo un análisis por grupos de riesgo según peso al nacer en 447 casos y 1341 controles, confirmando el peso al nacer como factor¹⁰. Kurek, Meryem et al (2017), en un trabajo retrospectivo, en UCI, con 331 neonatos, hijos de madres con RPM pretérmino, identificó significancia en el peso al nacer¹¹. Los neonatos de MBPN presentan a lo largo de su estancia, complicaciones respiratorias, cardiovasculares, hemorrágicas, sépticas, metabólicas y otras en mayor o menor grado; que asociados a la inmadurez, demandan múltiples cuidados y retardan el alta hospitalaria por las secuelas o alto riesgo que representan. Lo mismo se aplica al EBPN, pero no se contaba con el número suficiente de casos para el análisis.

En nuestra investigación se observaron como factores significativos, el peso al nacer (1000g a < 1500g; OR aj 8.22, IC 3.17-21.27) y la edad gestacional (28-31 semanas; OR aj 18.67, IC 4.88-71.46 y de 32-33 semanas; OR aj 8.13, IC 3.57-18.49). Diversos estudios de manera similar dieron tal significancia al conjunto: peso al nacer y edad gestacional. Seaton, Sarah et al (2016) en una revisión sistemática, con 9 estudios seleccionados, encontraron que factores como peso al nacimiento, y edad gestacional, permiten una predicción simple y precoz de la estancia¹². Kurek, Meryem et al (2016) en una investigación observacional retrospectiva, con 3607 neonatos de UCI, hallaron también relevancia en la edad gestacional y el peso al nacer¹¹. Marrugo-Arnedo, et al (2019), en un estudio retrospectivo, con 947 neonatos, valor EP > 5 días, identificaron también como determinantes, la edad gestacional y el peso al nacer⁵. Mendoza, Luis et al (2014) en su investigación de casos y controles con 555 neonatos (casos 111, controles 444), valor de EP > 7 días. Detectó el peso al nacer < 2000 y EG < 36 semanas como factores de EP⁷. Khasawneh, Wasim et al. (2021), en su estudio retrospectivo, de cohortes en 2236 prematuros tardíos, considerando EP > 3 días. Identifico EG <35 semanas, PEG y peso al nacer <2500 g.¹³Sahiledengle, Biniyam et al (2020) en un estudio de seguimiento prospectivo, con EP > 7 días, en 438 neonatos de UCI, encontró significancia en EG < 37sem y bajo peso al nacer¹⁴. Murki, Srinivas et al (2020) en un estudio multicéntrico, de 3095 pretérminos (25 a 33 semanas) en UCI, halló que la estancia aumenta 9 días por cada semana que disminuye la edad gestacional. Ellos identificaron factores como la edad gestacional y bajo peso al nacer¹⁵. La edad gestacional está directamente ligada al peso al nacer, y las edades menores son las que expresan las múltiples opciones de complicación de la prematuridad según el grado de inmadurez. Por el nivel de complejidad, se ingresan neonatos ≥ 28 semanas y el peso al nacer ≥ 1000 gramos en su mayoría, los mismos que reflejan la complejidad de los problemas a tratar y el tiempo que esto puede requerir.

En esta investigación, la sepsis también resultó con significancia habiendo alcanzado un OR ajustado: 7.103 (IC 3.13-16.09) con un p < 0.05. Los neonatos con diagnóstico de sepsis o que recibieron antibióticos son identificados por variados autores. Ahlén, Katia et al (2016) hicieron un estudio transversal correlativo, con 527 neonatos y hallaron que la estancia fue más prolongada en los prematuros tratados con antibióticos¹⁶. Kurek, Meryem et al (2016) también identificaron la sepsis y la neumonía como factores importantes¹¹. Khasawneh, Wasim et al. (2021) a la sepsis¹³. Sahiledengle, Biniyam et al (2020), a las infecciones adquiridas en el hospital.¹⁴. y Murki, Srinivas et al (2020), a los casos de sepsis¹⁵. El uso de diversas intervenciones invasivas, la ventilación mecánica, la nutrición parenteral, la manipulación y la potencial presencia de gérmenes de alta resistencia en UCI, hacen de la sepsis una frecuente complicación que puede extender la permanencia del neonato hospitalizado.

