Artritis psoriásica

Representa una de las comorbilidades más prevalentes asociadas a la psoriasis, afectando a un estimado de 0,3-1% de la población mundial¹⁸. Se ha comprobado que la artritis psoriásica está presente en aproximadamente 10-30% de los individuos diagnosticados de psoriasis^19-21. Esta afección presenta una incidencia igual entre ambos sexos, y su inicio máximo suele ocurrir entre los 35 y los 45 años. En la mayoría de los casos en los que los pacientes con psoriasis desarrollan posteriormente artritis psoriásica, la artritis surge aproximadamente una década después de la aparición inicial de sus síntomas dermatológicos. En particular, el 15% de las personas experimentan artritis antes de la manifestación de los síntomas de la psoriasis cutánea. Es imperativo tener en cuenta que la severidad de las manifestaciones articulares y cutáneas en pacientes con AP no exhibe una correlación discernible²².

Además de eso, las comorbilidades cardiovasculares persisten como las causas predominantes de mortalidad en individuos con psoriasis²³. La prevalencia de la aterosclerosis clínica, así como de la inflamación sistémica y vascular, ha sido relacionada con la psoriasis^2,4. Investigaciones epidemiológicas robustas y poblacionales han demostrado consistentemente que, independientemente de los factores de riesgo tradicionales, como el índice de masa corporal (IMC), la psoriasis está asociada a un riesgo elevado de eventos cardiovasculares^2,4. Al controlar variables como la edad, el sexo, el IMC y los factores de riesgo cardiovascular establecidos en comparación con los grupos de control, se hace evidente que las personas con psoriasis grave se enfrentan a un aumento de aproximadamente siete veces en el riesgo de infarto de miocardio. Además, el riesgo de mortalidad relacionada con el sistema cardiovascular se incrementa en un 57% en esta cohorte²⁵. Además, vale la pena señalar que las personas con psoriasis exhiben una mayor prevalencia de malestar psicosocial y afecciones psiquiátricas, incluyendo malestar social, ansiedad y depresión²⁶.

Patogénesis

La patogénesis de la psoriasis sigue siendo compleja y sigue siendo objeto de investigación en curso. Una característica distintiva de la psoriasis es la inflamación sostenida que conduce a una proliferación descontrolada de queratinocitos y a una alteración de la diferenciación. Este proceso fisiopatológico puede conceptualizarse como compuesto por dos fases distintas: una fase de iniciación, potencialmente desencadenada por factores como el traumatismo, la infección o la medicación; y una fase de mantenimiento posterior, caracterizada por un curso clínico prolongado marcado por una progresión persistente^27,28.

Genética

Se observa una base genética significativa para la psoriasis, respaldada por estudios de asociación genética que analizan las frecuencias alélicas en individuos afectados y controles, así como la transmisión de generación en generación. La importancia de los factores genéticos en la patogénesis de la psoriasis es subrayada colectivamente por estas investigaciones^29,30. Cabe destacar que se han identificado más de 70 genes asociados a la psoriasis; Sin embargo, debe enfatizarse que estas variantes genéticas juntas representan solo el 30% de la heredabilidad general de la afección. Esta aparente discrepancia puede atribuirse a varios factores, entre ellos las interacciones gen-gen, las interacciones gen-ambiente y los efectos acumulativos de múltiples variaciones genéticas, cada una de las cuales ejerce efectos individuales modestos y actualmente imperceptibles. El locus genético conocido como susceptibilidad 1 a la psoriasis (HLA-C; anteriormente denominado PSORS1), que alberga genes dentro del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC), se considera una característica clave en el panorama genético de la psoriasis. Aproximadamente el 40% de la heredabilidad discernible de la psoriasis está representada por el MHC, junto con las contribuciones menores de muchos otros loci genéticos³¹. Dentro del dominio de la psoriasis de inicio temprano, HLA-C06:02 emerge como el principal factor de riesgo genético. Curiosamente, este alelo no exhibe una asociación discernible con la psoriasis de inicio tardío, la artritis psoriásica o la psoriasis pustulosa. La herencia de un solo alelo HLA-C06:02 eleva el riesgo de desarrollar psoriasis de cuatro a cinco veces³². Además, el riesgo de desarrollo de psoriasis se amplifica sustancialmente por la interacción entre HLA-C*06:02 y un modificador de riesgo en el gen ERAP1, que codifica una aminopeptidasa crítica involucrada en el procesamiento de antígenos para la presentación de HLA clase I³³.

