INTRODUCCIÓN

La estrongiloidiasis es una enfermedad parasitaria causada por Strongyloides stercoralis, un nematodo intestinal que afecta a entre 30 y 100 millones de personas en todo el mundo¹. Estos gusanos suelen anidarse en el intestino delgado sobre todo en el duodeno, y en inmunocompetentes suele ser asintomática o generar la forma intestinal crónica. En escenarios donde el sistema inmunitario se encuentra alterado su presentación clínica suele ser muy agresiva generando el síndrome de hiperinfección o la diseminación del nematodo. Es endémica en África, Asia, el Sudeste Asiático y América Central y del Sur, caracterizándose por ser altamente prevalente en regiones tropicales y subtropicales¹. Según una reciente revisión sistemática realizada en Perú, la prevalencia en la población general es de 7,34%, siendo más frecuente en algunas regiones como Loreto, Ucayali o Madre de Dios².

La enfermedad tiene distintas formas de presentación. En la forma aguda afecta principalmente las primeras porciones del intestino delgado, provocando manifestaciones como alteraciones de la frecuencia defecatoria, deposiciones acuosas, mucoides e incluso esteatorrea, estreñimiento, epigastralgia, distensión abdominal y síndrome de intestino irritable³.

La infección humana por Strongyloides stercoralis se inicia cuando la larva filariforme, en su forma infectante, penetra la piel intacta, lo cual ocurre comúnmente cuando las personas entran en contacto con suelo contaminado estando descalzas. Aunque la mayoría de las infecciones en humanos resultan en un cuadro crónico asintomático del tracto gastrointestinal, la capacidad de Strongyloides stercoralis para completar su ciclo de vida dentro del huésped humano permite que la carga parasitaria aumente significativamente mediante un proceso de autoinfección. Este mecanismo subraya el papel crítico del sistema inmunológico en la respuesta a la infección. En individuos inmunocompetentes, esta interacción suele manifestarse como infecciones intestinales crónicas. No obstante, en aquellos con inmunosupresión, el proceso de autoinfección favorece la aparición de formas diseminadas de la enfermedad y el síndrome de hiperinfección. Este fenómeno conduce a la persistencia y propagación del patógeno, exacerbado por una respuesta de inmunidad celular comprometida.

El objetivo de este artículo es documentar un caso de obstrucción intestinal provocada por una infección de Strongyloides stercoralis, destacando como único factor de riesgo un ciclo breve de corticoides a altas dosis, administrado durante 8 días, que desencadenó un síndrome de hiperinfección. A pesar de que el paciente no había visitado áreas selváticas en aproximadamente tres años, esta condición subraya la importancia de considerar la historia clínica y el uso reciente de corticosteroides en el diagnóstico y manejo de casos severos de hiperinfección por Strongyloides stercoralis. Además, fue necesario emplear ivermectina por vía parenteral (subcutánea) para conseguir la recuperación del paciente. Este reporte subraya la relevancia de divulgar casos clínicos de patologías infrecuentes, ya que proporciona un precedente valioso para el manejo terapéutico ante manifestaciones clínicas graves de hiperinfección por strongyloides stercoralis.

CASO CLÍNICO

Varón de 29 años, natural de Iquitos, Loreto y procedente de Lima, ciudad en la que reside desde hace 15 años, ingresa por emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (Hnerm) De Lima, Perú, el 17 de abril del 2023. El paciente refería viaje a Iquitos hace tres años, además de trabajar como cadete en la marina de guerra del Perú hace siete años, donde permaneció por ocho meses entre la frontera de Colombia y Perú, en el estrecho y Güepí, durante el año 2015.

El paciente refería diagnóstico reciente de probable polimiositis, tres meses previos al ingreso. Dicho diagnóstico motivó el uso de prednisona 50 mg vía oral (vo) cada ocho horas por tres días y luego prednisona 20 mg vo cada ocho horas por cinco días, la cual fue suspendida los últimos dos días por iniciativa propia.

Al ingreso, se destaca pérdida de peso de 30 kg en los últimos cinco meses (peso actual: 28 kg), además de hiporexia, debilidad generalizada y parestesias en miembros inferiores que limitan la marcha. Luego, tres meses antes del ingreso cursó con diarrea semilíquida e intermitente que se autolimitó luego de dos meses. Se añadió dolor abdominal difuso desde hace un mes, 15 días antes del ingreso presentó vómitos persistentes, leve distensión abdominal e intolerancia a líquidos y sólidos; ingresa a emergencia el dos de mayo del 2023. En el examen físico resaltaba la presencia de caquexia, dolor abdominal difuso a la palpación y fuerza muscular disminuida en hemicuerpo izquierdo.

