INTRODUCCIÓN

El cáncer hepático es la séptima neoplasia más frecuente a nivel mundial, en 2020 la Organización Mundial de la Salud reportó una incidencia del 4.7% y la segunda causa de mortalidad^1,2. En América Latina y el Caribe la incidencia es de 2.7%. México la reporta en 3.9% en toda la población, con predominio del sexo masculino de 4.1%³.

Los principales factores de riesgo son: infección por el virus de hepatitis B, virus de hepatitis C, alcoholismo e hígado graso no alcohólico, diabetes 2, obesidad y edad mayor de 60 años^6,7. También factores tan diversos como hipertensión arterial sistémica, pancreatitis, apnea del sueño, osteoartritis, trasplante hepático y hepatitis autoinmune se asocian a la aparición de cáncer hepático^8,9.

Al inicio la enfermedad es asintomática. En el caso del carcinoma hepatocelular, los síntomas precoces se asocian a cirrosis hepática en más del 60%¹⁰. La sintomatología en etapas avanzadas comprende dolor abdominal, pérdida de peso, sensación de saciedad temprana, masa palpable en epigastrio y, en ocasiones, síndromes paraneoplásicos que cursan con hipoglucemia, eritrocitosis, hipercalcemia, diarrea y afecciones cutáneas¹⁰. En cambio, en colangiocarcinoma que obstruye el dren biliar, la sintomatología puede ser: dolor abdominal (50%), pérdida de peso (40%), fiebre (20%), ictericia, prurito, coluria y heces con coloración entre rojiza y café. La presencia de ictericia significa que la enfermedad ha avanzado. Esta es la variante más agresiva del cáncer hepático^11,12.

En pacientes con factores de riesgo para cáncer hepático se indican periódicamente estudios de imagenología para detectar oportunamente lesiones cancerígenas. Las asociaciones Americana, Europea y del Pacifico asiático indican: ultrasonido, marcadores tumorales séricos y tomografía en portadores de cirrosis, hepatitis B, en espera de trasplante hepático, hombres mayores de 40 años y mujeres mayores de 50¹³.

La sospecha de malignidad en una lesión hepática indica la realización de resonancia magnética, que muestra imágenes claras del tumor y permite clasificarlo en intrahepático o extrahepático, y éste en hiliar o perihiliar²⁰.

El ultrasonido (USG) tiene una sensibilidad y especificidad variables, por lo que ante la duda o un hallazgo anormal se realice tomografía axial computada (TAC). La colangiopancreatografía por resonancia magnética se realiza para definir la localización del tumor, extensión y otros detalles que sirvan para el tratamiento^21,22,23.

Una vez realizado el diagnóstico de cáncer hepático se estadifica para plantear el tratamiento médico y quirúrgico. La clasificación propuesta por la American Joint Committee on Cancer (AJCC) estadifica el cáncer hepático, es la más popular y sus definiciones establecidas en la octava edición del año 2017 se encuentan vigentes. La AJCC es una clasificación TNM donde T es el tamaño del tumor, N la presencia de nódulos y M la existencia de metástasis^24,25

El uso de TAC ha sido validado por ocho asociaciones como el primer estudio diagnóstico de elección en sospecha de cáncer hepático, debido a que ayuda a definir las pautas para el seguimiento y el tratamiento médico y quirúrgico^{(26, 27)}sin embargo hay pocas pautas que condicionen una sensibilidad y especificidad entre los hallazgos por TAC y el estudio anatomopatológico. Fuera de esa característica no existen estudios que exploren la correlación entre los hallazgos tomográficos con el resultado histopatológico en pacientes con lesiones hepáticas sospechosas de malignidad²⁸.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se realizó un estudio analítico, de correlación, de 2021 a 2022. Se efectuó en pacientes con lesiones hepáticas sospechosas de malignidad por TAC a los que se les realizó biopsia percutánea guiada por ultrasonido, atendidos en un hospital terciario de Puebla, México.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con lesiones hepáticas sospechosas de malignidad, y que además se les realizó biopsia de dichas lesiones. Se excluyeron pacientes que ya habían recibido tratamiento oncológico, y se eliminaron los que solicitaron salir del estudio y que fallecieron durante la realización del mismo.