Sistema inmune

Por otro lado, el inicio y perpetuación de la inflamación psoriásica puede ser atribuido a aberraciones dentro de las respuestas inmunes cutáneas innatas y adaptativas^(27),34). En particular, la activación del sistema inmunitario innato es incitada por señales de peligro endógenas y citoquinas. Esta activación puede coexistir con procesos autoinflamatorios en ciertos pacientes y reacciones autoinmunes mediadas por linfocitos T en otros. En consecuencia, la psoriasis presenta un carácter dual, con elementos autoinmunes que sustentan su patogenia junto con un fondo inflamatorio³⁵.

Desencadenantes ambientales

Además, la manifestación de la psoriasis depende de la intrincada interacción entre la predisposición genética y los factores ambientales. Los desencadenantes ambientales abarcan un espectro de influencias, como el estrés psicológico, los agentes infecciosos, en particular las infecciones estreptocócicas, el consumo de alcohol, el consumo de tabaco, la exposición a agentes farmacológicos como el litio y los antipalúdicos, así como a los antiinflamatorios no esteroideos. Además, en algunos casos, la exposición a la luz solar ha sido implicada como un factor desencadenante potencial⁸. Cabe destacar que la obesidad y el aumento de peso cumplen un doble papel, tanto como factores de riesgo que predisponen a los individuos al desarrollo de psoriasis como potenciales catalizadores para exacerbar la condición una vez establecida³⁶.

Papel de la vitamina D en la psoriasis

El papel de la vitamina D como principal regulador de la fisiología de la piel es complejo, se han encontrado varias funciones, entre las que se encuentran la regulación de la proliferación, diferenciación y apoptosis de los queratinocitos; regulación del sistema inmune cutáneo (inhibición de la proliferación de células T, inducción de Tregs); regulación a la baja de citoquinas proinflamatorias; estimulación de la expresión de péptidos antimicrobianos y regulación de la integridad y permeabilidad de la barrera³⁷.

En el contexto de la psoriasis, la vitamina D desempeña un papel crucial en el mantenimiento de la homeostasis de la barrera cutánea. Numerosas investigaciones han establecido una asociación entre los polimorfismos en el gen del receptor de vitamina D (VDR) y la susceptibilidad a la psoriasis³⁸. Se ha demostrado una correlación significativa entre el polimorfismo del promotor A-1012G del gen VDR y el riesgo de psoriasis. Esta asociación se atribuyó a la reducción de la expresión de ARNm de VDR, lo que crea condiciones propicias para la ruptura de la barrera cutánea y el desarrollo de lesiones psoriásicas³⁹. Además, en la piel psoriásica, hay una disminución notable en la expresión de VDR y una reducción concurrente en las proteínas de unión estrecha. Las uniones estrechas desempeñan un papel fundamental en la regulación de la adhesión y la permeabilidad de los queratinocitos, así como en la polarización de la diferenciación celular cutánea. También intervienen en la regulación de los gradientes de calcio extracelular, interactúan con las proteínas nucleares y citoplasmáticas, e influyen en la regulación de genes específicos implicados en la diferenciación y proliferación de queratinocitos⁴⁰. A pesar de las investigaciones científicas, el papel preciso de la vitamina D en la patogénesis de la psoriasis sigue sin estar claro.

Manifestaciones clínicas y clasificación

Las características clínicas de la psoriasis presentan una variabilidad que depende del subtipo específico de psoriasis. La psoriasis abarca un espectro de variantes distintas, que incluyen, entre otras, la psoriasis en placas, la psoriasis guttata, la psoriasis eritrodérmica y la psoriasis pustulosa. Cabe destacar que los individuos pueden manifestar simultáneamente múltiples subtipos de psoriasis, incluso si un subtipo suele predominar en un individuo determinado. A través de estos diversos tipos de psoriasis, se observa una similitud en forma de tres características clínicas básicas, a saber, eritema, grosor epidérmico y descamación. Aproximadamente entre el 80% y el 90% de todos los síntomas de la psoriasis son psoriasis en placas. Los principales síntomas de la psoriasis en placas son los principales síntomas de la psoriasis en placas. Si bien la psoriasis en placas puede afectar cualquier parte del cuerpo, el cuero cabelludo, el tronco, el pliegue glúteo y las superficies extensoras como los codos y las rodillas se ven afectadas con frecuencia. Las placas grandes y gruesas y las pequeñas pápulas eritematosas y escamosas son posibles lesiones en la psoriasis en placas. Las áreas afectadas suelen estar claramente definidas y con frecuencia son simétricas. Pueden aparecer nuevas lesiones de psoriasis en el lugar del traumatismo, como rascado, heridas o presión, en el caso del fenómeno de Koebner. Un signo de Auspitz puede desarrollarse como resultado de una hemorragia localizada que ocurre cuando se retira la escama de la placa. Los pacientes con psoriasis moderada a severa o durante una exacerbación pueden sufrir prurito significativo⁴¹. El borde de la placa se extiende hacia afuera y es la parte más activa de la placa, lo que puede causar un aclaramiento central que se manifiesta como lesiones con apariencia anular⁴².