Se le realizan estudios complementarios donde descartó el diagnóstico de polimiositis por ausencia de elevación de CPK, electromiografía de miembros inferiores sin alteraciones significativas. Adicionalmente, se constató por tomografía leve hepatomegalia con edema difuso de asas intestinales de aspecto inflamatorio en patrón de halo de agua (Figura 1).

Entre los hallazgos más relevantes de los exámenes de laboratorio, destaca la hipoalbuminemia severa con una albúmina de 1,7 g/dl y una hiponatremia profunda con sodio a 125 mmol/l. Asimismo, se observó proteinuria en rango no nefrótico, con una excreción de proteínas en orina de 24 horas de 1,13 gr. El resto de los estudios se encontró dentro de parámetros normales (Tabla 1).

Por intolerancia oral persistente se realizó una endoscopía digestiva alta donde se describe gastropatía eritematosa leve y duodenitis crónica a descartar de etiología inflamatoria, linfoma y enfermedad de Whipple. La biopsia duodenal describió alteración de las estructuras glandulares por infiltrado inflamatorio agudo severo con presencia de polimorfonucleares, eosinófilos, además de múltiples estructuras parasitarias cuya morfología sugiere Strongyloides sp. (Figuras 2 y 3). El diagnóstico fue apoyado posteriormente por exámenes parasitológicos en heces donde se corroboró la presencia de larvas de strongyloides stercoralis. Debido a estos resultados, además de signos clínicos, se concluyó en el diagnóstico de obstrucción intestinal secundario al síndrome de hiperinfección por Strongyloides stercoralis.

Durante la hospitalización el paciente presentó intentos frustros para tolerar la vía oral, hipoalbuminemia severa y caquexia (Figura 4), por lo cual inició nutrición parenteral. Por lo descrito, se decidió tratamiento con ivermectina por vía parenteral (subcutáneo). Al no existir presentación para uso en humanos, se acordó en reunión clínica con los médicos del servicio, previo consentimiento de paciente y familiares, el uso de ivermectina de uso veterinario; a dosis de 200 ugr/kg (1,2 ml) por vía subcutánea (s.c) cada 48 horas por tres dosis. Además, se aplicaron enemas evacuantes y colocación de sonda nasogástrica a gravedad por el cuadro de obstrucción intestinal. Durante el tratamiento el paciente no presentó eventos adversos.

El paciente presentó buena respuesta clínica y microbiológica. Luego de 7 días de iniciado el tratamiento antiparasitario, el paciente inició dieta oral con buena tolerancia, remitiendo los episodios de náusea y vómitos, así como el dolor abdominal. El paciente fue dado de alta después de haber permanecido en hospitalización por 57 días, saliendo con un peso en el último control ,de 67 kg (delta de peso en +32 kg). Finalmente, se reincorporó a sus actividades regulares sin dificultad.

Figura 1.  Edema difuso de asas intestinales de aspecto inflamatorio en patrón de halo de agua. 

Figura 2 y 3. Múltiples estructuras parasitarias de strongyloides sp. Con infiltrado inflamatorio glandular de mucosa intestinal. 

Figura 4.  En piso de hospitalización con estado severo de desnutrición. 

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un paciente con factores de riesgo epidemiológicos y el uso de un ciclo corto de corticoesteroides a dosis elevadas para desarrollar hiperinfección por Strongyloides sp., que tras un abordaje diagnóstico temprano y terapéutico alternativo con ivermectina subcutánea presentó mejoría clínica y microbiológica del cuadro de obstrucción intestinal. ⁴Para prescripción del uso de la ivermectina vía subcutánea de uso no en humanos, nos respaldamos de estudios realizados como lo detallan Soto-Febres et al; Barret Jessica et al; Zeitler Kristen et al y Hennessey Diana et Al.^3,10,5,6donde usaron dosis de ivermectina via subcutánea de uso no en humanos sin haber presentado reacciones adversas y/o complicaciones graves.