El Síndrome de distrés respiratorio (SDR), antes conocido como Enfermedad de membrana hialina (EMH), asociado a la inmadurez pulmonar en los pretérmino obtuvo valores de riesgo y significancia adecuados (OR 10.37, IC 4.82-22.28) con un p valor < 0.05. Asimismo, su aparición representó un factor de importancia que en distintos trabajos se confirma. Donda Keyur et al en 1,526 186 prematuros < 34 semanas, (SDR: 260/1000 nacidos vivos), hallaron estancia de 38 días en promedio¹⁷. Khasawneh, Wasim et al. (2021)¹³y Murki, Srinivas et al (2020)¹⁵concluyeron también que él SDR representa un factor muy influyente en la estancia hospitalaria. Una vez mas la inmadurez, en este caso a nivel pulmonar, juega un papel importante en el uso de métodos invasivos o la ventilación mecánica que pueden acarrear complicaciones que extienden la estancia en la UCI neonatal.

La anemia representa un factor silencioso pero muy común en la UCI neonatal por la población de neonatos pretérmino que son admitidos, obteniendo así significancia como factor de riesgo para una EP. Los autores presentan resultados que también expresan su influencia en la EH. Li Jinrong et al (2021) en un metanálisis realizado en 1807 neonatos prematuros para evaluar la eficacia y seguridad del pinzamiento de cordón al nacer, encontraron que el clampaje tardío disminuye la anemia y la EH¹⁸. La anemia en el prematuro es un evento común que muchas veces se prolonga y afecta la calidad oxigenaría del mismo repercutiendo en el estado funcional de diversos órganos y sistemas. La transfusión de paquetes globulares para estabilizar al neonato no es rara y obedece a las consecuencias del monitoreo con analítica sanguínea y otros factores como hemorragias, inmadurez o de naturaleza nutricional. Usualmente como factor de EP, se superpone a otros y afecta la condición del neonato.

La malnutrición neonatal, se relaciona con las condiciones del peso al nacer pero también con la capacidad de adaptarse a la alimentación y su ritmo de avance. Nosotros evaluamos este factor en una población de 223 prematuros e identificamos su influencia en la EP (OR ajustado: 10.23, IC 4.73-22.12). Macuartú Amanda (2017) estudiando 37 neonatos de muy bajo peso al nacer, encontraron EH media de 43.8 días. El peso (37.8%), perímetro cefálico (40.6%) y peso de alta (54.1%) en <3 percentil.¹⁹. Thabet Amina 2021, estudió en 60 prematuros (30 - 34 semanas), y encontró que la intervención motora oral reduce la EH de estos pacientes al mejorar su alimentación y ganancia de peso²⁰. Mantener un aporte nutricional adecuado, desarrollando las condiciones para la lactancia materna exitosa, son un gran reto que asumen cada día las unidades neonatales. El prematuro por su inmadurez y complicaciones requiere una atención especial en este aspecto y su progreso puede demandar más días de internamiento.

En este trabajo se analizaron los factores de PEG y NEC con los siguientes valores de riesgo (OR 3.097, IC 1.77-5.4 y OR 7.29, IC 2.19-24.31 respectivamente), pero con el OR ajustado en la regresión logística no alcanzaron significancia, posiblemente por el número de casos y la poca diferencia entre casos y controles. Kurek, Meryem et al (2017), encontraron como factor a la NEC.²¹. Murki, Srinivas et al (2020)¹⁵, por su parte, hallaron significancia en los PEG y los casos de NEC.

Cuando se evaluó la enfermedad cardiovascular como grupo se halló valor de riesgo (OR 6.55, IC 3.21-13.34), pero la cardiopatía congénita no se identificó como factor significativo, ya que el OR 2.184, 0.676-7.06, no se pudo confirmar en el OR ajustado (ORa:1.41, IC 0,38-5,19, p >0.05). Lo mismo ocurrió con el PCA (OR, 10.108 IC 3.848-26.552) que en el OR ajustado (1.411, IC 0.384-5.5.192) no alcanzó significancia. Kurek, Meryem et al (2017), al contrario, obtuvieron un riesgo significativo para cardiopatía congénita y PCA. Individualmente la HTPP halló significancia con un valor de OR ajustado: 32,17 (IC 1,852-559.016) y p = 0.017 (< 0.05)²¹. Lowe, Calvin et al (2007), en un estudio realizado en 94 neonatos con HTPP, en que evaluaron el uso del Óxido Nítrico en el trasporte al hospital de referencia para reducir la EH (38 días), encontraron una reducción de la misma en 17 días²². Esto coincide con nosotros en señalarlo como factor de importancia.