La psoriasis en placas puede afectar a los pliegues cutáneos, como las regiones axilar, inframamaria y vaginal, y tiene un impacto desproporcionadamente negativo en la calidad de vida cuando afecta a zonas específicas, como la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies, las uñas o las zonas intertriginosas. La psoriasis intertriginosa carece de las escamas habituales que se encuentran con la psoriasis en áreas no intertriginosas y con frecuencia puede confundirse con una infección fúngica debido al ambiente de piel húmeda en el que se desarrolla. Alrededor de un tercio de las personas con psoriasis desarrollan psoriasis genital, que se asocia con una calidad de vida significativamente menor. Los pacientes que tienen psoriasis en placas en las palmas de las manos y las plantas de los pies desarrollan placas dolorosas, gruesas y escamosas que afectan su capacidad para usar las manos y los pies normalmente. La picadura, la onicólisis (separación de la placa ungueal del lecho ungueal) y la distrofia de las uñas de las manos y de los pies son síntomas de la psoriasis que pueden afectar el aparato ungueal³⁵.

Otras variantes

Psoriasis guttata

Representa el 2% de los casos de psoriasis y se distingue por muchas manchas escamosas rosadas de 3 a 5 mm parecidas al confeti. Aproximadamente el 66% de los nuevos casos de psoriasis guttata están precedidos por una enfermedad respiratoria, como una infección estreptocócica. La mayoría de estos casos se recuperan por sí solos en el transcurso de unas pocas semanas o meses, pero algunos tienen el potencial de volverse crónicos⁴¹. Psoriasis eritrodérmica

Es una forma rara, grave y posiblemente mortal en la que los individuos tienen eritema coalescente, escamas o exfoliación que cubre al menos el 75% del cuerpo. A pesar de que solo afecta al 2% al 3% de las personas con psoriasis, la psoriasis eritrodérmica se trata como una emergencia dermatológica porque puede ir acompañada de problemas electrolíticos y descamación potencialmente mortal^40,42.

Psoriasis pustulosa

Puede ser generalizada; es provocada por afecciones que incluyen la reducción rápida de esteroides, la hipocalcemia, el embarazo o la infección y está relacionada con una diferencia en la secuencia del antagonista del receptor de interleucina 36 (IL36RN) (anteriormente una mutación). Las formas pustulosas de psoriasis son poco frecuentes y morfológicamente distintas, caracterizadas por pústulas estériles y eritema. Se dividen en tres subgrupos según la localización anatómica involucrada: psoriasis pustulosa generalizada (también conocida como enfermedad de von Zumbusch), pustulosis palmoplantar y acrodermatitis continua de Hallopeau⁴³.

Diagnóstico

Un paso esencial en el proceso diagnóstico implica la exclusión sistemática de diagnósticos alternativos que abarcan trastornos inflamatorios, infecciosos y neoplásicos, incluidos, entre otros, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, pitiriasis rosada, sífilis y linfoma cutáneo de células T, con el fin de establecer un diagnóstico completo y preciso. Por ejemplo, la presentación clínica de la dermatitis atópica puede tener un parecido con la de la psoriasis en placas, con parches eritematosos pruriginosos y placas con descamación asociada. Sin embargo, es crucial discernir que, a diferencia de la psoriasis en placas, las lesiones en la dermatitis atópica tienden a exhibir una mayor propensión al prurito y no suelen presentar los márgenes bien definidos característicos de las lesiones psoriásicas⁴¹.

Enfoque clínico

Los pacientes que presenten sospecha clínica de psoriasis crónica en placas deben someterse a una evaluación dermatológica exhaustiva, que abarque un examen meticuloso de varios sitios anatómicos, incluidos el cuero cabelludo, las uñas y la región anogenital. Dentro de este contexto diagnóstico, la presencia de placas inflamatorias crónicas caracterizadas por bordes bien definidos y descamación marcada constituye una evidencia de apoyo significativa, particularmente cuando estas manifestaciones se extienden a áreas como el cuero cabelludo, las orejas, los codos, las rodillas y el ombligo. En los casos en que la certeza diagnóstica es difícil de alcanzar, la identificación de la afectación ungueal concomitante o la presencia de psoriasis inversa en regiones anatómicas como la hendidura interglútea puede proporcionar un valioso apoyo diagnóstico para la confirmación de un diagnóstico de psoriasis.

