INTRODUCCIÓN

En los últimos años hemos sido testigos de procesos de globalización política, social y económica, así como de transición epidemiológica, nutricional y demográfica y muy recientemente de cambios acontecidos a raíz de la pandemia de la COVID - 19, procesos que han traído como consecuencia un incremento en la prevalencia de las enfermedades crónico - degenerativas como la diabetes mellitus; cuyo crecimiento exponencial ha sido vertiginoso con un gran impacto en la salud pública mundial. Según los datos más recientes de la Federación Internacional de Diabetes (FID) existen, 537 millones de personas en el mundo conviviendo con la enfermedad y según estadísticas nacionales, el estudio PERUDIAB reportó una prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 de 7% en nuestro país¹. El impacto epidemiológico de la diabetes mellitus incide en la mortalidad y la calidad de vida de las personas afectadas, teniendo como catalizadores de dicho impacto las complicaciones macro y microvasculares vinculadas a ella. Sin embargo, pese a todos los adelantos científicos que hemos tenido para el manejo de la diabetes mellitus, existen disparidades y brechas en el afrontamiento de dichas complicaciones y tal es el caso de la neuropatía diabética, la complicación más frecuente de la diabetes mellitus y sin embargo de lejos la menos evaluada. Estudios como el de Pirart et. al. reportan una incidencia de neuropatía que puede llegar al 50% luego de 25 años de enfermedad². La neuropatía diabética impacta notablemente en la calidad de vida de los pacientes afectados generando una discapacidad que está relacionada con los síntomas dolorosos muchas veces devastadores y el déficit neurológico sobre el cual subyacen manifestaciones como ataxia, debilidad, caídas, fracturas, ulceraciones, amputaciones e infecciones que pueden tener como corolario la muerte. Pero como mencionamos anteriormente existe un subdiagnóstico de la misma evidenciado por investigaciones como la de Ziegler et. al.³en el que la neuropatía no diagnosticada puede llegar al 65,5% tanto en diabetes tipo 1 y 2, cifra que refleja que la neuropatía diabética es la “complicación olvidada” de dicha enfermedad. ¿Pero cuál sería la explicación de este olvido?. Creemos que el modelo de determinantes de la salud preconizado por Lalonde hace muchos años podría ayudarnos a explicarlo, y dentro de este modelo la prestación de servicios de salud constituye uno de los ejes fundamentales de estos determinantes para el entendimiento de dicha problemática. Precisamente, el estudio de Nan Zhao et. al.⁴evalúa los factores que intervienen en la conducta preventiva orientada al screening del pie en riesgo en pacientes con diabetes y luego del análisis multivariado encuentra que la frecuencia de entrenamiento, los conocimientos sobre el screening, el tiempo limitado en la consulta, la disponibilidad limitada de las herramientas necesarias para el screening así como las actitudes de los profesionales de la salud hacia el screening constituyen las principales barreras a tomar en cuenta para el abordaje de dicha actividad preventiva. Es por eso que consideramos necesario conocer las actitudes de los médicos hacia el abordaje de la neuropatía diabética a fin de poder diseñar estrategias de entrenamiento que involucren no sólo la impartición de conocimientos técnicos, claro está necesarios, sino además de manera sincrónica y holística los aspectos cognitivos, afectivos y conativos que tienen un papel motivacional de impulsión y orientación a la acción y que también influencian en la percepción y el pensamiento que le darán un carácter perdurable y de juicio evaluativo a todo lo aprendido.