La estrongiloidiasis es una enfermedad curable donde el diagnóstico temprano y la terapia adecuada pueden reducir la mortalidad. Cualquier persona con antecedente de viaje o residencia en un área endémica de la enfermedad, incluso décadas antes de la presentación, debe ser investigada para estrongiloidiasis si presenta síntomas compatibles o si es asintomático, pero candidato a recibir corticosteroides u otra terapia inmunosupresora en un futuro próximo. Si el paciente está inmunodeprimido, los ciclos de autoinfección por el nematodo se intensifican y el número de parásitos aumenta considerablemente, lo que puede conducir al síndrome de hiperinfección. ⁷ La hiperinfección por Strongyloides stercoralis se da frecuentemente en pacientes que presentan algún grado de inmunosupresión. Se asocia frecuentemente a coinfección por HTLV-1/2. Además, la literatura describe la predisposición de los pacientes con mieloma múltiple, trasplante alogénico de células madre, enfermedad de Crohn, miastenia gravis, glomerulonefritis semilunar ANCA+, desnutrición, linfoma, trasplantes renal , alcoholismo crónico y uso de esteroides, rituximab e interferón como factores de riesgo. ⁷ En el caso que se presenta se descartó infecciones como HTLV-1/2 y VIH, así como el resto de factores de riesgo. Lo único que lo predispuso fue el ciclo corto de corticoesteroides a dosis elevadas que el paciente recibió por un diagnóstico presuntivo de polimiositis. Llama la atención que la cantidad escasa de días que recibió prednisona haya sido un factor de riesgo para el desarrollo de hiperinfestación, probablemente por dosis bastante altas. Sin embargo, ya ha habido reportes de que incluso ciclos muy cortos de corticoides han precipitado este cuadro. ⁸

El síndrome de hiperinfección en el paciente descrito se manifestó clínicamente por el compromiso gastrointestinal, incluyendo una enteropatía perdedora de proteínas y diarrea con dolor abdominal, que explican la malnutrición e hipoalbuminemia asociada.⁹

En el caso que presentamos el paciente nunca cursó con eosinofilia, por el contrario, manifestó eosinopenia, En otros casos, la co-infección con HTLV-1/2 o VIH es común, pero nuestro paciente no tenía estas coinfecciones. La inmunosupresión se debió a corticoesteroides usados erróneamente sin base clínica ni histopatológica. Si el paciente está inmunodeprimido, estos ciclos de autoinfección se intensifican y el número de parásitos aumenta considerablemente, lo que puede conducir a una hiperinfección. Además, esta hiperinfección en sí misma puede alterar la respuesta inmunológica del huésped, inhibiendo la producción de eosinófilos debido a que el ciclo de vida acelerado del parásito y su diseminación aumentada interfieren con la capacidad del sistema inmune para montar la respuesta eosinofílica característica de las infecciones parasitarias. Así pues, en el estudio de Chen YA et al. refiere que la eosinofilia es un indicador de infección en poblaciones de riesgo, pero no es suficientemente sensible para ser usada como un marcador de monitoreo único en la infección crónica no complicada debido a su presencia intermitente. ¹⁰se reporta que incluso la eosinofilia podría estar ausente en el síndrome de hiperinfección por Strongyloides.¹¹

Con respecto a otros casos y su tratamiento en el estudio de Hennessey D. et al. reportó el caso de una paciente mujer de 31 años con antecedente de trasplante renal, quien presentó dolor en epigastrio asociado a emesis y fue diagnosticada de obstrucción intestinal parcial. Luego de junta médica multidisciplinaria, se le administración de ivermectina subcutánea de uso veterinario, en dosis de 1,2 ml (12 000 μg o 12 mg) cada 48 horas, por un total de tres dosis, con dicho tratamiento, la paciente tuvo una adecuada evolución.⁽¹²⁾Otro caso parecido por Soto-Febres F. et al, que sucedió en Perú, donde un paciente de la selva central (Pichanaqui, Junín) desarrolló distensión abdominal y pérdida de peso, agregándose posteriormente síntomas de obstrucción intestinal alta. Tras una gama de estudios realizados se encontró un cuerpo extraño en el estómago y duodeno, con presencia de larvas y formas adultas de S. stercolaris, la cual estaba asociado a un estado de inmunosupresión por HTLV-1/2 y se trató con ivermectina en presentación vía oral. ³