Biopsia de piel

En los casos en que la ambigüedad diagnóstica persiste a pesar de una revisión exhaustiva de la historia clínica y el examen físico del paciente, puede estar justificada la realización de una biopsia de piel. Por lo general, se realiza una biopsia con sacabocados de 4 mm del área de la piel afectada, aunque una biopsia por raspado a través de la dermis media también puede ser suficiente en ciertos casos. Para diferenciar entre la psoriasis y las infecciones fúngicas superficiales, como la dermatofitosis, se puede facilitar una evaluación histológica de las muestras de biopsia mediante la técnica de tinción de ácido peryódico-Schiff-diastasa (PAS-D). Este método ayuda en la caracterización y diferenciación de los procesos patológicos subyacentes, contribuyendo a una determinación diagnóstica más precisa.

Evaluar las condiciones comórbidas

Además de la evaluación anterior, los pacientes con psoriasis deben ser evaluados para detectar signos o síntomas de artritis psoriásica y otras comorbilidades⁴⁴. En la búsqueda de la detección oportuna, se recomienda implementar el tamizaje rutinario de signos y síntomas de AP, según lo estipulado por las guías conjuntas establecidas por la Academia Americana de Dermatología y la Fundación Nacional de Psoriasis⁴⁴. Dichas prácticas de detección abarcan la inclusión de preguntas específicas destinadas a identificar posibles indicadores de artritis psoriásica, que incluyen, entre otras, interrogar a los pacientes sobre la presencia de dolor articular, rigidez articular matutina y cualquier manifestación de molestia en la espalda, incluso si los pacientes pueden no reconocer fácilmente esto último como indicativo de problemas relacionados con las articulaciones.

Tratamiento

La psoriasis, caracterizada por un curso crónico y recurrente, suele requerir intervenciones terapéuticas prolongadas. La selección de una estrategia de tratamiento adecuada para la psoriasis depende de una multitud de factores. En esta revisión, comenzaremos por los principios generales y las consideraciones clave. Posteriormente, las modalidades terapéuticas convencionales incluyen tratamientos tópicos, fototerapia, sistémicos, antes de profundizar en enfoques emergentes e innovadores, centrándose específicamente en los productos biológicos.

Principios generales

Afecciones comórbidas

En primer lugar, la presencia de comorbilidades juega un papel fundamental en la toma de decisiones terapéuticas. En los pacientes que padecen simultáneamente artritis psoriásica, las modalidades terapéuticas preferidas abarcan agentes sistémicos como el metotrexato o los productos biológicos, diseñados para atacar tanto las manifestaciones cutáneas como las articulares. Además, la elección de los agentes terapéuticos está significativamente influenciada por la presencia de condiciones médicas concurrentes, incluyendo, pero no limitado a infecciones por VIH, hepatitis B o C, alcoholismo, enfermedad cardiovascular o antecedentes de neoplasia maligna⁴⁵. En consecuencia, es esencial un enfoque holístico del tratamiento, que abarque intervenciones en el estilo de vida que prioricen el abandono del hábito de fumar, la disminución del consumo de alcohol, la reducción del peso, la mejora de la calidad del sueño y el ejercicio regular, todos los cuales se consideran componentes fundamentales de la atención integral.

Además, la edad emerge como otro determinante vital en el proceso de selección terapéutica. Es imperativo tener en cuenta las variaciones farmacocinéticas relacionadas con la edad, como la reducción de la eficiencia de la excreción del fármaco observada en pacientes de edad avanzada, especialmente en el caso de tratamientos como el metotrexato. Además, ciertos agentes terapéuticos, como la acitretina, plantean preocupaciones relacionadas con los efectos teratogénicos, lo que los hace inseguros para su administración en niños o mujeres en edad fértil que aspiran a concebir⁴⁵.

Guías de práctica clínica

En Estados Unidos⁴⁶y Europa⁴⁷existen guías de manejo recientes con algoritmos de tratamiento útiles. La evaluación clínica de la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento se puede cuantificar utilizando varios sistemas de puntuación. Entre ellas, la puntuación PASI destaca como una métrica ampliamente empleada, especialmente en el contexto de los ensayos clínicos, especialmente los centrados en el desarrollo y la evaluación de terapias biológicas. En un contexto clínico general, los casos leves a moderados de psoriasis suelen prestarse a estrategias de tratamiento tópico, que pueden implicar la utilización combinada de glucocorticoides, análogos de la vitamina D y fototerapia. Por el contrario, el tratamiento de la psoriasis moderada a grave a menudo requiere una transición a modalidades de tratamiento sistémico para un control eficaz de la afección.