MÉTODOS

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Como podemos apreciar en la tabla N° 1 en relación a las características socio-demográficas de los participantes, la edad promedio de los médicos fue 41,37(±10,101) años, siendo 13,45 (±9,519) años, el promedio de tiempo de ejercicio profesional. La mayor proporción de los encuestados fueron médicos generales con un 69,2%, procedentes de Perú en un 72% y la proporción de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus que son evaluados en la consulta de los encuestados es entre 10 - 25% (1 de cada 10 a 1 de cada 4 pacientes) en el 44% de los médicos y 25 - 50% (1 de cada 4 a 1 de cada 2 pacientes) en el 29,4%. Este dato es muy relevante, ya que nos da una idea del grado de “necesidad” de conocer las competencias y actitudes de los médicos en el abordaje de la neuropatía diabética, dada la relativa frecuencia con la que evalúan pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus en su consulta diaria. Cuando se les preguntó a los médicos encuestados, en relación a la proporción de pacientes con diabetes mellitus que tienen el diagnóstico de neuropatía diabética en su consulta, el 23,8% refirió una cifra de menos del 5% de sus pacientes y un 20,3% entre 5 - 10%, lo que significa, que 44,1% de los médicos reportan el diagnóstico de neuropatía diabética en menos del 10% de sus pacientes. Esta cifra constrasta con lo hallado en estudios internacionales como el de Young MJ⁵et. al., un estudio multicéntrico del Reino Unido, en el que la prevalencia de neuropatía diabética periférica fue de 20,8% (19,1-22,5%) en pacientes con diabetes de duración inferior a 5 años y en el 36,8% (34,9-38,7%) de aquellos con diabetes de duración superior a los 10 años. En estudios nacionales, como el realizado por Ray Ticse et. al. en el Hospital Cayetano Heredia (Lima - Perú) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2⁶, la frecuencia de neuropatía periférica hallada fue aún mayor, alcanzando cifras de 96,8% según estudios de velocidad de conducción nerviosa y 45% empleando el Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) lo que nos da una idea entonces, del significativo sub-diagnóstico de dicha complicación en la consulta diaria de los encuestados. Cuando analizamos las respuestas vertidas en relación al item 1 de la escala de actitudes, podemos apreciar, que la mayor proporción de los encuestados, están totalmente de acuerdo (30,1%) y parcialmente de acuerdo (27,3%) con la afirmación en la que reconocen que priorizan el control metabólico (glicémico, lipídico y de la presión arterial), postergando la evaluación de las complicaciones; lo cual guarda relación, con lo afirmado en el item 2 en el que cerca de la tercera parte de los encuestados están total y parcialmente de acuerdo (35%) en que de todas las complicaciones microvasculares, la neuropatía diabética es la menos evaluada. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por Malik RA et. al.⁷, en su estudio Perceptions of Painful Diabetic Peripheral Neuropath in South-East Asia: Results from Patient and Physician, estudio en el que los médicos se muestran “extremadamente motivados” para el control de la hemoglobina glicada, mantenimiento de la función renal, el manejo de los lípidos y mucho menos para abordar la neuropatía diabética dolorosa. Si ahora evaluamos las actitudes en relación al diagnóstico de la neuropatía diabética, vemos que de los médicos encuestados, el 42% están totalmente de acuerdo y el 38,5% parcialmente de acuerdo en aceptar que el diagnóstico de la neuropatía diabética lo hacen en función de los síntomas y signos referidos por el paciente. Sin embargo, es importante señalar, que el 50% de los pacientes que cursan con neuropatía diabética son asintomáticos, lo cual puede explicar, el gran sub-diagnóstico reportado por los encuestados. El examen físico, es un paso fundamental en el abordaje diagnóstico de cualquier patología, incluída la neuropatía diabética, por lo que sorprende que el 43,4% de los encuestados están total y parcialmente de acuerdo en reconocer, que no acostumbran examinar los pies de los pacientes con diabetes, salvo, que el paciente se los pida o que exista una lesión ulcerativa de por medio. Entonces vemos, que las respuestas de estos 2 últimos items tienen un efecto sinérgico negativo, ya que si el 80,5% de los médicos sólo basan su diagnóstico en los síntomas y el 43,4% no acostumbra examinar los pies de sus pacientes, la probabilidad de diagnosticar neuropatía se va diluyendo. Precisamente, el examen físico de evaluación de los pies, requiere una sistematización metodológica estandarizada para poder examinar tanto la fibra nerviosa gruesa como la fibra delgada así como un registro de los hallazgos clínicos, a fin de poder hacer el seguimiento evolutivo de una enfermedad crónica que está asociada a complicaciones también crónicas; por eso sorprende, que en el item 5, 6 y 7, que tienen que ver con dichos procesos, una gran proporción de los encuestados: 42,7% para el item 5, 51,8% para el item 6 y 60,9% para el item 7 están total y parcialmente de acuerdo en aceptar que no sistematizan su evaluación, no registran sus hallazgos ni usan escalas de dolor y no están familiarizados con el uso de formatos estandarizados de screening de neuropatía diabética respectivamente. Esto nos lleva a la reflexión, de que la complejidad y la extensión de los instrumentos de screening, es un factor crucial en su utilidad, ya que el tiempo disponible para la evaluación en la consulta es escaso, como se ratifica en el item 11 por el 85% de los encuestados, quienes están total y parcialmente de acuerdo en afirmar, que aún siendo conscientes de que deben realizar un examen completo, no pueden hacerlo por falta de tiempo en su consulta médica. Como sabemos, la neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión, y aunque en la mayoría de los casos, la diabetes será la responsable etiológica de su aparición, existe un 10%, según el Rochester Diabetic Neuropathy Study de pacientes con diabetes cuya neuropatía está filiada a otras causas⁸. A esto debemos agregar, que según las guías actuales publicadas⁹, para el abordaje de la neuropatía diabética es importante tener en cuenta, hallazgos de laboratorio anormales relevantes, que deban ser incluidos en el diagnóstico diferencial, como la deficiencia de vitamina B₁₂, el hipotiroidismo entre otros. En relación con este punto, la mayor parte de los encuestados: 71,4%, están total y parcialmente de acuerdo en reconocer, que el aspecto más difícil del diagnóstico correcto de la neuropatía diabética, es precisamente el diagnóstico diferencial. Cuando analizamos lo vertido en los ítems 9 y 10, vemos que el 66,5% de los médicos no usan ningún instrumento (diapasón, monofilamento, etc.) para hacer el diagnóstico de neuropatía, el cual es básicamente, según lo referido, basado en los síntomas, y podríamos pensar entonces, que sólo es un tema de disponibilidad de tal instrumento lo cual es parcialmente cierto ya que en el item 10, el 39,9% de los encuestados, están total y parcialmente de acuerdo en reconocer que aunque tuvieran los instrumentos NO LOS USARÍAN por distintas razones. Este último aspecto es muy relevante desde el punto de vista de la salud pública, ya que como vemos, no sólo se trata de la disponibilidad logística necesaria, sino también de aspectos educacionales, administrativos y actitudinales como venimos incidiendo. Y esto queda reflejado en los ítems 12 y 15 en los que una gran proporción de los médicos: 63,7% están total y parcialmente de acuerdo en reconocer, que no tienen la experticia que quisieran tener para el diagnóstico de neuropatía diabética, lo cual guarda relación con el hecho que el 67,2% de ellos, prefieren referir a un paciente con tal diagnóstico para manejo especializado. Finalmente, y no menos importante, es discutir los aspectos relacionados a las actitudes en relación al abordaje farmacológico de la neuropatía diabética y esto se ve reflejado en el item 16, según el cual, el 73,5% de los médicos están total y parcialmente de acuerdo en considerar que el tratamiento analgésico de la neuropatía diabética es frustrante y según el item 17: 50,4% de ellos, reconoce tener temor de titular la dosis de la medicación anti-neuropática por los efectos colaterales que ello podría conllevar en el paciente, lo que probablemente aumenta más la frustración de no poder aliviar lo suficientemente a los pacientes que cursan con dolor neuropático. De hecho, según la información disponible, ninguno de los fármacos de primera línea es universalmente efectivo o tolerado, aún en combinación, requiriéndose por lo menos un 30% de disminución del dolor para determinar su efectividad y un 50% para impactar en la calidad de vida de los pacientes afectados¹⁰.

