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INTRODUCCIÓN
El síndrome de uveítis-glaucoma-hifema (síndrome de UGH o de Ellingson) es una complicación rara de las cirugías de catarata, que se produce, debido al roce mecánico ejercido por la lente intraocular (LIO) sobre el tejido uveal (iris o cuerpo ciliar) o estructuras del ángulo iridocorneal y puede presentarse en pacientes con LIO en cámara anterior, sulcus o saco capsular. Esto da lugar a un amplio espectro de cuadros clínicos que van desde simples defectos en iris a la transiluminación, hasta dispersión pigmentaria, uveítis, microhifema o hifema, hemorragia vítrea y edema macular cistoide. La presión intraocular (PIO) puede elevarse después del inicio de la enfermedad o de algunas recurrencias. Los ataques recurrentes de PIO elevada pueden resultar en el daño glaucomatoso del nervio óptico1-3.
En las últimas décadas, se ha logrado una mejoría en el diseño y fabricación de las LIOs y, también, se ha visto la aparición de nuevas técnicas de colocación de LIOs. Actualmente, la inmensa mayoría de las LIOs se implantan en el saco capsular, lo que minimiza la posibilidad de LIOs que entran en contacto con el tejido uveal y reducen la incidencia de Síndrome de UGH4,5.
La anamnesis completa y la exploración biomicroscópica con lámpara de hendidura son la clave para el diagnóstico de este síndrome, sin embargo, otras pruebas complementarias como la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (OCT-SA) y la biomicroscopía ultrasónica (UBM) son útiles para confirmar la posición de la LIO6,7.
El tratamiento tópico con corticosteroides e hipotensores puede ayudar a controlar la inflamación y la PIO a corto-mediano plazo. Se recomienda evitar los parasimpaticomiméticos por sus posibles efectos mióticos y el aumento del roce iridiano con la LIO. En caso de presencia de hifema, será aconsejable limitar la actividad física, mantener la cabeza elevada y el uso de colirios ciclopléjicos para disminuir el espasmo ciliar. La indicación de tratamiento quirúrgico definitivo debe considerarse, si la visión está reducida, la presión intraocular elevada y la inflamación no pueden controlarse o si se demuestra una atrofia glaucomatosa progresiva. En caso de precisar tratamiento quirúrgico, su abordaje dependerá principalmente del tipo de LIO y la localización de esta1,5,8.
El caso de este estudio es el de un paciente con síndrome de UGH, en el que se describe el probable mecanismo patogénico que lo produjo, las manifestaciones clínicas, exámenes complementarios y el tratamiento realizado para la resolución de este.
CASO CLÍNICO
Varón de 64 años refiere disminución de la agudeza visual y dolor en el ojo derecho (OD) desde hace aproximadamente cinco semanas. Como antecedente oftalmológico de importancia, fue intervenido de cirugía de facoemulsificación con implante de LIO en el OD hace dos años.
En el examen oftalmológico, se muestra una agudeza visual de 20/200 en el OD y de 20/30 en el OI. La PIO fue de 36 mmHg y 15 mmHg, respectivamente. La exploración con lámpara de hendidura mostró edema corneal leve, con presencia de precipitados queráticos medianos en 1/3 inferior del endotelio corneal, Tyndall (1+) y Flare (1+), defecto en iris a la transiluminación a horas 9 y 11, leve hiperemia conjuntival (figura 1a), tras midriasis farmacológica se pudo evidenciar una LIO de una pieza plegable ubicada en sulcus con cápsula posterior intacta; el ojo izquierdo no presentó alteraciones (figura 1b).
Figura 1. Biomicroscopía de segmento anterior de ojo derecho. a) Presencia de precipitados queráticos nos, defectos en iris a la transiluminación a horas 9 y 11. b) LIO de una pieza plegable ubicada en sulcus (fuente: Historia clínica)
En el examen de fondo de ojo, se evidenció una excavación papilar de 0.4, sin signos de inflamación en segmento posterior del OD; en el OI, no se evidenció alteraciones.
En la biomicroscopía ultrasónica (UBM) de OD realizada con sonda de 50 MHz, se aprecia una LIO de una pieza plegable desplazada hacia adelante y hace contacto directo con la cara posterior de iris (figura 2a); en otras toma, se evidencia la LIO de una pieza plegable en sulcus, que bloquea la pupila, la raíz del iris se encuentra angulada por la háptica de la LIO de una pieza plegable, además de la presencia de perlas de Elschnig, las cuales representan remanentes corticales (figura 2b).
Figura 2 Biomicroscopía ultrasónica (UBM) de ojo derecho: a) LIO de una pieza plegable haciendo contacto con la cara posterior del iris. b) LIO de una pieza plegable en sulcus, bloqueando la pupila (fuente: historia clínica)
Por lo anterior, se hace el diagnóstico de sindrome de uveítis-glaucoma-hipema (UGH) y se inicia tratamiento médico tópico con Brimonidina 0,2%, Dorzolamida 2%, Timolol 0.5% y Prednisolona 1% en el OD. Se reevalúa a las 72 horas, sin evidenciar mejoría clínica. Debido a esto, se planificó una cirugía de explante de LIO de una pieza plegable y reemplazarla por una LIO de tres piezas plegables, la cual se implanta en sulcus (figura 3).