Se realizó una hoja de recolección de datos para recopilar la información de los pacientes en la que se incluyeron las variables: sexo, edad, factores de riesgo, diagnóstico por TAC y por histopatología, fase de realce en TAC, ubicación del tumor por TAC y segmento que afectaba la lesión, tamaño del tumor y los días que transcurrieron entre la realización del estudio de imagen y la toma de la biopsia.

Una vez que se reunieron a los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, se obtuvo una población a conveniencia del investigador de 24 pacientes.

Para el análisis estadístico se calcularon frecuencias y porcentajes, se utilizaron medidas de tendencia central en las que se incluyó la media, la mediana y la moda, así como medidas de dispersión conformadas por mínimo, máximo y desviación estándar.

Se utilizó pruebas de Shapiro Wilk (de normalidad), obteniendo una distribución normal (p=>0.5). Se utilizó ꭕ2 para un análisis de asociación de variables categóricas, obteniendo p=>0.05. Se realizó una base de datos en el procesador estadístico IBM SPSS Statistics pack versión 25, se introdujeron todas las variables y los resultados de estas, se introdujeron en lenguaje numérico.

El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud. En todo momento se conservó el anonimato de los pacientes participantes y los datos fueron utilizados únicamente con fines científicos.

RESULTADOS:

De una población total de 24 pacientes, se obtuvo que 10 (41.70%) fueron hombres y 14 (58.3%) mujeres, la media de edad fue de 57.54 años.

La media de días que pasaron entre la realización de ambos estudios fue de 23.50 días con una desviación estándar de 12.56 días, el tiempo que transcurrió fue de 2 días y el máximo de 50 días.

El tamaño de la lesión promedio fue de 2.39cm por medio de tomografía y lesión obtenida por biopsia.

La presencia de comorbilidades en la población muestra fue cirrosis hepática, con una prevalencia de 16.70%, sin embargo, la mayoría de los pacientes poseía uno o más comorbilidades obteniendo 54.20% de prevalencia.

El diagnóstico tomográfico más frecuente fue metástasis en primer lugar n=9 (37.50%), seguido de hepatocarcinoma 6 (25%) y en tercer lugar tumoración hepática 4 (16.70%), el resto de los diagnósticos se expresan en la gráfica 2.

En cuanto a los segmentos hepáticos, la mayoría de los pacientes tenía tres o más segmentos de hígado afectados por el tumor 12 (50%), solamente un paciente no tenía ningún segmento afectado debido a que no se pudo demostrar la presencia del tumor por TAC y la fase que tuvo mayor realce por la tumoración fue la fase arterial 17 (70.80%) (Ver gráfica 3 y 4).

De las lesiones hepáticas de los 24 pacientes 15 (62.50%) resultaron positivas a malignidad mientras que 9 (37.50%) tuvieron un resultado negativo a malignidad, el principal diagnóstico histopatológico fue metástasis de adenocarcinoma 8 (33.30%), el resto de los diagnósticos se observan a continuación.

Los resultados de la correlación entre el diagnóstico tomográfico y el diagnóstico histopatológico definitivo no tuvieron significancia estadística p=0.10 y la correlación fue de 0.61 lo que determina una correlación débil.

DISCUSIÓN:

A pesar de que el estudio por TAC es ideal para el diagnóstico de cáncer hepático es necesario distinguir las características de un tumor primario y un sitio de metástasis independientemente de la clínica que presente el paciente, para esto se han realizado diversos estudios para poder distinguirlo y se concluye que un tumor primario se establece más frecuentemente en el segmento 8 del hígado mientras que las metástasis se expresan en el segmento 5^29,30.

En lesiones mayores de 2 cm, la TAC se considera el estándar de oro para la detección de neoplasias hepáticas malignas con precisión diagnóstica de casi el 100%, sin embargo, cuando la lesión es menor su sensibilidad disminuye hasta el 60% aproximadamente³¹.