La caracterización de la psoriasis en placas de moderada a grave presenta variabilidad a escala global. En varios países europeos, esta categorización se basa en diversos parámetros. Estos parámetros abarcan una cobertura de psoriasis superior al 10% del BSA, una puntuación PASI igual o superior a 10, o una evaluación del detrimento de la calidad de vida del individuo a través de una puntuación del Índice de Calidad de Vida en Dermatología (DLQI) superior a 10. Alternativamente, la definición de psoriasis moderada a severa también puede abarcar la presencia de uno o una combinación de los siguientes factores: un impacto significativo de la enfermedad en el bienestar físico, social y psicológico, lo que lleva a condiciones como depresión o ansiedad, o psoriasis localizada que escapa al control con terapias tópicas y se acompaña de deterioro funcional o sufrimiento sustancial⁴⁸.

Una guía alternativa subraya la clasificación de los pacientes en dos categorías: los que se consideran apropiados para la terapia tópica y los que se consideran adecuados para la terapia sistémica. Los pacientes que caen en la categoría adecuada para la terapia sistémica se caracterizan por cumplir con al menos uno de los tres criterios definidos: afectación de la psoriasis de más del 10% de su ASC, la presencia de psoriasis en sitios anatómicos especializados (incluidos el cuero cabelludo, la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies, o los genitales) o la falta de respuesta terapéutica a las intervenciones tópicas. En ciertas regiones, las guías de práctica clínica para la psoriasis en placas de moderada a grave se han alejado del enfoque secuencial conocido como "terapia escalonada" (que comienza con fototerapia, seguida de agentes orales y, posteriormente, biológicos) hacia una consideración concurrente de las opciones de tratamiento, incluidos los productos biológicos, los agentes orales o la fototerapia⁴⁹.

Terapia tópica

Los pacientes obtienen ventajas significativas de la aplicación de emolientes. En los casos en los que la afectación psoriásica se limita a un área anatómica limitada, que suele comprender menos del 3-5% de la superficie corporal total, la piedra angular de la intervención terapéutica gira en torno a la utilización de agentes tópicos. Este arsenal terapéutico abarca corticoides, análogos de la vitamina D3, inhibidores de la calcineurina, queratolíticos y agentes tópicos combinados, por ejemplo, la combinación de corticoides con análogos de la vitamina D3. Estos agentes están disponibles en diversos vehículos farmacéuticos, como cremas, ungüentos, espumas o geles⁵⁰.

Análogos de la vitamina D

En las últimas décadas, se ha demostrado el importante papel de la piel como tejido diana de la 1,25-dihidroxivitamina D3^51,52. Numerosos análogos tópicos de la vitamina D, incluidos, entre otros, el calcitriol, el calcipotrieno, el tacalcitol y el maxacalcitol, han obtenido la aprobación para el tratamiento de la psoriasis. Estos agentes se emplean como terapias independientes o junto con corticosteroides. Su mecanismo de acción consiste principalmente en la modulación inmunitaria y el restablecimiento de la maduración normal de los queratinocitos. Hasta 2009, el calcipotrieno constituía el único análogo tópico de la vitamina D accesible en los Estados Unidos. El calcipoterieno está formulado en diversas preparaciones, como crema, solución, ungüento, espuma o en combinación con dipropionato de betametasona como ungüento, suspensión o espuma. La aplicación tópica de ungüento de calcitriol ha sido una práctica de larga data en Europa y desde entonces se ha vuelto accesible en los Estados Unidos. En evaluaciones comparativas con calcipotrieno, el calcitriol demuestra una propensión a provocar menos irritación dérmica, particularmente en regiones anatómicas sensibles, como los pliegues de la piel⁵³.

Calcipotrieno

El calcopotrieno (también conocido como calcipotriol) es un agente terapéutico bien establecido para el tratamiento de la psoriasis. Si bien las complejidades mecanicistas exactas aún no se han dilucidado por completo, un atributo farmacológico fundamental es su profunda influencia hipoproliferativa en los queratinocitos⁵⁴.

Calcitriol

El mecanismo de acción atribuido al calcitriol comparte similitudes con el del calcipotrieno, principalmente involucrando la capacidad del fármaco para impedir la proliferación de queratinocitos y promover la diferenciación de queratinocitos. Además, el calcitriol ejerce efectos inhibidores sobre la proliferación de células T y varios mediadores inflamatorios⁵⁵. En una revisión sistemática exhaustiva, se encontró que la efectividad comparativa del calcipotrieno y el calcitriol era equivalente. Sin embargo, en regiones anatómicamente sensibles o intertriginosas del tegumento, el calcitriol demuestra una propensión a un menor potencial irritante en comparación con el calcitriorio⁵⁶.

Cabe destacar que, a pesar de que estos análogos de la vitamina D exhiben una eficacia algo menor en comparación con los corticoides, se caracterizan por un perfil de efectos adversos más favorable⁵⁵.

