INTRODUCCIÓN

El neumotórax, es la presencia de aire dentro del espacio pleural. El texto indica la pérdida de la integridad de la membrana pleural visceral o parietal, lo que permite que el aire del entorno o las vías respiratorias se acumule en el espacio pleural.¹. Esta patología tiene una incidencia del 1 al 2% de los neumotórax espontáneos, tiene una prevalencia por el género masculino, con respecto al femenino con una relación 30:1^2,3. Se clasifica en primario, cuando no hay una causa atribuible, a diferencia del neumotórax secundario que está relacionado con una enfermedad previa subyacente como neumonías por diferentes microorganismos, obstrucción de las vías aéreas, enfermedad intersticial, malignidad, trauma y enfermedades del colágeno⁴. El neumotórax espontáneo no presenta una etiología específica, se ha relacionado con factores predisponentes como coagulopatías, vasculopatías, neoplasias, secuestro, enfisema bulloso^5,6.

El enfisema se manifiesta cuando hay un agrandamiento anormal y permanente de los espacios de aire distales a los bronquiolos terminales de los pulmones, acompañado de la destrucción de las paredes alveolares y sin fibrosis obvia⁷. Una bula se define como un espacio aéreo de más de 1 cm de diámetro rodeado por un parénquima normal⁷. Normalmente, las bullas están asociadas con enfisema, pero también se pueden ver en afecciones como el asma y la bronquiectasia⁸.

Existen pocos reportes en la literatura científica de pacientes con neumotórax espontaneo por enfisema bulloso bilateral diagnosticado por medio de radiografía, biopsia y hallazgos intraoperatorios, por lo que se decidió presentar el caso.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino adulto joven con antecedentes de fumador de cirgarrillo y cuadro de neumotórax izquierdo espontaneo 18 meses atrás, quien consulta a urgencias por cuadro clínico de dos días de evolución consistente en disnea de medianos esfuerzos y dolor torácico de inicio súbito, por lo que se solicitó radiografía de tórax donde se evidenció neumotorax derecho (Figura 1).

Figura 1. Radiografía de tórax con borramiento del ángulo costofrénico del lado derecho con presencia de nivel hidroaéreo compatible con hidroneumotórax neumotórax alcanza un espesor en la base pulmonar de 7 cm en el tercio medio campo pulmonar de 46 mm y en la región apical de 50 mm con cambios atelectásicos significativos en el pulmón derecho. 

El paciente fue llevado a toracostomia con hemoneumotorax derecho de 1200 cc, por lo que requirió toracotomia, encontrando colapso pulmonar del lóbulo medio e inferior, hemotorax coagulado de 500cc, discreto engrosamiento de pleura parietal hacia región toracica anterior derecha por lo que tomaron biopsia. Paciente fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) donde retiraron tubo de torax y al día siguiente paciente con dificultad respiratoria, disnea de pequeños esfuerzos, fue valorado por cirugia de torax quien solicitó una nueva TAC de torax (Figura 2) encontrandose Blebs apicales, ademas reporte de patología la cual indico Bulla, fibrosis, inflamación crónica, por lo que el paciente fue llevado a decorticación, lobectomia segmentaria acompañado de pleurodesis por toracoscopia con posterior recuperación del cuadro clínico en las semanas siguientes, resolviendo su patologia pulmonar se dio egreso con controles con cirugia de torax.

Figura 2. TAC de tórax con neumotórax derecho a tensión de aproximadamente un 70%, condiciona desplazamiento cardiaco y aplanamiento del la pared libre del ventrículo y la aurícula derecha. Hidrotórax leve a moderado. Aumento en la densidad del pulmón derecho de aspecto atelectásico. 

DISCUSIÓN

El neumotórax espontaneo primario (PSP por siglas en ingles) en población joven, se presenta como la acumulación de aire en el espacio pleural en pacientes sin aparente daño pulmonar, trauma o patología adyacente. Tiene mayor prevalencia en los adolescentes masculinos, con una edad promedio de aparición a los 16 años y es una de las patologías torácicas más comunes en este grupo poblacional^1,2.

La fisiopatología de la comunicación entre los espacios alveolar y pleural es multifactorial y se ve influenciada por factores psicosociales como la edad, genero, hábitos, entorno y factores genéticos³. En el 80% de los pacientes con PSP se ha demostrado presencia de bullas o blebs apicales, por lo que la ruptura de estas se considera el primer mecanismo productor de neumotórax. En cuanto a la fisiopatología de las bullas en la adolescencia se tienen dos teorías; la primera involucra la porosidad de la pleura; este concepto habla de las células mesoteliales de la pleura visceral que tienden a ser reemplazada por una capa inflamatoria más porosa que permite la fuga de aire en el espacio pleural. Además, los PSP suelen ocurrir en adolescentes altos con cuerpos atléticos; investigaciones han hablado sobre el rápido crecimiento de los adolescentes como factor de riesgo para un aumento de la presión de distención en el ápex^1,2. Siendo así tanto el aumento de porosidad como el aumento de la distención factores de riesgo para la producción de blebs¹.

Dentro de los factores de riesgo para desarrollar PSP por blebs está el consumo de tabaco que puede aumentar el riesgo 4 a 7 veces más en los pacientes fumadores moderados y hasta 100 veces más en los fumadores pesados¹. Desde 1984 se ha mostrado la correlación entre el consumo de cannabis y el PSP, además se ha concluido que el enfisema pulmonar que se produce por este consumo puede llegar a ser mayor que con el consumo de tabaco y en pacientes con consumo crónico hay hallazgos de blebs en lóbulos pulmonares medio y superior; estos pacientes suelen presentar cuadros de PSP a una edad más temprana, como fue encontrando en nuestro paciente del reporte del caso^2,5. Igualmente hay reportes de aumento de riesgo con el uso de vapeadores; el mecanismo fisiopatológico aún no está claro, pero se tiene la hipótesis que dentro de las toxinas inhaladas se encuentran el diacetilo y el 2,3-pentadieno que pueden alterar el perfil transcripcional de las células bronquiales epiteliales además de alterar expresiones genéticas dentro del sistema inmune innato a las vías respiratorias causando altos niveles de metaloproteinasa que producen inflamación y lesión tisular, dejando como resultado el adelgazamiento del alveolo y permitiendo que el aire diseccione a través de su tejido intersticial acumulándose en la capa fibrosa de la pleurasvisceral y finalmente produciendo bullas³.

La literatura aun es limitada para determinar predictores de recurrencia y con esto identificar pacientes que requieran manejos más agresivos; sin embargo, dentro de las medidas actuales para reducir la posibilidad de nuevas lesiones esta la resección de blebs y la pleurodesis¹. Además de la cirugía torácica video asistida (VATS) que ha mostrado recurrencias mucho menores que con otro tipo de intervenciones y otras ventajas como disminución de estancia hospitalaria y mejores resultados cosméticos².

CONCLUSIONES

No siempre el neumotórax espontáneo causado por un enfisema bulloso es de fácil diagnosticar más en un paciente joven como fue en nuestro paciente. Cabe resaltar que en la actualidad hay un incremento del uso de vapeadores, cigarrillo y consumo de sustancias psicoactivas que generan aumento de dichas patologías.