CONCLUSIONES

No cabe duda de que la diabetes mellitus ha adquirido rasgos epidémicos y que existe una brecha en el abordaje de sus complicaciones, siendo la neuropatía diabética una de las más postergadas en cuanto a su prevención, reconocimiento y tratamiento tempranos.

Se hace necesario dentro del abordaje de la neuropatía diabética, una visión holística, que incluya no sólo aspectos cognitivos que al parecer no alcanzan lo suficientemente, como para poner los reflectores en ella, sino también tener en cuenta los aspectos actitudinales que están relacionados con la predisposición que los profesionales de la salud tenemos frente a determinadas patologías y que se convierten en el motor que impulsa o no la necesidad de afrontarlas.

Esa predisposición involucra diferentes dimensiones del abordaje de la neuropatía diabética como su priorización, estratificación de riesgo, diagnóstico y tratamiento, abordaje en el cual hemos podido apreciar, una tendencia a la priorización del control metabólico y de otras complicaciones microvasculares, a la subestimación del impacto en el riesgo cardiovascular del paciente, al sub-diagnóstico, al “sub-tratamiento” y a la necesidad de referir en general a los pacientes afectados para manejo especializado.

Se requieren intervenciones educativas potentes que tomen en cuenta no sólo los conocimientos, sino también las percepciones y las actitudes de aquellos que van a ser educados.

LIMITACIONES

El presente estudio incluyó a la totalidad de médicos participantes de un programa de entrenamiento en neuropatía diabética, antes de la impartición del mismo, no habiendo sido seleccionados en consecuencia, de manera aleatoria, y dificultando, por ende, la generalización de los resultados. Asimismo, no se incluyeron a todas las especialidades médicas involucradas en la atención de esta complicación, lo que permitiría estratificar las actitudes según la experticia de los participantes.