Fototerapia

En los casos de pacientes afectados por psoriasis de moderada a grave, a menudo caracterizada por una afectación de más del 10% de la ASC y la ausencia de AP, la fototerapia surge como una alternativa terapéutica viable, especialmente cuando la practicidad de aplicar tratamientos tópicos en áreas extensas se vuelve un desafío. La fototerapia aprovecha el potencial inmunosupresor de la radiación ultravioleta (UV), que ejerce efectos localizados sobre la patogénesis de la psoriasis. Estos efectos abarcan el impacto directo sobre las células de Langerhans, la inhibición de la hiperproliferación epidérmica y la angiogénesis, y la inducción de la apoptosis selectiva en las células T cutáneas, contribuyendo así a la mejora de las manifestaciones psoriásicas⁵⁷.

Terapia sistémica

En el manejo de los pacientes con psoriasis moderada a grave, denotada por la afectación de más del 10% de la BSA, las opciones de tratamiento abarcan tanto la fototerapia como la terapia sistémica, esta última disponible en forma oral o inyectable. Cabe destacar, sin embargo, que los pacientes con frecuencia muestran una preferencia por la terapia sistémica sobre la fototerapia. Además, la terapia sistémica puede considerarse apropiada para individuos con psoriasis que afecta a menos del 10% de los BSA, particularmente cuando abarca regiones anatómicas de importancia funcional significativa o preocupación estética, como la cara, el cuero cabelludo, las palmas de las manos o las plantas de los pies. Además, la terapia sistémica puede estar justificada en los casos en que coexista artritis psoriásica concomitante, enfatizando aún más su relevancia en un contexto clínico más amplio^4,6. Antes de la aparición de los productos biológicos, las terapias sistémicas orales ocupaban una posición de larga data como la principal modalidad terapéutica para el tratamiento de la psoriasis en placas de moderada a grave. Estas pequeñas moléculas administradas por vía oral ejercen sus efectos farmacológicos al interactuar con dianas intracelulares generalizadas, lo que permite un espectro de acción relativamente más amplio en comparación con los productos biológicos. Entre los agentes orales frecuentemente empleados en el tratamiento de la psoriasis se encuentran el metotrexato, la ciclosporina, la acitretina, los fumaratos y el apremilasto⁵³. Administrado por vía oral o intramuscular, el metotrexato es la terapia sistémica más antigua para la psoriasis y es ampliamente utilizado debido a su bajo costo⁵⁸.

Biologico

El uso contemporáneo del término "productos biológicos" abarca moléculas intrincadas de ingeniería, incluidos los anticuerpos monoclonales y las proteínas de fusión de receptores. En particular, los productos biológicos se distinguen de las terapias sistémicas mencionadas anteriormente por su modo de acción distinto, en el que se dirigen selectivamente a vías inflamatorias específicas. Además, la administración de productos biológicos implica predominantemente la inyección subcutánea, aunque también se puede implementar la administración intravenosa (i.e., infliximab), a menudo siguiendo diversos esquemas de dosificación semanales⁴⁵.

En la práctica clínica, el inicio de la terapia biológica debe considerarse como un enfoque terapéutico primario para los casos de psoriasis moderada a grave, particularmente cuando la afección afecta profundamente la calidad de vida del paciente o cuando hay artritis psoriásica concurrente. Además, se justifica la consideración de los productos biológicos en otros casos de psoriasis moderada a grave, como cuando las terapias sistémicas tradicionales resultan ineficaces para lograr el control de la enfermedad o cuando los pacientes experimentan intolerancia a las terapias sistémicas tradicionales debido a efectos adversos⁴⁵.

En las últimas dos décadas, el panorama del tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica ha sufrido una profunda transformación, atribuible principalmente a la llegada de los productos biológicos. En este contexto, los principales agentes terapéuticos se componen principalmente de anticuerpos monoclonales recombinantes o proteínas de fusión de receptores, que incluyen una gama de niveles de humanización, como entidades quiméricas totalmente humanas, humanizadas o humano-ratón. Su mecanismo de acción se basa en la orientación precisa de mediadores inflamatorios específicos implicados en la patogénesis de estas afecciones.

En particular, con la excepción de infliximab, la administración de productos biológicos para la psoriasis se realiza mediante inyección subcutánea. En la actualidad, existen once productos biológicos clasificados en cuatro categorías distintas: agentes anti-TNFα, agentes anti-IL17, inhibidores anti-IL-12p40 o IL-23p40 e inhibidores anti-IL-23p19, todos los cuales se emplean actualmente para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave. Específicamente, hay cuatro agentes anti-TNFα utilizados en el tratamiento de la psoriasis, a saber, adalimumab, certolizumab pegol, etanercept e infliximab. Además, tres agentes anti-IL-17 han obtenido la aprobación para este propósito, a saber, secukinumab, ixekizumab y brodalumab⁴¹.