Al evaluar el distrés respiratorio como grupo, hallamos valor de riesgo (OR: 2.561, 1.43-4.58), pero individualmente estos factores (NN: OR 0.92, IC 0.32-2.59; TTRN: OR 0.11, IC 0.052-0.26; DBP: OR: 0.22. IC 0.189-0.22; NTX: OR 1.68, IC 0.55-5.16) no mostraron el mismo patrón.

Los factores más relevantes hallados en los diferentes estudios respecto a su influencia en la EHP neonatal fueron: peso al nacer, edad gestacional, sepsis, y SDR; los mismos que fueron identificados también en este estudio. Los valores de referencia para EP fueron muy variables, así como la metodología de los estudios. Pocos estudios pusieron su atención en la anemia del prematuro y la malnutrición neonatal pues generalmente llevan un curso crónico y su repercusión se proyecta a largo plazo.

Las fortalezas de este estudio se pueden observar en el periodo de los datos recolectados ya que se realizó la revisión de historias clínicas de 5 años, obteniéndose un importante número de neonatos que superaron los criterios de selección. Con los criterios de exclusión se pretendió eliminares factores de confusión como síndromes genéticos, referidos (recibidos o enviados), fallecidos o intervenidos quirúrgicamente. La revisión de los registros e historias clínicas fue minuciosa para garantizar la fidelidad de la información.

Dentro de las limitaciones del estudio, cabe destacar que los diagnósticos registrados en las historias fueron como tal aceptados ya que el estudio no pretendía aplicar criterios específicos para tales diagnósticos. El número de casos de ciertos diagnósticos como extremo bajo peso al nacer y DBP son insuficientes para realizar un buen análisis y pueden estar ausentes en los resultados. Los factores de tipo administrativo, logístico, equipamiento y personal entre otros no son parte del estudio, pero pueden repercutir en la estancia de los neonatos. La selección de pacientes no fue optima en la medida que no se logró un apareamiento adecuado, sino que se tomaron todos los casos disponibles.

CONCLUSIONES

La EHP neonatal está asociada significativamente con los factores de riesgo perinatales: peso al nacer (de 1000gr a <1500gr) y edad gestacional (28 a 31semanas y 32 a 33 semanas).

La EHP neonatal está asociada significativamente con los factores de riesgo postnatales: Síndrome de distrés respiratorio neonatal, hipertensión pulmonar persistente, sepsis neonatal, malnutrición neonatal y anemia del prematuro.

Los factores seleccionados: asfixia, taquipnea transitoria del recién nacido, neumonía, neumotórax, displasia broncopulmonar, síndrome de aspiración meconial, conducto arterioso persistente, cardiopatía congénita, hiperbilirrubinemia, hipoglicemia, enterocolitis necrotizante y apnea del prematuro; no alcanzaron asociación significancia con la EPH en el presente estudio.

Los factores de riesgo identificados son patologías o condiciones neonatales que exigen atenciones de alta complejidad, estas se van sumando a través de los días de internamiento y demandan ingentes recursos de la institución. Es importante frente a esto, profundizar en cada uno de los factores, desmembrando los diversos momentos de su evolución y los procesos involucrados para implementar los cambios o mejoras que se requieran, sean administrativos o de naturaleza médica. Estos deben incluir a los diferentes actores que tienen a cargo los procesos establecidos o por establecer para la atención preventiva o recuperativa de los neonatos, perfeccionando los procesos logísticos y tecnológicos así como el desarrollo del potencial humano.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Dios sobre todas las cosas además el apoyo brindado por la Oficina de OADI y el Servicio de Neonatología del Hospital Santa Rosa.