Cabe recalcar que el tratamiento de la hiperinfección por Strongyloides sp. Se basa en la administración de antihelmínticos, principalmente ivermectina, otras opciones son el tiabendazol o albendazol.¹³en perú, colombia y en el mundo, sin embargo, no hay ivermectina en presentación parenteral para uso en humanos, lo que constituye un problema en aquellos pacientes con compromiso de la absorción entérica debido por ejemplo en una obstrucción intestinal, por lo que se optaría por un tratamiento vía s.c en los casos de obstrucción intestinal con intolerancia oral que fue lo que sucedió con nuestro paciente, por lo que sería uno de los pocos casos reportados tratado y reportado con ivermectina vía S.C. en Perú con buena respuesta microbiológica y clínica; al igual que un reporte previo en el que se vio una transmisión de strongyloides stercoralis a partir de un donante a dos receptores de trasplante renal, causando síntomas gastrointestinales, respiratorios y dermatológicos. El diagnóstico se confirmó por larvas en muestras respiratorias y duodenales. El tratamiento con albendazol e ivermectina oral no fue exitoso para uno; mientras que el otro sobrevivió con ivermectina subcutánea, pero con falla intestinal¹⁴. Además, como se ha mencionado el paciente tuvo en su control por consultorio externo una evolución favorable de la enfermedad.

Es importante la detección de infección por strongyloides sp. En pacientes que están a punto de comenzar una terapia inmunosupresora y que previamente han visitado o vivido en regiones endémicas (Sudeste de Asia, América del Sur, África). El paciente presento ciertos factores de riesgo como procedencia epidemiologia, hipoalbuminemia y uso de corticoesteroides que conllevaron a la hiperinfección por Strongyloides sp.

Una de las limitaciones que presentó el caso es que el paciente llegó con un diagnóstico de probable polimiositis que no se verificó al ingreso, porque no tuvimos acceso al informe médico de ese diagnóstico y cuál fue el tratamiento específico recibido. Sin embargo, en el HNERM se le realizó exámenes complementarios como son: la electromiografía y el dosaje de la enzima muscular creatinquinasa (CPK) que son datos suficientes para poder descartar dicho diagnóstico. Otra limitación fue que inicialmente el paciente cursó con proteinuria en la muestra de orina en 24 horas, por lo que se planteó realizarse una biopsia renal, para poder asumir que la proteinuria fue por la hiperinfección de Strongyloides sp. No se llegó a realizarla, sin embargo, se realizó un control de análisis de orina posterior al tratamiento recibido, donde se buscó proteínas en la muestra de orina en 24 horas cuyo resultado estaba dentro del rango normal.

Este caso es importante porque muestra una experiencia de administración subcutánea de ivermectina que es una terapia no convencional en el Perú que fue exitosa y sin efectos adversos sistémicos inmediatos en nuestro paciente, pues no se han reportado muchas experiencias con uso de ivermectina vía subcutánea en Perú a comparación de otros casos clínicos reportados en otras partes del mundo, Con ello, recomendamos para posibles réplicas de uso como alternativa terapéutica en pacientes similares con hiperinfección con Strongyloides sp. que no toleren la vía oral y que sufran de obstrucción intestinal. Además, recomendamos también la realización de posteriores estudios sobre la farmacocinética o farmacodinamia de la ivermectina de uso vía subcutánea en humanos que ayuden a determinar el comportamiento de la ivermectina, a establecer la frecuencia de su administración, la dosis máxima tolerada y la dosis segura en humanos, entre otros datos relevantes.

El beneficio a parte de la terapia no convencional es que el hospital por ser de referencia nacional cuenta con una unidad de soporte nutricional artificial (USNA), que brindó al paciente parte del manejo multidisciplinario con la nutrición parenteral total (NPT) y enteral durante toda su estancia y no necesito de cirugía.

En conclusión, la estrongiloidiasis es una enfermedad desatendida en Latinoamérica; que puede presentarse con manifestaciones gastrointestinales inespecíficas, siendo la obstrucción duodenal una complicación infrecuente que puede ser un índice de mortalidad, si esta enfermedad no se logra diagnosticar y tratar a tiempo; por ello reportar la importancia de las estrategias desde el abordaje diagnóstico, como las pruebas que se puedan utilizar para su confirmación: examen parasitológico, biopsia de mucosa duodenal más las manifestaciones clínicas de obstrucción intestinal alta confirmarían el diagnóstico y el tratamiento temprano con ivermectina ayudaría a evitar sus complicaciones.

Cabe asimismo resaltar la importancia del antecedente epidemiológico y los factores de riesgos asociados a esta entidad nos orientarán hacia un mejor manejo de esta enfermedad y así reducir la tasa de mortalidad asociada¹⁵.