La evaluación auténtica del perfil de seguridad de los productos biológicos para la psoriasis y, en menor medida, de su eficacia, requiere recurrir a pruebas del mundo real, proporcionadas principalmente a través de la vigilancia sostenida de los registros de farmacovigilancia a largo plazo. Ejemplos notables de estos registros incluyen el Registro de la Asociación Británica de Dermatólogos Biológicos e Inmunomoduladores en el Reino Unido, PsoBest en Alemania y BIOBADADERM en España^59-61. Estas bases de datos integrales son fundamentales para proporcionar información valiosa sobre los resultados prácticos y a largo plazo asociados con la utilización de terapias biológicas en el contexto clínico del mundo real. Los datos actualmente disponibles ofrecen una perspectiva tranquilizadora con respecto al perfil de seguridad general de los productos biológicos, sin indicios sustanciales de mayores riesgos relacionados con infecciones o neoplasias malignas, siempre que se cumplan diligentemente las evaluaciones previas al tratamiento y los protocolos de detección anuales requeridos.

Suplementación con vitamina D y gravedad de la psoriasis

La vitamina D representa una prohormona fundamental con efectos pleiotrópicos, que pueden dilucidarse por la amplia distribución de los receptores de vitamina D en todo el cuerpo humano. Estos receptores se expresan en varios tipos de células, incluidos los queratinocitos, las células dendríticas, los macrófagos y las células T. Además de su función ampliamente reconocida en la regulación de la homeostasis del calcio, la vitamina D asume un papel importante en la mitigación de las respuestas inflamatorias, la armonización de los procesos inmunitarios innatos y adaptativos, y la preservación de la integridad de la barrera cutánea. Esta funcionalidad multifacética se subraya aún más por su influencia en la maduración de los queratinocitos⁶². Por estas razones antes mencionadas, la disminución de los niveles de 25(OH)D puede asumir un papel fundamental en la patogénesis de la psoriasis. Esta reducción contribuye potencialmente para el establecimiento de un medio proinflamatorio y la activación de respuestas inmunes, lo que lleva a diversas consecuencias localizadas, que abarcan impactos sobre la barrera cutánea y la función de los queratinocitos, culminando finalmente en el desarrollo de lesiones psoriásicas⁶⁴.

Los niveles séricos más bajos de 25(OH)D se han asociado con la patogénesis de varios trastornos de la piel, como dermatitis atópica, vitíligo, alopecia areata y también psoriasis^65-67. De hecho, la vitamina D es reconocida por su influencia en diversas funciones de la piel, que abarcan la regulación de la proliferación, diferenciación y apoptosis de los queratinocitos. En consecuencia, las perturbaciones en el metabolismo de la vitamina D tienen el potencial de asumir un papel central en la patogénesis de la psoriasis⁶⁸.

Uno de los abordajes terapéuticos más reconocidos para el manejo de la psoriasis consiste en la prescripción de análogos de la vitamina D, que pueden ser empleados como agentes independientes o en combinación con corticoides^(68-69). Su eficacia podría ser atribuida a la inhibición de la proliferación de queratinocitos y a la inducción de la diferenciación de queratinocitos⁷⁰. Sin embargo, a la luz de la evidencia existente, la efectividad de los suplementos orales de vitamina D en el contexto del tratamiento de la psoriasis sigue siendo una cuestión incierta.

Estudio de casos y controles, estructurado para evaluar los niveles séricos de 25(OH)D en individuos afectados por psoriasis en comparación con controles sanos, con el objetivo de dilucidar posibles asociaciones clínicas. El estudio discernió que una deficiencia de 25(OH)D es prevalente entre las personas con formas graves de psoriasis. Además, los hallazgos proponen que mantener las concentraciones séricas de 25(OH)D por encima del umbral de 30 ng/ml podría conferir beneficios en términos de progresión de la enfermedad, particularmente en el contexto de enfermedades autoinmunes e inflamatorias como la psoriasis⁷¹. Hallazgos recientes han indicado que las personas con psoriasis que exhiben niveles insuficientes (21-29 ng/mL) o inadecuados (<20 ng/mL) de vitamina D tienen una mayor susceptibilidad a experimentar una exacerbación de la afección después de la vacunación. También se ha observado que la vacunación durante los meses de verano, caracterizados por una mayor fotoexposición, puede servir como factor protector en este contexto⁷².

Existen estudios abiertos que indican que las intervenciones orales con vitamina D pueden mejorar la puntuación PASI^56,73. Un ensayo clínico demostró que la suplementación oral con vitamina D mostró una eficacia superior en comparación con un placebo en términos de mejora de la puntuación PASI después de un período de intervención de 3 meses. Sin embargo, cabe destacar que este efecto observado se disipó con el seguimiento a más largo plazo, extendiéndose a 6 meses⁷⁴.