Se analizó a un total de 24 pacientes con lesiones hepáticas sospechosas de malignidad por un periodo de seis meses, obteniendo una edad media de 57.54 años, correspondiendo la mayoría al género femenino lo que coincide con las guías internacionales de cáncer hepático y de la vía biliar cuya predisposición por el género aumenta en mujeres después de los 50 años, pero difiere de lo que se ha reportado en otros estudios descriptivos de lesiones hepáticas donde casi el 60% de la población son hombres^22,32,33.

Por otro lado, la mayoría de la población incluida contaba con una variedad de comorbilidades, sin embargo, al analizarlos de manera aislada la presencia de cirrosis hepática fue la característica que más predominó y se estima que hasta el 80% de los pacientes alrededor del mundo que padece o padeció carcinoma hepatocelular cuentan con este antecedente³⁴.

Otra comorbilidad reportada como causa fundamental en la aparición del cáncer hepático es la infección previa por Virus de Hepatitis B y C el cual durante mucho tiempo se consideró como factor principal desencadenante de esta neoplasia, sin embargo, en esta población los porcentajes alcanzaron el 4.20% del total de la muestra incluida^35,36.

En cuanto a los estudios de imagen, el método de imagen principal que se utiliza es el ultrasonido por su costo bajo, sin embargo, la sensibilidad y la especificidad que ofrece es inferior a otras técnicas de imagenología como la TAC sin embargo, por su clara dificultad en lesiones <1cm se sugiere que se realice además una biopsia de la lesión para confirmar los hallazgos tal como se hizo en este estudio.³⁷.

De igual manera en cuanto a las características que se obtienen por imagen se puede diagnosticar hepatocarcinoma, por ejemplo, si en la TAC el principal hallazgo es un realce en la fase arterial hepática sumado a un lavado en la fase portal se puede confirmar la presencia de una lesión neoplásica, no obstante, en este estudio solamente el 12.5% de la población tuvo esta característica más del 60% no tuvo realce por lo que si fue necesario realizar en todos los pacientes la confirmación por medio de biopsia hepática³⁷.

En cuanto a los segmentos hepáticos, la mayoría de los pacientes tuvieron más de un segmento afectado por la lesión esto debido al tamaño promedio de las lesiones de 2.39 centímetros mientras que el tamaño máximo de tumor encontrado en pacientes que conformaron la muestra de este estudio fue de 3 centímetros.

Por otro lado, en lo que respecta al estudio de histopatología los principales tipos de lesiones neoplásicas que se diagnostican son el colangiocarcinoma y el carcinoma hepatocelular siendo este último el más común de los dos.³⁸.

Al correlacionar los hallazgos que se obtuvieron por tomografía axial computarizada y por histopatología en las lesiones hepáticas sospechosas de malignidad se encontró que el diagnóstico principal dado por estas dos herramientas fue de hepatocarcinoma (25%), por otro lado, en cuanto al colangiocarcinoma visualizado por TAC únicamente se demostró en el 4.2% de la población, lo que difiere bastante con la biopsia la cual se demostró en un 8.3%.

Al colocar los resultados en la tabla de contingencia para evaluación de pruebas diagnósticas, se tomó en consideración la tomografía axial computarizada en la parte superior de la tabla y el estudio anatomopatológico obtenido por biopsia guiada por USG, en el cual en cada columna se representó a los casos positivos a malignidad obtenidos en ambos estudios y en cada fila la sospecha de malignidad.

Sumado a lo anterior, las posibilidades diagnósticas de ambas técnicas auxiliares en el diagnóstico de patologías neoplásicas no fueron los mismos y no hubo una diferencia significativa entre la sospecha diagnóstica que es dada por el estudio de imagenología en este caso la TAC y el estudio de confirmación que es la toma de biopsia para posterior estudio de anatomía patológica.

Dentro de las limitantes del estudio de se encuentra que el tamaño de la muestra es menor a comparación con estudios previos, sin embargo, esta limitante no impidió que se cumpliera con los objetivos del estudio.

CONCLUSIÓN:

No se encontró correlación significativa entre el estudio histopatológico y los hallazgos tomográficos en lesiones hepáticas sugerentes de malignidad.