Figura 3 Cirugía de recambio de LIO de ojo derecho. Explante de LIO de una pieza plegable e implante de LIO de tres piezas plegables en sulcus (fuente: Historia clínica)
En el posoperatorio, la PIO se mantuvo en rangos normales, sin ningún medicamento hipotensor tópico. A las seis semanas de la cirugía, se obtiene una agudeza visual de 20/30 sin correctores, una PIO de 10 mmHg, ausencia de signos inflamatorios en segmento anterior y resolución clínica de los síntomas oculares en el OD.
DISCUSIÓN
El síndrome de uveítis-glaucoma-hifema (UGH) es una complicación infrecuente, pero potencialmente grave de las cirugías de catarata. La rotura mecánica de los tejidos uveales conduce a la dispersión del pigmento, microhifema y liberación de leucocitos y proteínas en la cámara anterior, y produce una reacción inflamatoria. El bloqueo de la malla trabecular por detritos aumenta la presión intraocular, lo que provoca cambios glaucomatosos, como ocurrió en el presente caso9.
La tríada clásica del síndrome de UGH, generalmente, no se presenta de forma completa; en el presente caso, el síndrome de UGH fue secundario al implante de una LIO de una pieza en sulcus, lo cual desencadenó la reacción inflamatoria y el aumento de la PIO, sin hifema significativo, los cuales se manifestaron con episodios de dolor ocular y disminución de la agudeza visual en el OD.
Los estudios han demostrado una mayor incidencia del sindrome de UGH en lentes de cámara anterior (CA) y en aquellas de fijación iridiana, aunque, también, se han descrito casos asociados a lentes de cámara posterior (CP). En la cirugía de catarata, la ubicación ideal para implantar la LIO es en el saco capsular. Alternativamente, algunas LIOs pueden implantarse o suturarse en sulcus y otras pueden colocarse en cámara anterior, siempre teniendo en cuenta una profundidad mínima de la cámara para evitar la descompensación corneal debido al daño endotelial10.
Las LIOs con diseño para cámara posterior y, especialmente, las de una pieza, deben colocarse en el saco capsular. El diseño de las LIOs de tres piezas encajaría bien en el sulcus, pero requieren una incisión grande, mientras que las lentes acrílicas de una sola pieza permiten el uso de incisiones más pequeñas. Sin embargo, las hápticas grandes de las LIOs de una pieza no proporcionan un buen ajuste en sulcus y esta ubicación debe evitarse11.
La implantación de una LIO de una pieza plegable en sulcus tiene un alto riesgo de provocar un síndrome de UGH por el roce traumático de la LIO con la cara posterior del iris como ocurrió en el presente caso. La LIO de una pieza plegable debió implantarse en el saco capsular cuando se realizó la cirugía de facoemulsificación.
El tratamiento tradicional y definitivo del síndrome de UGH es la explantación de la LIO, con o sin reimplantación. Sin embargo, en algunos casos leves, el manejo médico de la inflamación, el hifema y la PIO elevada es posible. Los agentes comunes incluyen corticosteroides tópicos para tratar la inflamación, los ciclopléjicos para evitar el roce traumático del iris, y análogos de prostaglandinas, antagonistas beta adrenérgicos, y agonistas alfa adrenérgicos para tratar la PIO elevada. Otro tratamiento médico utilizado es el Bevacizumab intracameral e intravítreo para un paciente con neovascularización iridiana y alteraciones visuales recurrentes relacionadas con un caso de síndrome de UGH “inoperable”12.
En el caso de precisar tratamiento quirúrgico, el abordaje dependerá principalmente del tipo de LIO y la localización de esta. Ante una LIO de una pieza situada en sulcus, la principal indicación será el recambio por una LIO de tres piezas, de tal manera que se reducirá el roce iridiano, debido al menor tamaño de las hápticas y por poseer un borde redondeado.13
En el presente caso, se optó por iniciar con tratamiento médico por vía tópica y oral. Posteriormente, debido a una mínima mejoría del cuadro clínico, se decidió realizar una cirugía de explante de LIO de una pieza plegable y reemplazarla por una LIO de tres piezas plegables, la cual se implantó en sulcus. Después, se evidenció una evolución favorable del cuadro clínico con resolución completa de los síntomas oculares en el OD.
CONCLUSIONES
El sindrome de uveítis-glaucoma-hifema (UGH) es una complicación de las cirugías de catarata cuya incidencia ha ido disminuyendo con el paso de los años, debido a la mejoría de las técnicas quirúrgicas y un mayor desarrollo en el diseño de las LIOs. Se debe sospechar de esta entidad clínica, en pacientes con signos inflamatorios en segmento anterior, PIO elevada, hifema/microhifema y antecedente de cirugía de catarata, especialmente en casos en los cuales la LIO es de una pieza y ha sido implantada fuera del saco capsular. La implantación de una LIO de una pieza plegable en sulcus tiene un alto riesgo de provocar un sindrome de UGH por el roce traumático de la LIO con la cara posterior del iris; al no responder al tratamiento médico, se debe plantear el tratamiento quirúrgico definitivo, como el explante de la LIO de una pieza y el implante secundario del LIO de tres piezas plegables en sulcus, tal como ocurrió en el presente caso.