Una revisión general sobre la utilización de la vitamina D oral en el tratamiento de personas afectadas por la psoriasis reveló una notable disparidad entre su uso establecido desde hace mucho tiempo como agente terapéutico tópico en el tratamiento de la psoriasis y la exploración relativamente reciente de la administración sistémica de vitamina D para este propósito. Dentro del ámbito de las revisiones bibliográficas existentes, solo recientemente se han realizado estudios que han examinado la administración sistémica de vitamina D en la psoriasis. Sorprendentemente, abarcando el período de tiempo desde 1985 hasta el presente, solo un número limitado de estudios han realizado una evaluación de la eficacia de la vitamina D oral en individuos con psoriasis. En consecuencia, el resultado de estos exámenes resultó ser inadecuado y no concluyente. Vale la pena señalar que la mayoría de los estudios no informaron ningún efecto adverso asociado con dosis que se encuentran dentro de un rango relativamente estrecho, que generalmente abarca de 0,25 a 2 μg/día. Por el contrario, existe una escasez de evidencia sobre la eficacia y los posibles resultados adversos asociados con las dosis más altas de vitamina D sistémica en el contexto del manejo de la psoriasis⁷⁵.

Teniendo en cuenta la evidencia de alta calidad disponible en la actualidad, se realizó una revisión sistemática y un metanálisis que abordara la eficacia de la administración oral de suplementos de vitamina D para mejorar la gravedad de la enfermedad entre las personas afectadas por psoriasis. El estudio examinó 5018 artículos, culminando finalmente con la inclusión de cuatro estudios para la evaluación cualitativa y tres estudios para el análisis cuantitativo. Los resultados revelaron que la suplementación con vitamina D mostró eficacia en la disminución de la puntuación PASI después de un período de intervención de 6 meses (diferencia de medias [DM] = -0,92; intervalo de confianza [IC] del 95% = -1,72 a -0,11). Sin embargo, después de la aplicación del ajuste de Hartung-Knapp, los resultados observados no alcanzaron significación estadística (DM = -0,92, IC del 95% = -2,21 a 0,38). En consecuencia, no se pudo determinar definitivamente la efectividad de la suplementación con vitamina D, lo que llevó a sugerir que es imperativo realizar más ensayos controlados aleatorios con tamaños de muestra más grandes para obtener resultados sólidos y concluyentes⁷⁶.

Otra revisión sistemática y metaanálisis evaluó la asociación entre la hipovitaminosis D en individuos con psoriasis y la eficacia de la suplementación con vitamina D en la inducción de la remisión de los síntomas psoriásicos, según se evaluó a través del PASI. Un total de 27 artículos fueron incluidos en el análisis estadístico. Los resultados de este análisis revelaron que los pacientes diagnosticados con psoriasis exhibieron niveles significativamente más bajos de 25(OH)D en comparación con los controles sanos. A pesar del grado sustancial de heterogeneidad de los datos, los hallazgos demostraron una diferencia estadísticamente significativa de -6,26 (IC 95%: -8,60, -3,92) ng/dl entre los dos grupos (21,0 ± 8,3 vs. 27,3 ± 9,8, p < 0,00001). Estos resultados fueron consistentes con los reportados en una revisión sistemática y meta-análisis previos, que de manera similar subrayaron una correlación notable entre la disminución de los niveles de 25(OH)D y la presencia de psoriasis⁷⁷.

Comenzando con un grupo inicial de 107 artículos, Pituweerakul et al. llevaron a cabo un meticuloso proceso de selección, identificando finalmente diez estudios de cohortes prospectivos que comprendían más de 6200 sujetos de control y casi 700 casos. Estos estudios demostraron colectivamente una reducción sustancial en las concentraciones séricas de vitamina D entre los individuos afectados por la enfermedad psoriásica⁷⁸. No obstante, sigue siendo difícil determinar definitivamente si la disminución de los niveles de 25(OH)D representa una consecuencia de la psoriasis o si puede actuar como un factor contribuyente. Curiosamente, a pesar de la administración histórica de la terapia con vitamina D a pacientes con psoriasis durante varios años, la suplementación no produjo una mejora estadísticamente significativa en la puntuación PASI. Esta observación sugiere que factores adicionales pueden estar intrincadamente involucrados en la absorción de vitamina D, lo que justifica la consideración de estrategias de suplementación dirigidas a aumentar los niveles séricos de 25(OH)D en individuos que luchan contra enfermedades crónicas como la psoriasis⁷⁷.